中醫(yī)藥治療慢性胰腺炎胰腺纖維化實驗研究進展*

★ 邵璐 葉蔚

(1.浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053；2.杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007)

慢性胰腺炎是由酗酒、膽道系統(tǒng)疾病、高脂血癥、遺傳因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性異常、甲狀旁腺功能亢進等諸多原因引起的胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性的慢性進展性炎癥，導致胰腺壞死、胰管狹窄或擴張、腺泡和胰島細胞萎縮消失、纖維化或鈣化等胰腺組織和功能的不可逆性損害，并伴有不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌障礙。CP的主要病理特征為胰腺纖維化。目前認為胰腺纖維化的形成機制是：各種刺激作用→胰腺星狀細胞(PSCs)活化→а-平滑肌(а-SMA)表達增加→細胞外基質(zhì)(ECM)代謝失衡，合成增加和降解減少→ECM過度沉積→產(chǎn)生胰腺纖維化。本文就中醫(yī)藥治療慢性胰腺炎胰腺纖維化的實驗研究作一綜述。

1 慢性胰腺炎的動物模型研究

迄今為止，國內(nèi)外諸多學者已經(jīng)制備了各種CP的動物模型，但是尚未有一種模型能夠完全復制出人類CP的病理生理整個過程。研究出一種更理想的CP動物模型，必將成為慢性胰腺炎未來研究的方向之一。就目前所制備的CP動物模型，從病因上大致分為以下幾種：①酒精攝入：如Lieber-DeCarli酒精流質(zhì)飲食聯(lián)合蛙皮素(Cer)[1]，或聯(lián)合環(huán)孢素A(CsA)和蛙皮素[2]，或聯(lián)合脂多糖內(nèi)毒素(LPS)[3]重復注射形成的酒精性慢性胰腺炎(ACP)動物模型。②膽系疾患：如Sugimoto等[4]報道，對Wistar大鼠不完全結(jié)扎膽總管開口處的十二指腸(ICDL)能引起胰腺導管的纖維化，進而導致胰腺實質(zhì)的纖維化,建立了膽源性慢性胰腺炎(BCP)動物模型。③高脂血癥：如Zhang等[5]飼以SD大鼠高脂飲食(HFDs)(1%膽固醇、10%豬油、0.3%?；悄懰徕c)，促進脂質(zhì)過氧化，激活胰腺星狀細胞,促進膠原合成,從而導致CP發(fā)生。④營養(yǎng)不良：如Ide[6]等低銅飲食(CUDD)飼養(yǎng)大鼠，通過細胞凋亡，導致胰腺退化，建立CP模型。⑤遺傳因素：如Su等[7]用特殊飼料顆粒MB-3(蛋白質(zhì)28.1%，脂肪6%，碳水化合物48.8%)飼養(yǎng)雄性WBN/Kob大鼠，建立自發(fā)性CP動物模型。⑥基因突變：如Marrache等[8]建立轉(zhuǎn)基因彈性蛋白酶sshIL-1β小鼠CP模型。⑦胰管阻塞：如Merkord等[9]尾靜脈注射DBTC誘導大鼠CP模型，其原理可能是DBTC可引起大鼠的膽管上皮細胞損傷,壞死的上皮細胞進一步聚集造成胰膽管阻塞。⑧先天性畸形：如胰腺分裂法采用部分結(jié)扎或切斷，聯(lián)合結(jié)扎背胰管或背-腹胰管間的交通支建立胰腺分裂動物模型,以模擬胰腺分裂患者。⑨缺血：如Tanaka等[10]設(shè)計了胰腺慢性缺血誘導制備CP模型。具體方法為：結(jié)扎和分離狗脾動脈供應(yīng)胰腺左葉的分支，分別于3個月和6個月后解剖取胰腺觀察和研究。

2 中醫(yī)藥防治慢性胰腺炎的研究

中醫(yī)書籍中雖未記載胰之名，但在古代稱之為“脺”，《難經(jīng)》[11]稱“散膏”，明·李時珍《本草綱目》[12]稱“腎脂”，清·王清任《醫(yī)林改錯》[13]稱“脾中瓏管”。胰是人體第二大消化腺，由外分泌部和內(nèi)分泌部組成。胰的內(nèi)分泌部即胰島，主要分泌胰島素和胰高血糖素等，以調(diào)節(jié)血糖濃度；其外分泌部能分泌胰液，內(nèi)含多種消化酶，如蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等，主要消化食物中人體所需的三大物質(zhì)蛋白質(zhì)、脂肪、糖，以利機體吸收利用。祖國醫(yī)學認為，脾主運化，消化水谷，吸收水谷之精微和水液，并將其轉(zhuǎn)輸至肺，化生氣血津液，以營養(yǎng)全身。因此現(xiàn)代醫(yī)學的胰的作用和位置同祖國醫(yī)學的脾的描述極為相似，因此可以從脾論治。CP臨床癥見脘腹疼痛、惡心、嘔吐、消瘦、納呆、完谷不化、大便溏薄等，符合祖國醫(yī)學脾病的特征。慢性胰腺炎病程遷延日久，“久病入絡(luò)”、“久病必虛”，因此需從瘀論治。祖國醫(yī)學認為慢性胰腺炎的病因多為長期嗜酒、飲食不節(jié)、情志不暢，致使脾失健運，肝失條達，從而導致濕熱蘊結(jié)于中焦，日久則脾虛肝郁氣滯。脾乃后天之本，氣血生化之源，且氣為血之帥，氣行則血行，故日久則氣虛血瘀。本病的病機主要是本虛標實，本為脾虛，標為氣滯血瘀。濕熱困脾，當以清熱化濕；肝旺乘脾，當以疏肝理氣；痰濕蘊脾，當以燥濕滌痰；腑氣不通，當以通腑瀉下。

2.1 從脾論治

2.1.1 虛則治本為主 黃芪具有補氣健脾、利尿消腫等作用，其主要成分為黃芪皂甙、黃芪黃酮等，具有促進代謝、提高免疫力、抗氧化等多種藥理作用。實驗研究表明：黃芪注射液干預后的胰腺纖維化大鼠促進了基質(zhì)金屬蛋白酶-1(MMP-1)的表達，同時抑制了轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)和金屬蛋白酶組織抑制劑-1(TIMP-1)的表達，進而減少ECM積聚[14]，并減少層粘連蛋白(LN)的含量，升高超氧化物歧化酶(SOD)的活性[15]，抑制機體氧化應(yīng)激作用，從而抑制胰腺纖維化。甘草具有補脾益氣、祛痰止咳、緩急止痛、清熱解毒等作用，其主要成分為甘草酸等，具有抗炎、解毒、鎮(zhèn)咳、抗腫瘤、抗?jié)兊人幚碜饔谩嶒炑芯勘砻鳎焊什菟釋Υ笫笠认倮w維化有干預作用，其機制可能與抑制PSCs活化，抑制肥大細胞脫顆粒等有關(guān)[16]；此外，還可能通過抑制Ⅰ型膠原合成、減少MMP-2和MMP-9表達等途徑抑制PSCs中ECM的代謝[17]。

2.1.2 實則治標為先 黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒等作用，其主要成分為黃芩苷(甙)等，具有抗炎、抗氧化等藥理作用。實驗研究表明：黃芩苷(甙)可能通過減少TNF-α和IL-6的產(chǎn)生和釋放，下調(diào)TNF-α/IL-10，發(fā)揮對胰腺組織的保護作用[18]；此外，還參與下調(diào)TGF-β1的表達，抑制TFG-β信號通路介導的炎癥反應(yīng)[19]，并降低氧化應(yīng)激水平[20]，從而減輕胰腺組織的損害?？鄥⒕哂星鍩嵩餄?、殺蟲、利尿等作用，其主要成分為氧化苦參堿等，具有抗炎、抗過敏等藥理作用。實驗研究表明：氧化苦參堿可以減少胰腺組織內(nèi)膠原的生成及PSCs的活化[21]，也可能降低TβRⅡ含量，抑制TGF-β信號傳導通路[22]，進而抑制胰腺纖維化的發(fā)展。大黃有瀉下逐瘀、清熱解毒等作用，其主要成分為大黃素等，具有抗感染、保肝、利膽等藥理作用。實驗研究表明：大黃素可以抑制TGF-β1蛋白的表達[23]；此外，還可以提高MMP-2、MMP-9的表達，降低TIMP-1的表達，促進ECM降解[24]，從而抗大鼠CP模型胰腺纖維化。

2.1.3 虛實錯雜則權(quán)衡兼顧 健脾疏肝活血法運用于CP的治療，現(xiàn)代實驗研究有胰泰復方(四君子湯合復元活血湯加減化裁而成)例證。實驗研究表明：胰泰復方能夠通過升高CP胰腺纖維化大鼠血清的SOD的含量[25]，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)；降低血清中的Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢNP)和血清羥脯氨酸(Hyp)的含量[26,27]，從而抑制膠原的合成；上調(diào)大鼠胰腺組織中Bax/Bcl-2比值，從而促進纖維化細胞的凋亡[28]；還能降低腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，以及丙二醛(MDA)和血小板源性生長因子(PDGF-B)的含量[29,30]，促進Smad7蛋白的表達，抑制TGF-β1及Smad2/3的表達[31,32]，還有抑制NF-KB、IL-1的陽性表達[33]，有效阻止甚至逆轉(zhuǎn)CP纖維化的進程，對CP胰腺纖維化具有恢復作用，從而達到治療CP的目的。和解利濕法運用于CP的治療，現(xiàn)代實驗研究有和解利濕方(柴胡桂枝湯合茵陳蒿湯)為例。實驗研究表明：和解利濕方對胰腺纖維化大鼠有干預作用，可能與通過調(diào)節(jié)TGF-β1/Smad/ERK信號通路蛋白的表達和抑制通路蛋白的活化，抑制PSCs活化，增加ECM降解等有關(guān)[34]；此外，還可以減輕大鼠炎癥反應(yīng)，并通過抑制caspase-3和caspase-9活性，增加Bcl-2/Bax，從而減少胰腺腺泡細胞凋亡；還可以調(diào)節(jié)胰腺組織MMP-2和TIMP-2蛋白的表達，對胰腺起到一定的保護作用[35,36]。

2.2 從瘀論治 丹參具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛等作用，其主要成分為丹酚酸B、丹參酮等，具有抗炎、抗過敏、擴張冠脈等藥理作用。實驗研究表明：丹酚酸B抑制胰腺組織脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少MDA的產(chǎn)生，抑制PSCs活化，進而減少ECM的沉積[37]。溫郁金具有活血止痛、行氣解郁、利膽退黃等作用，其主要成分為姜黃素等，具有抗炎、保護肝功能等藥理作用。實驗研究表明：溫郁金正丁醇提取物能降低胰腺纖維化大鼠血清的Hyp含量[38]。

2.3 異病同治 祖國醫(yī)學認為不同的疾病若病因相同、病機吻合，可采用相同的治法，即異病同治?？茖W研究表明：病理狀態(tài)下體內(nèi)大部分臟器多會發(fā)生纖維化的病理改變，盡管不同器官纖維化的致病因素并不完全相同，但纖維化發(fā)生的基本機理則可能相同，因此可以通過相同的細胞和分子調(diào)控治療不同器官的纖維化[39]。如肝纖維化與胰腺纖維化在發(fā)病機制上有許多相似之處，二者有相同的細胞病理學基礎(chǔ)，即活化的肝、胰星狀細胞是纖維化發(fā)生的主要效應(yīng)細胞，因此防治肝纖維的思路和方法也同樣可以用于胰腺纖維化的研究，從活化的PSCs的生物學特性入手探討其發(fā)生、發(fā)展以及抗纖藥物的作用機制。如實驗研究表明：鱉甲煎丸可能通過抑制TNF-α的表達，從而減少HSCs合成Ⅰ、Ⅲ型膠原等，進一步減少ECM的合成；還可能抑制TMP-1的表達，促進ECM的降解，從而起到對肝臟的保護作用[40,41]。因此也可以將其推廣來治療胰腺纖維化。這不僅為祖國醫(yī)學“異病同治”理論提供了重要的實驗依據(jù)，也為中醫(yī)藥防治胰腺纖維化的研究開拓了新的思路和方法。

3 問題與展望

由于CP的發(fā)生、發(fā)展機制尚未完全明確，造模方法有待進一步研究和改進，建立理想的動物模型，是慢性胰腺炎實驗研究的基礎(chǔ)。中醫(yī)藥對慢性胰腺炎的研究日趨增多，從經(jīng)方、現(xiàn)代自擬方、單味藥、中藥單體及有效成分等不同角度來研究對CP的干預效果。但是仍存在很多不足，具體如下：①缺乏對CP中醫(yī)各種證型的研究；②缺乏能夠?qū)P證型以及對癥治療的中藥研究；③缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標準；④缺乏具有中醫(yī)特色的實驗研究。

中醫(yī)藥在防治CP纖維化上有一定的優(yōu)勢，因此，深入開展中醫(yī)藥治療CP纖維化的實驗研究，尤其是在辨證論治的基礎(chǔ)上，對各種中醫(yī)證型的CP纖維化進行探討，闡明其分子生物學及細胞生物學的物質(zhì)基礎(chǔ)及作用機理，為進一步臨床防治慢性胰腺炎提供可靠的實驗依據(jù)。

[1]Deng X,Wang L,Elm MS,et al.Chronic alcohol consumption accelerates fibrosis in response to cerulein-induced pancreatitisin rats[J].Am J Pathol,2005,166:93-106.

[2]Gukovsky I,Lugea A,Shahsahebi M,et al.A rat model reproducing key pathological responses of alcoholic chronic pancreatitis[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2008,294(1):68-79.

[3]Vonlaufen A,Xu Z,Daniel B,et al.Bacterial endotoxin:a trigger factor for alcoholic pancreatitis evidence from a novel,physiologically relevant animal model[J].Gastroenterology,2007,133(4):1 293-1 303.

[4]Sugimoto M,Takada T,Yasuda H.A new experimental pancreat it is by incom-eplete closed duodenal loop:the influence of pancreatic microcirculation on the development and progression of induced severe pancreat it is in rats[J].Pancreas,2004,28:e112-e119.

[5]Zhang XL,Cui YQ,Fang L,et al.Chronic high-fat diets induce oxide injuries and fibrogenesis of pancreatic cells in rats[J].Pancreas,2008,37(3):E31-38.

[6]Ide H,Yeldandi AV,Reddy JK,et al.Increased expression of sulfated glycoprotein-2 and DNA fragmentation in the pancreas of copper-deficient rats[J].Toxicol Appl Pharmacol,1994,126(1) :174-177.

[7]Su SB,Motoo Y,Xie MJ,et al.Apoptosis in rat spontaneous chronic Pancreatitis: role of the Fas and Fas ligand system[J].Dig Dis Sci,2001,46(1):166-175.

[8]Marrache F,Tu SP,Bhagat G,et al.Overexpression of interleukin-1 beta in themurine pancreas results in chronic pancreatitis[J].Gastroenterology,2008,135(4) :1 277-1 287.

[9]Merkord J,Weber H,Sparmann G,et al.The course of pancreatic fibrosis induced by dibutyhin dichloride(DBTC) [J].Ann N Y Acad Sci,1999,880:231.

[10]Tanaka T,Ichiba Y,Miura Y,et a1.Canine model of chronic pancreatitis due to chronic ischemia[J].Digestion,1994,55(2):86．

[11]南京中醫(yī)學院醫(yī)經(jīng)教研組．難經(jīng)譯釋[M].第2版．上海:上?？茖W技術(shù)出版社,1980:115.

[12]張永寶.中醫(yī)對胰的認識[J].福建中醫(yī)藥,1995,26(2):45.

[13]喬富渠,孟黎明.“脾”含胰、脾淺析[J].陜西中醫(yī),2003,24(10):912-914.

[14]任惠,張炳太,李茂嵐,等.黃芪注射液對大鼠胰腺纖維化及TGF-β1、MMP-1、TIMP-1蛋白表達的影響[J].中國醫(yī)藥導報,2009,6(36):25-27.

[15]郭強,張炳太,李茂嵐,等.黃芪注射液對慢性胰腺炎的治療作用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(3):3-8.

[16]吳愷,張汝玲,王興鵬.甘草酸對大鼠胰腺纖維化的干預作用及其機制[J].中國藥理學通報,2003,19(12):1 424-1 427.

[17]吳愷,徐剛,王興鵬.甘草酸對胰腺星狀細胞細胞外基質(zhì)代謝調(diào)節(jié)作用的研究[J].中華消化雜志,2007,27(11):6.

[18]李慧艷,趙曙光,趙保民,等.黃芩甙對重癥急性胰腺炎TNF-α、IL-6及IL-10的影響[J].西南國防醫(yī)藥,2009,19(1):26-29.

[19]趙曙光,聞勤生,李慧艷,等.黃芩甙對重癥急性胰腺炎大鼠胰腺轉(zhuǎn)化生長因子β1表達的影響[J].山西醫(yī)科大學學報,2010,41(8):680-684.

[20]趙曙光,李慧艷,趙保民,等.黃芩甙對重癥急性胰腺炎大鼠胰腺氧化應(yīng)激的保護作用[J].胃腸病學和肝病雜志,2009,18(9):863-866.

[21]王昱良,鄭永青,夏時海,等.氧化苦參堿對慢性胰腺炎胰腺組織中Ⅰ型膠原及α-SMA的影響[J].世界華人消化雜志,2010,18(13):1 331-1 336.

[22]蘇麗婷,夏時海,鄭永青.轉(zhuǎn)化生長因子β1Ⅱ型受體在大鼠慢性胰腺中的表達及氧化苦參堿對其的影響[J].世界華人消化雜志,2011,19(2):121-125.

[23]梁曉強,章學林,顧宏剛,等.大黃素對大鼠胰腺星狀細胞TGF-β1含量的影響[J].世界華人消化雜志,2009,17(10):1 018-1 020.

[24]章學林,王玉鳳,梁曉強,等.大黃及大黃素對大鼠胰腺細胞外基質(zhì)降解作用的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志,2012,46(6):95-97.

[25]劉華生,陳軼.胰泰復方對慢性胰腺炎胰腺纖維化大鼠血清超氧化物歧化酶含量的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2006,15(1):78-79.

[26]劉華生,林旭紅,周景華.胰泰復方對慢性胰腺炎胰腺纖維化大鼠血清Ⅲ型前膠原氨基端肽含量的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2007,16(8):971-972.

[27]楊小明,王艷明,劉華生.胰泰復方對慢性胰腺炎胰腺纖維化大鼠血清羥脯氨酸含量的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,2(8):454-456.

[28]劉華生,劉爽,周景華.胰泰復方對慢性胰腺炎胰腺纖維化大鼠凋亡相關(guān)基因Bax/Bcl-2表達的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2008,17(5):662-663.

[29]劉華生,陳馨馨,周景華.胰泰復方對慢性胰腺炎胰腺纖維化大鼠腫瘤壞死因子α(TNF-α)表達的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊,2008,26(7):1 378-1 379.

[30]陳馨馨,周景華,李友林,等.胰泰復方對慢性胰腺炎所致纖維化大鼠血清MDA含量血小板源性生長因子PDGF-B表達的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊,2010,28(4):825-826.

[31]劉華生,牟笑野,周景華.胰泰復方對慢性胰腺炎胰腺纖維化大鼠TFG-β1及smad7表達的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2010,19(10):1 730-1 731.

[32]劉華生,牟笑野,周景華.胰泰復方對慢性胰腺炎胰腺纖維化大鼠TGF-β1及Smad2/3表達的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊,2010,28(6):1 148-1 149.

[33]陳軼,周景華,劉華生.胰泰復方對慢性胰腺炎胰腺纖維化大鼠NF-KB、IL-1影響的實驗研究[J].中華中醫(yī)藥學刊,2013,31(2):244-245.

[34]張?zhí)炝?周錢梅,杜佳,等.和解利濕方對酒精性慢性胰腺炎大鼠胰腺纖維化及TGF-β/Smad/ERK信號通路的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(5):1 168-1 173.

[35]周錢梅,張?zhí)炝?蘇式兵.和解利濕方對乙醇性慢性胰腺炎腺泡細胞凋亡的影響[J].中國實驗方劑學雜志,2013,19(7):168-173.

[36]張?zhí)炝?周錢梅,王秀峰,等.和解利濕方對大鼠酒精性慢性胰腺炎纖維化及胰腺組織MMP-2、TIMP-1和TIMP-2表達的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2013,21(2):76-81.

[37]余曉云,陳婕,侯曉華.丹酚酸B的抗氧化作用對胰腺纖維化形成的影響[J].中華消化雜志,2007,27(6):409-410.

[38]邱新民,章復龍,徐毅.溫郁金提取物對胰腺纖維化模型大鼠血清羥脯氨酸的影響[J].浙江臨床醫(yī)學,2012,14(2):132-134.

[39]牛建昭,賁長恩.器官纖維化基礎(chǔ)及中醫(yī)藥防治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:2.

[40]謝世平,攀志毅.鱉甲煎丸影響免疫性肝纖維化大鼠TNP-α表達的研究[J].河南中醫(yī),2007,27(3):32.

[41]程傳浩,謝世平,王勇,等.鱉甲煎丸對肝纖維化大鼠MMP-1、TIMP-1的影響[J].中醫(yī)研究,2010,23(3):22-24.