醫(yī)患會(huì)話的身份建構(gòu)研究*

譚曉風(fēng)

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208，txf412@163.com)

醫(yī)患會(huì)話是雙方信息交換、溝通互動(dòng)的重要場(chǎng)合，一直為會(huì)話分析、批評(píng)話語(yǔ)分析、社會(huì)語(yǔ)言學(xué)、語(yǔ)用學(xué)等語(yǔ)言學(xué)各領(lǐng)域所言說(shuō)。然而研究語(yǔ)言使用離不開(kāi)對(duì)語(yǔ)言使用者即交際主體的認(rèn)識(shí)[1]，醫(yī)患在會(huì)話過(guò)程中實(shí)現(xiàn)交際目的，同時(shí)也在確立、維持、改變或解構(gòu)身份，從而引導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系的走向。本文試在建構(gòu)主義身份理論框架下，探討醫(yī)患會(huì)話中醫(yī)生和患者多重身份的建構(gòu)過(guò)程。

1 身份建構(gòu)理論

身份可指在交際發(fā)生前人擁有的穩(wěn)定屬性，如性別、種族、民族、出身、職業(yè)等。身份也可通過(guò)言語(yǔ)交際得以定義，它是主體間協(xié)商共建的結(jié)果，而非事先指定。身份研究理論存在兩大視角，一是本質(zhì)主義，即將身份看作是靜態(tài)、穩(wěn)固的屬性，身份建構(gòu)在個(gè)人參與社會(huì)互動(dòng)前業(yè)已完成；二是建構(gòu)主義，身份由個(gè)人在社會(huì)交際過(guò)程中通過(guò)言語(yǔ)或非言語(yǔ)的方式確立，具有可變性、協(xié)商性和多元性。說(shuō)話人是各類(lèi)社會(huì)關(guān)系的集合，擁有復(fù)雜的身份體系，他根據(jù)具體語(yǔ)境，選擇該體系中的某重身份作為動(dòng)態(tài)在線身份來(lái)實(shí)現(xiàn)交際目的[2]。

Brewer等[3]提出從群體、人際和個(gè)體三個(gè)層面劃分身份類(lèi)型：群體身份源于顯著社會(huì)團(tuán)體的成員身份，展示了隸屬特定社群的成員標(biāo)簽；關(guān)系身份形成于與其他社會(huì)成員的交際過(guò)程中，關(guān)注了個(gè)人與他者的互動(dòng)；個(gè)體身份是帶有個(gè)人標(biāo)記的自我身份，解釋了其作為個(gè)體行為處事的動(dòng)因。

通過(guò)對(duì)醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)料的分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生建構(gòu)了包括群體身份、關(guān)系身份和個(gè)體身份的多重身份體系，患者的身份體系則由關(guān)系身份和個(gè)體身份構(gòu)成。

2 研究語(yǔ)料與研究問(wèn)題

本研究在某市三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)50次不同的醫(yī)患對(duì)話進(jìn)行了錄音，涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等16位不同年資、職稱(chēng)的男女醫(yī)生與患者(及其家屬)從就診到形成診斷、書(shū)寫(xiě)病歷的過(guò)程，錄音是在征得醫(yī)生和患者同意后進(jìn)行的，按照轉(zhuǎn)寫(xiě)規(guī)則整理成語(yǔ)料。本文具體研究?jī)纱髥?wèn)題：①醫(yī)生的話語(yǔ)策略與身份建構(gòu)的關(guān)系；②患者的語(yǔ)言形式與身份建構(gòu)的關(guān)系，以及醫(yī)患會(huì)話的身份建構(gòu)研究對(duì)塑造和諧醫(yī)患關(guān)系的啟示。

3 醫(yī)患會(huì)話中醫(yī)生身份的建構(gòu)

下文將基于建構(gòu)主義的身份理論，從群體、關(guān)系和個(gè)體身份探討醫(yī)生的身份體系。

3.1 群體身份

醫(yī)生的群體身份體現(xiàn)為機(jī)構(gòu)身份和專(zhuān)業(yè)身份，前者指的是說(shuō)話人對(duì)自身作為某一組織成員的社會(huì)定位[4]，后者指的是說(shuō)話人展現(xiàn)出的業(yè)內(nèi)專(zhuān)家身份[5]。醫(yī)生分別通過(guò)指稱(chēng)語(yǔ)和專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)來(lái)確立機(jī)構(gòu)身份和專(zhuān)業(yè)身份。

例1：醫(yī)生：您到這兒來(lái)看病，也是看重我們醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)。那我們的建議就要做下去。

例2：醫(yī)生：這是個(gè)小手術(shù)，我們一天要做好幾臺(tái)。別擔(dān)心。

例3：醫(yī)生：您這是梅核氣。吃點(diǎn)加味逍遙丸，要放下思想包袱，保持心情舒暢。

醫(yī)院這一特定機(jī)構(gòu)的成員標(biāo)簽賦予醫(yī)生機(jī)構(gòu)身份，為其注入交際資本與權(quán)勢(shì)。在醫(yī)患會(huì)話中，醫(yī)生為了突顯該身份，采用第一人稱(chēng)代詞“我們”、反復(fù)提及“醫(yī)院”等指稱(chēng)方式，意在強(qiáng)調(diào)與醫(yī)院的同盟關(guān)系及其執(zhí)行醫(yī)院意志的合法性。機(jī)構(gòu)身份的確立在鞏固醫(yī)生權(quán)勢(shì)的同時(shí)，也定義了患者順從、合作的地位。

醫(yī)生在解釋病情時(shí)使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，是其專(zhuān)家身份的有力體現(xiàn)。較之患者描述病情信息時(shí)采用通俗用語(yǔ)，專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)顯示了醫(yī)生作為內(nèi)行、權(quán)威的地位不可撼動(dòng)，維持了醫(yī)患間醫(yī)學(xué)知識(shí)的差距，固化了患者服從醫(yī)囑、配合治療的趨附地位。

3.2 關(guān)系身份

身份是交際雙方社會(huì)關(guān)系的一部分，是雙方互動(dòng)協(xié)商的結(jié)果。情態(tài)是確立這類(lèi)身份的重要手段，它表達(dá)了說(shuō)話人對(duì)命題或提議的判斷、態(tài)度和立場(chǎng)，涵蓋了肯定與否定間的意義領(lǐng)域。按照交際內(nèi)容的類(lèi)型，情態(tài)分為情態(tài)化和意態(tài)。前者指說(shuō)話人對(duì)以交換信息為語(yǔ)義功能的命題中可能性和經(jīng)常性的判斷，后者指說(shuō)話人對(duì)以交換商品或服務(wù)為語(yǔ)義功能的提議中義務(wù)和意愿的態(tài)度。情態(tài)具有高、中、低三個(gè)量值[6]。Thompson[7]認(rèn)為情態(tài)量值表明說(shuō)話人對(duì)命題或提議有效性的承諾，選擇不同量值反映了說(shuō)話人對(duì)所述命題或提議不同程度的介入，在建構(gòu)說(shuō)話人身份的過(guò)程中具有不同意義，權(quán)勢(shì)高位者使用高量值情態(tài)詞彰顯、鞏固其地位，弱勢(shì)一方采用低量值詞以示對(duì)主導(dǎo)者的順應(yīng)。

例4：醫(yī)生：今晚不要吃太多，一次就吃一百八左右，比平時(shí)量要減少三分之一到三分之二。奶或白米稀飯適當(dāng)喂點(diǎn)。

例5：醫(yī)生：我看得做個(gè)腰椎核磁。它現(xiàn)在還是不輕，懷疑啊。

例6：醫(yī)生：做手術(shù)！只能手術(shù)，沒(méi)別的辦法。

例7：醫(yī)生：早做少痛苦，少花錢(qián)。不做不行。

醫(yī)生多采用情態(tài)詞和情態(tài)心理過(guò)程小句建構(gòu)關(guān)系身份。其中，情態(tài)詞以中、高量值居多，例如“必須”“(不)要”“得”“總是”“還是”，它們確立了醫(yī)生的強(qiáng)勢(shì)身份，有效地維持了醫(yī)患間的地位級(jí)差。此外，情態(tài)心理過(guò)程小句如例5，“看”“覺(jué)得”“懷疑”“推斷”“估計(jì)”等表示認(rèn)知的心理過(guò)程看似使醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)判斷降級(jí)，但隨后中、高量值情態(tài)詞的出現(xiàn)，其關(guān)系身份中的權(quán)勢(shì)因子實(shí)則得到強(qiáng)化。

醫(yī)生常使用祈使句，其無(wú)主語(yǔ)、語(yǔ)氣強(qiáng)、言辭肯定、態(tài)度堅(jiān)決等特點(diǎn)，傳遞出醫(yī)囑不容商榷的交際意義，攜帶著強(qiáng)大的話語(yǔ)效力，彰顯了醫(yī)生對(duì)醫(yī)患權(quán)力較量和意識(shí)形態(tài)碰撞的控制力。

3.3 個(gè)體身份

醫(yī)生個(gè)體身份的建構(gòu)意在突出他作為個(gè)體的理念和特性。醫(yī)患會(huì)話的機(jī)構(gòu)話語(yǔ)屬性決定了醫(yī)生必須遵守機(jī)構(gòu)語(yǔ)境的交際常規(guī)，確立典型的群體身份和關(guān)系身份。但在少數(shù)情況下，醫(yī)生會(huì)塑造具有個(gè)人風(fēng)格的非典型身份—個(gè)體身份。

例8：醫(yī)生：怎么了？

患兒父親：就是吐，還有點(diǎn)發(fā)燒。

醫(yī)生：吐是什么時(shí)候開(kāi)始的？

患兒父親：三天前。

醫(yī)生：肚子疼不疼？是一直疼還是一陣陣疼？

患兒父親：一直在疼。剛才去七樓做了檢查。

硅-焓圖解法首先需作出石英溶解度曲線，通過(guò)冷水的硅焓點(diǎn)與熱水的硅焓點(diǎn)做延長(zhǎng)線，求得與石英溶解度曲線的交點(diǎn)，以此計(jì)算得出熱水的混合比例。當(dāng)交點(diǎn)出現(xiàn)異?；驘o(wú)交點(diǎn)時(shí)，需考慮蒸汽損失的情況。

(醫(yī)生查看檢查結(jié)果)

醫(yī)生：孩子血漿偏高，要考慮闌尾炎。(轉(zhuǎn)向孩子)給叔叔指指哪里疼？

孩子：這兒。(指向肚臍眼)

醫(yī)生：叔叔輕輕地啊，這邊疼嗎？不疼？疼??？叔叔放手疼不疼？嗯？哪里最疼？(體查)

孩子：這里最疼。(指向肚臍眼)

醫(yī)生：孩子這么小發(fā)病，作為家長(zhǎng)跟著揪心地疼，可難受了。高度懷疑是闌尾炎，但還是要等明天查個(gè)彩超，如果確診是闌尾炎，你們就轉(zhuǎn)到外科。

個(gè)體身份的建構(gòu)多采用心理過(guò)程小句，表達(dá)人的情感、認(rèn)知和感覺(jué)[6]。醫(yī)生多采用表認(rèn)知和情感的心理過(guò)程小句，如例8，“揪心地疼”“難受”等表達(dá)了醫(yī)生對(duì)患者及家屬所經(jīng)歷的病痛折磨的感同身受，反映了其在診療過(guò)程中思維活動(dòng)和情緒體會(huì)的專(zhuān)注與投入，體現(xiàn)出醫(yī)生降低權(quán)勢(shì)，謀求醫(yī)患平等的意向，能引發(fā)醫(yī)患共情效應(yīng)。

4 醫(yī)患會(huì)話中患者身份的建構(gòu)

醫(yī)生身份并非事先指定，而是形成于與患者的溝通互動(dòng)之中，正是在患者的鏡像中，醫(yī)生具備了位置感與歸屬感，其身份意識(shí)得到激發(fā)?；颊叽_立身份的過(guò)程亦是在強(qiáng)化醫(yī)生的身份地位。下文將從關(guān)系身份和個(gè)體身份探討患者的身份體系。

4.1 關(guān)系身份

醫(yī)患會(huì)話形成了醫(yī)生主導(dǎo)的話語(yǔ)格局，知識(shí)、內(nèi)行、專(zhuān)家、權(quán)威等身份標(biāo)簽均攜帶著可轉(zhuǎn)化為權(quán)力的文化資本來(lái)維持醫(yī)生的權(quán)勢(shì)地位。當(dāng)醫(yī)生占據(jù)“問(wèn)題解決者”的位置時(shí)，患者便自然定位到“問(wèn)題所有者”和“協(xié)助解決者”的關(guān)系身份，并在其后的診療過(guò)程中，通過(guò)稱(chēng)呼語(yǔ)和情態(tài)詞的使用自覺(jué)地強(qiáng)化這一角色地位。

例9：醫(yī)生：感覺(jué)怎么樣？好受點(diǎn)了吧？

患者：好多了。謝謝您啊。

醫(yī)生：那就好。再繼續(xù)觀察一段時(shí)間。

患者：大夫，這個(gè)管什么時(shí)候能摘掉？

醫(yī)生：得看恢復(fù)情況，不著急。

患者頻繁地使用“您”“大夫”“××醫(yī)生”“××老師”等稱(chēng)呼語(yǔ)以示尊敬，傳達(dá)出其關(guān)系身份中順從、合作的含意。在情態(tài)詞的量值選擇上，患者傾向于低量值情態(tài)詞，例如“能(不能)”“可(不可)以”“行(不行)”“好(不好)”等，患者話語(yǔ)中鮮少出現(xiàn)高量值情態(tài)詞來(lái)挑戰(zhàn)、抗衡醫(yī)生的權(quán)勢(shì)?？梢?jiàn)，醫(yī)療情境中患者具有以恭敬、溫和的話語(yǔ)策略烘托醫(yī)生權(quán)威、弱化自身地位的語(yǔ)言意識(shí)。

4.2 個(gè)體身份

患者建構(gòu)個(gè)體身份多集中在病情主訴階段，其間患者陳述個(gè)人生活經(jīng)歷、描繪疾痛世界、宣泄其焦慮、擔(dān)心、抑郁、無(wú)助等情感。

例10：醫(yī)生：怎么不好？

患者：大夫，我這個(gè)腰疼得厲害。話說(shuō)上個(gè)禮拜，早上我洗了一陣子衣服，也許是蹲久了。后來(lái)就感覺(jué)這里腫起來(lái)了，抽筋似的疼。我想活動(dòng)活動(dòng)應(yīng)該會(huì)好，可是怎么活動(dòng)都不見(jiàn)好。

醫(yī)生：嗯。

患者：等到晚上，這都往上抽，腫起了個(gè)大包，胯還扭不過(guò)來(lái)了。您瞧，腰都直不起來(lái)了，是吧？哎呀，疼到不能下地。

醫(yī)生：腿疼嗎？

患者：從胯骨以下到腿都疼，像針扎一樣。

患者以第一人稱(chēng)代詞“我”作主語(yǔ)，主要采用表情感、感覺(jué)的心理過(guò)程小句，試圖樹(shù)立或苦難或堅(jiān)毅的個(gè)人形象，打動(dòng)醫(yī)生得到同情與救助?；颊哌@一富有個(gè)人色彩的身份建構(gòu)過(guò)程，折射出其希望與醫(yī)生建立起親密、信賴(lài)關(guān)系的愿望，暗示了患者塑造的個(gè)體身份中無(wú)法擺脫的趨附性。

5 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)患會(huì)話中醫(yī)生和患者通過(guò)語(yǔ)言形式的選擇建構(gòu)了多重身份，實(shí)現(xiàn)不同的交際目的。較之患者，醫(yī)生作為社會(huì)結(jié)構(gòu)中掌握權(quán)力資本的階層，在醫(yī)患身份建構(gòu)的過(guò)程中處于支配地位，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的走向起主導(dǎo)作用。因此，醫(yī)生應(yīng)肩負(fù)更多責(zé)任，付出更多努力：

其一，樹(shù)立建構(gòu)身份的語(yǔ)言意識(shí)。以更為感性的方式回應(yīng)患者主訴，采用心理過(guò)程小句，豐富醫(yī)生自我情感、思維的表達(dá)，以此為情感綁定紐帶培養(yǎng)醫(yī)患共情；嘗試采用低量值的情態(tài)詞營(yíng)造醫(yī)患協(xié)商共謀語(yǔ)境；利用通用稱(chēng)呼語(yǔ)、擬親屬稱(chēng)呼語(yǔ)等指稱(chēng)資源，創(chuàng)設(shè)平等、輕松、友好的氛圍。此外，有效利用語(yǔ)氣資源，準(zhǔn)確拿捏各類(lèi)句型的語(yǔ)力度，如是非疑問(wèn)句和特殊疑問(wèn)句在開(kāi)放性和封閉性的差異、祈使語(yǔ)氣的委婉度。

其二，發(fā)揮醫(yī)生身份資源優(yōu)勢(shì)。醫(yī)生的多重身份體系以群體身份、關(guān)系身份為典型。為了使患者聽(tīng)從醫(yī)囑、配合治療，醫(yī)生建構(gòu)起群體身份來(lái)彰顯權(quán)威，形成了“內(nèi)行”“專(zhuān)家”“主導(dǎo)者”“評(píng)價(jià)者”等具體類(lèi)型。關(guān)系身份則能拉近醫(yī)患間的心理和情感距離，“傾聽(tīng)者”“安撫者”“幫助者”等具體類(lèi)型弱化了權(quán)勢(shì)地位懸殊所造成的差距，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間的人際和諧。醫(yī)生在明確各重身份所具備的交際優(yōu)、劣勢(shì)的前提下，可通過(guò)不同身份間的流轉(zhuǎn)切換來(lái)?yè)P(yáng)長(zhǎng)避短。當(dāng)面對(duì)患者因缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)而形成對(duì)診斷的懷疑、排斥、抗拒等反應(yīng)，醫(yī)生可先建構(gòu)起“專(zhuān)家”身份對(duì)患者開(kāi)展如專(zhuān)業(yè)解釋、病情分析等適度干預(yù)，再視溝通效果轉(zhuǎn)換成“幫助者”身份加以勸導(dǎo)、開(kāi)解。這樣既增強(qiáng)了醫(yī)囑的執(zhí)行力也考慮了患者的尊嚴(yán)，有助于醫(yī)患平等站位。

其三，重視身份建構(gòu)中與患者的互動(dòng)。身份建構(gòu)的過(guò)程具有協(xié)商性，即身份建構(gòu)的參與者包括自我和他者。醫(yī)生不僅應(yīng)根據(jù)不斷變化的語(yǔ)境轉(zhuǎn)變自身角色定位，還需表達(dá)與患者溝通協(xié)商的意愿。這意味著醫(yī)生要充分關(guān)注患者的身份建構(gòu)過(guò)程，針對(duì)患者的實(shí)時(shí)在線身份，予以積極回應(yīng)。同時(shí)在確立自身身份的過(guò)程中，應(yīng)觀察患者的反應(yīng)，注意因勢(shì)利導(dǎo)，取得患者對(duì)醫(yī)生身份的認(rèn)同感和信任感，推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系走向和諧。

話語(yǔ)是建構(gòu)身份的有效資源，然而語(yǔ)言符號(hào)系統(tǒng)的每個(gè)層級(jí)都具有身份塑造力，除了已討論的詞匯、句法，如音系中的音高、音長(zhǎng)、語(yǔ)調(diào)、韻律等也能建構(gòu)身份。此外，眼神、手勢(shì)、姿勢(shì)、身體距離等副語(yǔ)言也是確立身份的意義潛勢(shì)，它們可作為身份研究的潛在方向日后加以探討。