1例冠心病伴糖尿病合并肛周壞死性筋膜炎患者的護(hù)理

劉玲俊，王守東*

（南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

肛周壞死性筋膜炎是侵及肛門會(huì)陰部、腹股溝和生殖器軟組織的急性爆發(fā)性感染[1]，現(xiàn)將我科收治的1例冠心病伴糖尿病合并肛周壞死性筋膜炎患者的護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女，張XX，78歲，住院號(hào)9721549，有冠心病、糖尿病病史十余年，未服藥控制，患者4天前無明顯誘因出現(xiàn)肛周會(huì)陰部腫痛，局部流膿水，惡臭，測(cè)體溫40℃，大便不能控制，導(dǎo)尿管在位，入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，于2017年1月14 日收至肛腸科治療，給予全麻下行肛周壞死性筋膜炎清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。

入科護(hù)理評(píng)估：患者入科時(shí)麻醉未醒，呼吸機(jī)輔助通氣，BIPAP模式，F(xiàn)iO2：40%，潮氣量：400ml左右，SPO2：100%。HR：108次/分，R：20次/分，BP：91/43mmHg，T：40℃，營養(yǎng)差，形體偏瘦，體重60Kg。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)：pH：7.32，PO2：118.00mmHg，血糖：19.7mmol/L，乳酸：2.2mmol/L，白細(xì)胞：44.2*109/L，C反應(yīng)蛋白：＞150mg/L；淋巴細(xì)胞比例：5.20%，中性粒細(xì)胞：95.24%，降鈣素原：2.28ng/ml，心電圖示：急性非ST段抬高型心肌梗死。

入科診斷：1.肛周壞死性筋膜炎 2.重癥感染3.冠心病 4.2型糖尿病

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 液體管理患者原有ACS、心梗，患者入科時(shí)BP91/43mmHg，CVP3-4cmH2O，Lac:2.2mmol/L，尿量25ml/h，創(chuàng)面滲液較多，加之持續(xù)高熱體液丟失，予晶體補(bǔ)液。密切監(jiān)測(cè)CVP及SBP的變化，術(shù)后第1個(gè)24h輸液速度2.5ml/kg/h。術(shù)后第1天入量3180ml，出量1754ml，患者CVP4-5cmH2O，SBP≥100mmHg，Lac：0.8mmol/L，尿量30ml/h，維持原速度補(bǔ)液。

術(shù)后第3天患者訴心慌胸痛，肌鈣蛋白升至103.30ng/L，白蛋白29g/L，雙下肢腫脹，予床邊心電圖檢查，調(diào)整輸液速度1.5ml/kg/h，白蛋白20g靜脈滴注，提高血液的膠體滲透壓，呋塞米5-2mg/h靜脈泵入減輕心臟負(fù)荷，密切觀察HR及尿量、心電圖的變化。患者術(shù)后第3天尿量0.8ml/kg/h，第8天肌鈣蛋白58.13ng/L，白蛋白40g/L，尿量1.5ml/kg/h，雙下肢腫脹較前好轉(zhuǎn)停呋塞米，術(shù)后第10天尿量1.0ml/kg/h。

2.2 加強(qiáng)引流控制感染護(hù)理評(píng)估

術(shù)后創(chuàng)面滲液較多由黃色、褐色組織覆蓋并有特殊臭味。換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，由管床護(hù)士與醫(yī)生共同處理創(chuàng)面，每日換藥2～4次，保持切口引流通暢[2]，外敷的無菌紗布棉墊被傷口滲液浸濕即予更換。術(shù)后第10天創(chuàng)面紅潤，創(chuàng)面滲液30ml呈黃色，無臭味.

術(shù)后第1天WBC：39.54×10^9/L，T:40℃，C反應(yīng)蛋白＞150mg/L，降鈣素原：2.28ng/ml，即留取血培養(yǎng)(外周加中心靜脈導(dǎo)管各一份)，創(chuàng)面膿液、壞死組織細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)。入科時(shí)使用舒普深(注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉)3g劑量+奧硝唑0.5g給藥予抗感染。檢驗(yàn)報(bào)告抽膿液培養(yǎng)結(jié)果示：糞腸球菌＋鮑曼不動(dòng)桿菌感染，規(guī)范使用抗生素，升級(jí)抗生素泰能(亞胺培南西司他丁)0.5g+奧硝唑0.5g給藥予抗感染，體溫持續(xù)升高，入科后給予物理降溫和溫水擦浴，加強(qiáng)患者的體溫監(jiān)測(cè)。術(shù)后第10天，WBC：10.4×10^9/L，降鈣素原：0.20ng/ml，體溫降至36.5℃，停用抗生素。

2.3 營養(yǎng)支持血糖控制

2.3.1 營養(yǎng)護(hù)理患者形體偏瘦，術(shù)中探查低位直腸有腸壁缺損，肛腸科醫(yī)師囑暫不宜腸內(nèi)營養(yǎng)予靜脈補(bǔ)液治療。根據(jù)NRS(2002)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分7分，患者術(shù)后第3天遵醫(yī)囑由深靜脈給予腸外營養(yǎng)3L袋，患者術(shù)后第4天給與留置鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)(百普力)，予第6天停腸外營養(yǎng)，患者無腹脹腹瀉發(fā)生，腸鳴音4次/分鐘。

2.3.2 血糖控制患者剛?cè)肟频?天測(cè)血糖值19.7mmol/L。護(hù)理措施:根據(jù)血糖變化參照血糖控制表及時(shí)調(diào)整持續(xù)胰島素靜脈泵入劑量，使用單獨(dú)的靜脈輸液管道，并將輸注胰島素的注射器及延長管予醒目標(biāo)記黏貼，保證用藥安全[2]。術(shù)后第12天將血糖控制在6.3-10.1mmol/L之間。

2.4 健康教育向患者及家屬講解此疾病的相關(guān)知識(shí)。并教會(huì)三餐營養(yǎng)搭配，以保持排便通暢，減輕肛周疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]。選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，少食多餐，定時(shí)定量。向患者講解低血糖對(duì)身體和病情的影響，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并作好記錄。

2.5 中醫(yī)鎮(zhèn)痛患者術(shù)后第1天未給予鎮(zhèn)痛泵，清醒后主訴疼痛加劇，NRS(數(shù)字疼痛評(píng)分法)評(píng)分7-8分，夜間無法入睡。護(hù)理措施:采用耳穴壓豆法聯(lián)合中藥穴位貼敷能夠有效幫助患者起到止痛的作用[7]。耳穴壓丸為王不留行籽小膠布(0.5cm×0.5cm)，選取雙側(cè)心、腎、神門、交感耳穴，用拇指、食指的指腹按壓[3]。王不留行籽對(duì)雙耳穴位及反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行刺激。中藥穴位貼敷貼于神闕穴可以行氣止痛，。換藥過程中動(dòng)作輕柔，避免患者疼痛加劇，術(shù)后第12天NRS評(píng)分2-3分。

3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

急性肛周壞死性筋膜炎在臨床上較為少見，并且合并了冠心病及糖尿并，病情比較復(fù)雜，因此在護(hù)理過程中，應(yīng)首先做到耐心細(xì)致，既要有高度的責(zé)任心，更要有臨床觀察力；既要有專業(yè)知識(shí)，更要有熟練和細(xì)致的操作技能；同時(shí)要了解急性肛周壞死性筋膜炎的特點(diǎn)，協(xié)助醫(yī)生觀察并及時(shí)反映病情變化。