婦科宮腔鏡手術護理進展

覃麗錦，趙瓊嫻，黃秀梅

（百色市人民醫(yī)院婦科，廣西 百色 533000）

宮腔鏡是微創(chuàng)手術的典范，具有保留子宮的生理完整性及不影響卵巢功能等特點。雖然宮腔鏡技術已不斷完善， 手術器械也不斷推陳出新， 使得宮腔鏡手術的安全性有了很大的保障，但與宮腔鏡手術相關的并發(fā)癥如子宮穿孔、空氣栓塞、出血等多有報道。因此，了解其手術嚴重的并發(fā)癥， 重視術前準備及預處理，術后給予嚴謹的監(jiān)護， 對于防止和減少并發(fā)癥及促進患者康復極為重要，筆者就宮腔鏡手術的護理進展綜述如下。

1 宮腔鏡手術的優(yōu)勢

宮腔鏡手術對患者的創(chuàng)傷較小，可用來觀察子宮、診治婦科疾病，檢查速度快（2-5min），在婦科手術中得到廣泛應用[1]。宮腔鏡監(jiān)測之下可以精確地明確病灶的位置與病灶牽涉的范疇[2]，還可以對病灶表層之中的組織構造輔以仔細的監(jiān)測，并精確地取材或是定位刮宮，提升了對于宮腔之中病癥輔以診斷的精確特性。宮腔鏡還能夠對幼兒與未婚女性輔以陰道與宮腔監(jiān)測，以維護處女膜的健全，減輕患者痛苦。宮腔鏡定位后使用單極或雙極電極從息肉根部摘除子宮內膜息肉，可使手術范圍局限，效果確切[3]。

2 手術指征與禁忌癥

絕經前、圍絕經期和用激素補充治療(HRT)的絕經后女性子宮之中的內膜厚度＞10mm的患者，內膜活檢產生異?；蚴潜憩F(xiàn)復發(fā)的患者或是沒有運用HRT的絕經后女性子宮之中的內膜厚度＞5mm后，都要輔以宮腔鏡監(jiān)測。對于宮腔粘連所致閉經、腹痛，流產后胚胎組織殘留，疑有子宮內膜癌及其癌前病變者，經常性子宮出血、繼發(fā)不孕不育輔以監(jiān)測、診斷等也能夠施行宮腔鏡手術，然而，要嚴謹把控禁忌癥，若伴隨急性或是亞急性生殖道之中的感染，活動型子宮出血，近段時間具備子宮穿孔或是子宮手術的患者，想要持續(xù)進行妊娠的患者，生殖道之中的結核沒有通過適宜抗結核治療的患者，宮腔太過狹小或是宮頸太窄，宮頸惡性腫瘤與重型心臟、肝腎等器官型障礙應慎行宮腔鏡檢查治療。

3 護理進展

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理

宮腔鏡手術盡管傷害較少、康復較優(yōu)，對患者所予以的疼痛感比照常規(guī)的手術較少，然而，患者與親屬對其依舊具備大量擔憂。所以，醫(yī)護人員應重視心理護理及全面而系統(tǒng)的健康教育，將手術優(yōu)勢、操作過程、治療效果、注意事項等告知患者及家屬，提前進行手術準備，將患者的身體狀況調節(jié)至最佳[4]。

3.1.2 一般準備

術前行心電圖、胸片、血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、白帶常規(guī)等檢查，術前3天禁止性生活。除特殊情況外，手術時間通常在月經結束后5d最優(yōu)，這時，子宮內膜過薄，宮腔之中的視野明晰，能夠促使手術得以順暢施行。術前禁飲禁食8小時，更衣及排空膀胱。

3.1.3 宮頸準備

既往一些手術者在手術前夜宮頸內插入海藻棒及不同形式的前列腺素制劑，但沒有一種方法是被普遍接受[5]。有些術者術前比較間苯三酚快速靜脈滴注與宮頸內置入導尿管兩種方法，認為術前靜脈注射間苯三酚操作簡便，起效快，無不良反應，值得推廣[6]。有些術者認為間苯三酚與利多卡因聯(lián)合使用，也達到較好的宮頸軟化、擴張效果。目前臨床上更多做法是單獨使用米索前列醇陰道后穹窿置藥進行宮頸預處理[7]。術前晚、術日晨應用米索前列醇0.2mg陰道后穹窿置藥，能軟化宮頸，使宮頸松弛便于手術器械順利通過宮頸內口。但米索前列醇主張為口服使用法，陰道或直腸置藥方法是否妥當有待考究。有些學者通過臨床比較認為借助復方米非司酮聯(lián)合米索前列醇讓宮頸得以擴充、軟化功能提升，二者聯(lián)合運用即一大高效且安全的非機械型擴充宮頸方式，可使效果更佳[8]。

3.1.4 物品準備

術前一日與手術室聯(lián)系準備好膨宮泵、w olf 宮腔鏡及配套部件。送病人入手術室時病房護士要準備好人流包、術前用藥，預計手術難度大、術中可能出血多的應備有垂體后葉素10u或卡前列腺氨丁三醇1支以備急用。

3.2 術中護理

手術護士協(xié)助麻醉師實施麻醉后擺改良膀胱截石位，巡回護士連接各種儀器導線，調節(jié)膨宮儀壓力、電切及電凝功率，壓力設定在50～200mmHg之間，膨宮液以5%葡萄糖注射液為主，若患者合并有糖尿病則選擇其它膨宮液。在輔以運用期間，嚴謹監(jiān)測患者的身體情況，防范患者由于刺激使得血壓與心跳產生改變[9]，因宮腔鏡手術能夠引發(fā)迷走神經緊張型綜合征，臨床癥狀即低血壓、盜汗、心動過緩，過重的會產生心跳驟停，應根據患者情況采用合理的麻醉方式。

3.3 術后護理

3.3.1 一般護理

麻醉康復期即暫停麻醉藥品至患者身體情況穩(wěn)定或是蘇醒的時間，還是較易被危害的時間[10]。在手術后，6h之中責任護士要嚴密監(jiān)測患者生命體征特別是心率的變化，宮腔鏡手術中擴張宮頸可導致術后一過性心率緩慢，應持續(xù)監(jiān)測直至平穩(wěn)。麻醉清醒后鼓勵患者下床活動及盡早排尿，進半流質飲食，注重監(jiān)測腹痛與陰道之中的滲血情況，遵照醫(yī)囑輔以縮宮素與止血劑施行靜脈注入。引導患者在手術后嚴禁性生活，予以2個星期的盆浴，隨時換置內褲，保持會陰部清潔。宮腔鏡電切術后2個月內可有少量陰道出血，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、大出血等不良癥狀，需盡快就醫(yī)[11]。

3.3.2 并發(fā)癥的觀察處理

3.3.2.1 子宮穿孔、出血

子宮穿孔是宮腔鏡手術中的獲得性并發(fā)癥，宮頸擴張力量過大可增加子宮穿孔產生的概率[12]。且子宮之中的血流尤為充實，宮腔過小，較易引發(fā)子宮穿孔與滲血。膨宮壓力太大與手術讓子宮肌壁過薄兩大一同作用的成果，較易在施行手術期間產生子宮穿孔、子宮破裂[13]，條件許可時在超聲監(jiān)護下宮腔鏡操作，可預防和發(fā)現(xiàn)子宮穿孔[14]。對于手術創(chuàng)口過多、滲血過量的患者來說，在手術后，要放進宮腔氣囊導尿管，并朝氣囊之中注進8－10ml的生理鹽水，施行壓迫止血。在手術后，應注重監(jiān)測陰道之中的滲血情況，若滲血過量，要立即輔以解決，若沒有異常，在手術后1d之中撤走宮腔氣囊導尿管。

3.3.2.2 灌流液過量吸收綜合征

灌流液可經子宮肌層開放的血管或腹膜血管吸收進入血液循環(huán)，當灌流液出入總量差距＞1000ml，患者在短期之中迅速且過量地吸納膨宮液，會引發(fā)TURP綜合征[15]。預防的關鍵是盡量減少膨宮液的快速、大量吸收，控制膨宮壓力為80～100 mmHg。持續(xù)穩(wěn)定的宮腔壓力需要有一個相對密閉的宮腔，宮腔之中壓力的保持及閉合宮頸口間具備關聯(lián)性，宮頸環(huán)形套扎或是借助鼠齒鉗以閉合宮頸外口，均即為了構建尤為緊密的宮腔，給手術予以優(yōu)良的膨宮狀態(tài)[16]。

3.3.2.3 空氣栓塞

空氣栓塞是宮腔鏡手術過程中罕見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生具有較高的致死率，文獻報道可達70%以上。手術體位擺放與空氣栓塞發(fā)生有一定關系，預防關鍵在于阻止空氣進入血液系統(tǒng)，避免頭低臀高位，減少子宮內創(chuàng)面血管的暴露，在宮腔鏡插入宮頸管前排盡連接膨宮液容器之間導管之中的氣泡。擴充宮頸期間，動作要溫柔，防范部分血管產生撕裂，使得空氣通過撕裂的血管進至血液循環(huán)之中[17]。

3.3.2.4 宮頸管或宮腔粘連

宮腔鏡術后的主要長期并發(fā)癥有宮頸管或宮腔黏連，宮腔黏連是宮腔鏡手術的常見并發(fā)癥之一。Yang等[18]前瞻研究發(fā)現(xiàn)實施宮腔鏡子宮縱隔切除術、宮腔黏連松解術、子宮肌瘤切除術患者術后易出現(xiàn)新的宮腔黏連。責任護士應指導患者出院后自我監(jiān)測經期有無腹痛或是否有月經來潮，注意保持外陰清潔，一旦出現(xiàn)閉經或經血不暢情況應及時就醫(yī)。

3.3.2.5 盆腔感染

賴婷等在10年臨床實施宮腔鏡手術患者統(tǒng)計出術后發(fā)生盆腔感染4例，原因可能與陰道菌群失調及手術擴張宮頸引起宮頸部分纖維裂傷導致感染，手術器械消毒不夠嚴格也是感染的因素[19]。

4 小 結

宮腔鏡手術比照常規(guī)的手術方法來說，提升了手術的安全特性，然而，依舊不能夠防范并發(fā)癥產生[20]。手術得以成功，不單規(guī)定了醫(yī)護人員要具備嫻熟的技能，還規(guī)定了醫(yī)護人員間應緊密加以協(xié)作，在術前給予準確評估及準備，術中配合麻醉師、手術醫(yī)生做好病情觀察、嚴密監(jiān)護生命體征，及時發(fā)現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，術后給予有效地健康教育指導，嚴密觀察患者腹痛的程度、性質、部位及伴隨癥狀和基本生命體征，可以有效減少并發(fā)癥、提高患者滿意度。