關于大月份妊娠安全終止的倫理思考

黃 丹，張素英

(杭州市西溪醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310023，71779223@qq.com)

人口老齡化已經(jīng)成為我國一個極為嚴峻的社會問題，嚴重影響著我國社會、經(jīng)濟等各方面的發(fā)展。據(jù)有關報道，2017年底，16至59周歲的勞動年齡人口為90199萬人，占總人口的64.9%；60周歲及以上人口24090萬人，占總人口的17.3%，其中65周歲及以上人口15831萬人，占總人口的11.4%[1]。我國已經(jīng)進入老齡化社會。為了應對老齡化社會給我國社會帶來的問題，我國政府于2016年全面實施“二孩”政策，雖然受我國傳統(tǒng)思想觀念的影響，一些家庭在各方面條件具備的情況下生育了或者計劃生育“二寶”。

然而，在婦產(chǎn)科臨床實踐中雖然每天都在感受著“生”的喜悅，但有時也面臨著要不要“生”的艱難抉擇，往往喜憂參半。

1 臨床中常見的大月份終止妊娠的情況

雖然醫(yī)學倫理學界、生命倫理學界一直以來都在討論胚胎的法律地位和倫理地位[2]，但一直處在爭論中?，F(xiàn)代社會，隨著技術的發(fā)展、人們觀念的改變，生育行為的神秘面紗逐漸被揭開。人們對生育行為能夠平?？创?、理性看待，但是在客觀上也使得人們在一定程度上或者有一定比例的人群對生命缺乏敬畏意識[3]。加之現(xiàn)代社會工作壓力大、生活節(jié)奏快，一些人會因為暫時的其他目的而終止妊娠。在臨床中，筆者經(jīng)常遇到要求醫(yī)生幫其終止妊娠的婦女，其原因大體包括了非醫(yī)學需要和醫(yī)學需要，簡而言之，醫(yī)學需要的終止妊娠是因為經(jīng)過嚴格的篩查與評估，認為胎兒如果生下來成活的概率很低而終止妊娠的情況；非醫(yī)學需要則是妊娠婦女因為自身的或者家庭的等其他不具備醫(yī)學指征的原因而要求醫(yī)生幫其終止妊娠的情況。

一般而言，對于醫(yī)學需要的終止妊娠行為，醫(yī)務人員能夠以為了該家庭日后更長久的幸福考慮來思考、釋懷。但是，因為非醫(yī)學的原因而放棄一個生命，令醫(yī)務人員感到困惑與矛盾，特別是大月份妊娠安全終止的情況。

2 對于大月份妊娠安全終止的困惑

雖然國家有關文件規(guī)定堅決杜絕大月份引產(chǎn)，但是在實際工作中，由于各種各樣的原因，大月份安全終止妊娠的現(xiàn)象仍然存在。在實踐中，大月份妊娠安全終止一般要求是，懷孕10周至孕26周者，自愿要求終止妊娠，要求患者自行寫終止妊娠的承諾書。如若系胎兒畸形需要終止妊娠者，出具醫(yī)學鑒定結果，不需要寫自行終止妊娠承諾書，這是在實際操作中較常規(guī)的要求。由于產(chǎn)前診斷技術的發(fā)展，一些疾病在產(chǎn)檢階段就可以被檢測出來，如唐氏兒、心臟畸形、軀體畸形等出生缺陷[4]，這也就使更多地孕婦和家屬在出生前就需要做出是否繼續(xù)妊娠的決定。對于醫(yī)學知識一竅不通的普通人來說，做這樣的決定實非易事。

2.1 胎兒權利的問題

孕婦進入醫(yī)院進行產(chǎn)檢，醫(yī)生面對的是孕婦本人，如果檢查正常，胎兒的“權利”可能會被忽略；而一旦檢查發(fā)現(xiàn)異常，那么胎兒的“權利”問題就會立刻顯現(xiàn)。首先胎兒是不是獨立的個體，其權益需不需要維護，其生命繼續(xù)延續(xù)還是被終止就是值得繼續(xù)研究的問題。長期以來，“14天規(guī)則”被醫(yī)學界恪守，即14天是神經(jīng)系統(tǒng)逐步成形的第一天，也是胚胎分裂的最后一天，14天后，胚胎的神經(jīng)系統(tǒng)逐步發(fā)育。有觀點認為，雖然胚胎沒有語言和表達能力，但其出生后能夠發(fā)育為嬰兒，其應當具有權利。亦有觀點認為，胎兒是附屬于母體存在的，就是母體的一個組織，所以其不存在權利[4]。而在哲學和倫理學上長期的討論與爭論并不能影響醫(yī)學的處理，臨床實踐更多地依賴于生物學依據(jù)，確因明確的醫(yī)學原因為了孕婦的安全和家庭的長遠幸福會安全終止妊娠。

2.2 滿足家庭生育計劃與婦女生育權的沖突

公民的生育權是一項基本的人權，公民的生育權是與生俱來的。作為人的基本權利，生育權是任何時候都不能剝奪的。1968年聯(lián)合國國際人權會議通過的《德黑蘭宣言》提出：父母享有自由負責決定子女人數(shù)及其出生時距之基本人權。也就是說：婦女的生育權是天然的，是與生俱來的，是先于法律的一項包含了天道倫常的權利，婦女有權決定生育時間、生育方式、生育質(zhì)量。

在孕24周左右的產(chǎn)前診斷中如果發(fā)現(xiàn)異常，可能分娩出嚴重缺陷兒童，建議婦女終止妊娠，這是否與婦女的生育權沖突呢？雖然我們可以解釋為為了家庭的長久幸福，采用技術手段實現(xiàn)“優(yōu)生”。但是社會有責任、有義務去幫助這些“缺陷”的兒童，產(chǎn)前診斷也不能絕對保證準確，也不能保證可能被終止妊娠的胎兒日后不會對社會有用？這樣的決定由誰來做出，這樣的風險由誰來承擔？這是需要思考并予以解決的，涉及的不僅僅是技術的問題，還包括了更多其他問題。

另外，產(chǎn)前診斷沒有發(fā)現(xiàn)異常，有些孕婦可能會因為家庭生育計劃如意外懷孕想早期流產(chǎn)但遲疑不決或者工作需要等非醫(yī)學原因提出終止妊娠。雖然在實踐中，與醫(yī)院簽訂合同就可以實施，但在倫理學層面，這不僅僅是對孕婦生育權的侵犯(雖然一些終止妊娠決定由孕婦本人作出)，更是對一個未來生命的不尊重。通過技術處理掉的可能是一個生物學意義的胎兒，但對于一個家庭、對于人群來說，就是對生命的抹殺。當然，也有一些終止妊娠的決定并非孕婦本人意愿，很可能是家庭等的原因，比如采取不合法手段提前檢測胎兒性別，為了工作終止妊娠等，這樣的原因也存在上述倫理問題，值得研究。

2.3 與國家政策的沖突

為了控制人口出生性別比例，我國明確禁止非醫(yī)學需要的產(chǎn)前性別檢測，但是受傳統(tǒng)觀念或其他因素的影響，在懷孕一定階段后，會有人采取一些辦法去查看胎兒性別，進而根據(jù)自身的情況決定是否繼續(xù)妊娠。為了改善國家的人口結構，我國政府全面落實“二孩”政策，而一些家庭為了圓再生一個“兒子”夢或者再生一個“女兒”夢，也會鋌而走險，不顧孕婦自身的安全和國家的規(guī)定，檢測胎兒性別并決定是否終止妊娠，這樣不僅會人為地影響人口出生比例，也會影響人口出生率。這種做法與國家的政策要求是相沖突的，對婦女的人格和生育權也是不尊重的。

3 由大月份妊娠安全終止引發(fā)的思考

以上所述各種困惑，未能詳盡深入分析，在實踐中仍有較之更為復雜的情況與現(xiàn)象。而上述種種困惑的解決仍需醫(yī)學專家、倫理學家、社會、政府等各方面力量共同努力。

3.1 嚴格把握醫(yī)學指征，慎重實施終止妊娠手術

隨著醫(yī)學水平的進一步提升，很多疑難雜癥被攻克，打破不宜妊娠禁區(qū)，為很多不宜妊娠的女性提供了福音，圓了她們的“媽媽夢”。但是若在妊娠過程中出現(xiàn)不宜繼續(xù)妊娠的病情，而胎兒又處低存活率妊娠中期，患者在治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)，反而不斷惡化。我國指南指出妊娠<26 周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠，也是較為常規(guī)的做法，循證醫(yī)學也能夠提供依據(jù)[5]。但是循證醫(yī)學的參考是否就等于臨床決策呢? 需要慎重。

雖然在臨床中開展大月份安全終止妊娠手術較為普遍、成熟，但是其存在著一定風險，給孕婦和其家庭可能會帶來一生都無法彌補的傷害。一般而言，終止妊娠的最佳時間是40～50天，而孕10周到孕26周已經(jīng)過了最佳時間，這個時候再行妊娠終止術，可能會導致產(chǎn)后出血、產(chǎn)道損害、宮腔感染、羊水栓塞等風險，并可能產(chǎn)生不全流產(chǎn)、月經(jīng)失調(diào)、影響再次妊娠等并發(fā)癥，對婦女來說是比較危險的，確非醫(yī)學絕對需要，盡量不要施行。

這就需要醫(yī)務人員本著人文關懷之心、全面詳盡地評估各種情況，盡可能地根據(jù)各種產(chǎn)前診斷信息向孕婦和其家屬提供最準確的信息供其參考并最終作出決定。

3.2 培養(yǎng)敬畏生命的意識

雖然學界在嚴格的指標和理性的理論爭辯中不斷探討“胎兒”究竟是不是人，但是，筆者認為，一個生命從受精卵著床開始就具有了人的意義，這個生命就是神圣不可侵犯的[6]，這是生命的偉大之處，也是生命的神圣和神奇之處。在高壓力、快節(jié)奏、多追求的當下，我們不能為了自身表淺的、短期的、功利的一些目的而去隨意抹殺一個正在發(fā)育的生命。傳統(tǒng)的醫(yī)學學習和醫(yī)學教育更多的側重在生物醫(yī)學的學習方面，我們更多的是從微觀層面、理化層面去了解生命，這導致了我們距離生命越來越遠，對生命越來越陌生。當在細胞、分子世界中走得越來越遠的時候，我們應該回頭來，從哲學的高度、以人文之心去理解生命、了解生命[7-8]。

醫(yī)務人員的工作應當是充滿愛的，婦產(chǎn)科更應如此。因此，對于有非醫(yī)學需要的終止妊娠需求的孕婦，醫(yī)務人員要主動去開導、教育，改變他們的觀念，培養(yǎng)他們對生命的敬畏意識，而不是陷入簽訂合同-做手術的簡單模式中。

3.3 努力實現(xiàn)尊重患者與履行職業(yè)使命的統(tǒng)一

雖然醫(yī)生的使命是救死扶傷，但是現(xiàn)實的情況有時會讓醫(yī)生很無奈。在大月份妊娠安全終止這個具體實踐中，我們面對的是患者，根據(jù)醫(yī)學倫理原則、醫(yī)院的管理規(guī)范、醫(yī)務人員的職業(yè)要求，我們始終要把尊重患者放在第一位。雖然患者的要求可能與醫(yī)務人員的使命相悖，但是我們要盡可能將尊重患者與履行使命統(tǒng)一起來。

醫(yī)學倫理學的原則之一是不傷害原則，但是行終止妊娠術就是一種傷害，不僅傷害孕婦，更傷害胎兒。但這是不得已而為之的“傷害”。如果孕婦在全面了解病情的基礎上做出了終止妊娠的決定，我們應當尊重患者并盡量將這種“傷害”的程度降到最低，選擇傷害最小的、適合孕婦的方式。正所謂兩害相權取其輕[5]！

產(chǎn)科是“生”的地方，醫(yī)務人員更應當采取各種措施，通過健康宣教、孕前指導等方式去發(fā)揮特長、履行使命。醫(yī)務人員要通過自身的專業(yè)干預減少大月份終止妊娠的發(fā)生，讓更多的家庭擁有健康的寶寶，讓更多的胎兒能夠健康順利降生。