原發(fā)性甲狀腺功能減退癥導(dǎo)致垂體增生1例

劉雅琳,楊錦慧,何軍華

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科,太原　030000;*通訊作者,E-mail:13007000339@163.com)

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥常以代謝減低和交感神經(jīng)興奮下降為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)因甲狀腺激素負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱可引起垂體增生,單純的影像學(xué)檢查易與垂體瘤混淆,從而出現(xiàn)誤診、誤治?，F(xiàn)介紹山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的1例原發(fā)性甲狀腺功能減退癥伴垂體反應(yīng)性增生患者的臨床資料,并參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)討論本病臨床特點(diǎn)。

1　臨床資料

1.1　一般資料

患者，女性,31歲,主因“顏面部水腫2月,頭暈7 d”入院。2017年2月中旬開始出現(xiàn)顏面部水腫,眼瞼水腫明顯,晨重暮輕,有怕冷、乏力,伴經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量減少,伴雙手、雙下肢腫脹感,伴嗜睡、記憶力減退、反應(yīng)稍遲鈍,未重視。4月15日就診于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院,測(cè)甲狀腺功能TSH升高,T3、T4明顯降低,頭顱CT示垂體窩結(jié)節(jié),診斷“原發(fā)性甲狀腺功能減退癥,垂體窩結(jié)節(jié)”,予左甲狀腺素鈉片50 μg/次,1次/d治療,為進(jìn)一步診治于2017年4月17日入我院內(nèi)分泌科。末次月經(jīng)時(shí)間2017年4月12日,否認(rèn)家族病史,無(wú)特殊用藥史。體格檢查:體溫36.6 ℃,脈搏76次/min,呼吸20次/min,血壓115/70 mmHg,身高162 cm,體質(zhì)量75 kg。甲狀腺Ⅱ度彌漫性腫大,可隨吞咽動(dòng)作活動(dòng),觸診表面光滑,無(wú)結(jié)節(jié),質(zhì)韌,無(wú)壓痛及震顫,無(wú)血管雜音;雙下肢非凹陷性水腫;心肺腹、神經(jīng)查體等無(wú)異常。

1.2　實(shí)驗(yàn)室檢查

2017年4月15日山西省汾陽(yáng)醫(yī)院化驗(yàn)(以下所列括號(hào)內(nèi)數(shù)值為正常值參考范圍)血常規(guī):白細(xì)胞4.95×109/L,血紅蛋白112.0 g/L,血小板247.0×109/L;甲功:FT30.4 pmol/L(3.8-6.0 pmol/L),FT40.91 pmol/L(7.9-14.4 pmol/L),TSH>100 mIU/L(0.34-5.0 mIU/L),甲狀腺球蛋白(Tg)>4 000 IU/ml;心肌酶:谷草轉(zhuǎn)氨酶78 IU/L(7-40 IU/L),肌酸激酶2 458 IU/L(40-200 IU/L),肌酸激酶同工酶(CK-MB)46 IU/L(0-24 IU/L),乳酸脫氫酶708 IU/L(120-250 IU/L)。

2017年4月18日我院化驗(yàn)血常規(guī):紅細(xì)胞數(shù)3.20×1012/L,血紅蛋白濃度91.0 g/L;尿常規(guī):白細(xì)胞陽(yáng)性(+),蛋白質(zhì)(±),鏡檢白細(xì)胞3-5/HP;血沉83.00 mm/h(0-20 mm/h);肝功:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶94.80 U/L(7-40 U/L),門冬氨基轉(zhuǎn)移酶105.50 U/L(13-35 U/L),白蛋白47.30 g/L(40-55 g/L);腎功:尿素氮6.80 mmol/L(2.6-7.5 mmol/L),肌酐82 μmol/l(41-73 μmol/l);血脂:總膽固醇8.55 mmol/L(3.1-5.7 mmol/L),甘油三酯2.92 mmol/L(0.56-1.7 mmol/L),低密度脂蛋白4.19 mmol/L(0-3.12 mmol/L);肌酶:肌酸激酶1828.00 U/L(40-200 U/L),乳酸脫氫酶592.00 U/L(120-250 U/L),羥丁酸脫氫酶458.00 U/L(72-182 U/L);甲功:FT32.69 pmol/L(3.8-6.0 pmol/L),FT42.33 pmol/L(7.9-14.4 pmol/L),TSH>100.00 mIU/L(0.34-5.0 mIU/L),抗甲狀腺微粒體抗體52.79%(<20%),抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)74.65%(<30%),甲狀腺球蛋白(Tg)0.28 ng/ml(<35 ng/ml),促甲狀腺素受體抗體(TRAb)3.85 U/L(<9.0 U/L);抗甲狀腺過(guò)氧化酶抗體(TPO-Ab)264 Iu/ml;垂體泌乳素58.44 μg/L(3.34-26.72 μg/L);性激素:睪酮0.01 nmol/L(0.347-2.60 nmol/L),孕酮0.09 nmol/L(卵泡中期0.99-4.83 nmol/L),促黃體生成素1.88 IU/L(3.85-8.78 IU/L),血清促卵泡刺激素3.77 IU/L(3.85-8.78 IU/L),血清泌乳素941.22 mIU/L(72-566 mIU/L),雌二醇243.00 pmol/L(卵泡中期99.1-447.8 pmol/L),β-HCG 0.07(<5),未結(jié)合雌三醇0.01 ng/ml;皮質(zhì)醇節(jié)律:0:00 2.90 μg/dl,8:00 8.43 μg/dl(6.7-22.6 μg/dl),16:00 4.08 μg/dl;促腎上腺皮質(zhì)激素:0:00 35.70 pg/ml(10-80 pg/ml),8:00 41.58 pg/ml(10-80 pg/ml),16:00 22.06 pg/ml(10-80 pg/ml);類風(fēng)濕篩查:抗核抗體1 ∶320S(<1 ∶100);便常規(guī)、凝血系列、糖化血紅蛋白、離子、血糖、術(shù)前免疫、抗ENA多肽譜均未見明顯異常。心電圖:竇性心律,胸導(dǎo)低電壓,心電圖正常范圍。胸片、心臟彩超、腹部彩超正常。甲狀腺彩超:甲狀腺?gòu)浡圆∽儭４贵wMRI:可見鞍區(qū)大小1.51 cm×1.71 cm×0.94 cm等信號(hào)病灶,鞍底稍下陷,病灶上緣隆起呈叉腰征,垂體柄未見明顯偏移,視交叉上抬,正常垂體未見顯示,影像學(xué)診斷垂體瘤可能。

1.3　診斷及治療

患者為青年女性,臨床表現(xiàn)為顏面水腫,全身憋脹感,乏力、怕冷,記憶力減退,反應(yīng)遲鈍,化驗(yàn)甲功T3、T4低值,TSH顯著升高,皮質(zhì)醇節(jié)律、性激素等未見明顯異常,影像學(xué)提示垂體瘤可能,核磁示病灶等信號(hào),出院時(shí)診斷原發(fā)性甲狀腺功能減退癥,垂體增生。

院內(nèi)治療過(guò)程:4月17日至4月23日左甲狀腺素鈉片50 μg/次,1次/d;4月24日和4月25日左甲狀腺素鈉片62.5 μg/次,1次/d;4月26日出院左甲狀腺素鈉片75 μg/次,1次/d。院外繼續(xù)補(bǔ)充左甲狀腺素鈉治療,并隨訪6個(gè)月,可觀察到患者臨床癥狀緩解,甲功恢復(fù)正常,復(fù)查垂體核磁示病灶等信號(hào)占位呈縮小趨勢(shì)。

2　討論

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥表現(xiàn)為疲勞、感覺遲鈍、記憶力減退、嗜睡、怕冷等基礎(chǔ)代謝率低癥候群,可累及消化、血液、呼吸、循環(huán)等多個(gè)系統(tǒng),嚴(yán)重者可導(dǎo)致垂體增生。本例患者符合典型甲減低代謝表現(xiàn)。

甲減多引起輕中度貧血,本例患者存在輕度貧血。經(jīng)查閱文獻(xiàn),可能有以下原因[1]:甲狀腺激素缺乏累及造血系統(tǒng),骨髓發(fā)育不良而發(fā)生再生障礙性貧血;甲減患者體內(nèi)可以產(chǎn)生抗紅細(xì)胞抗體,造成紅細(xì)胞破壞;甲減患者常伴有厭食、胃酸分泌少,造成胃腸對(duì)鐵、葉酸及Vit B12的吸收不足,使得合成紅細(xì)胞及血紅蛋白的原料不足。

原發(fā)性甲減患者會(huì)有腎功能異常表現(xiàn)[2,3],嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭?？赡芘c甲減造成的心輸出量下降有關(guān),繼而出現(xiàn)腎臟灌注減低。另外,腎毛細(xì)血管對(duì)蛋白的通透性增加。

高泌乳素血癥在甲狀腺功能減退癥患者中的發(fā)生率為21%[4],常表現(xiàn)為泌乳和閉經(jīng)。本例患者的催乳素水平偏高,有月經(jīng)改變,無(wú)泌乳,給予甲狀腺激素治療癥狀緩解。這是因?yàn)榧谞钕偌に販p少對(duì)TRH的抑制減弱,使TRH大量分泌并刺激催乳素細(xì)胞釋放血清催乳素[5];此外,多巴胺是一種催乳素抑制因子,甲減會(huì)減少多巴胺的釋放,從而增加催乳素的水平[6]。

甲減患者常常合并肌酶代謝異常,本例患者肌酶異常,有乏力不適。不同的肌酶存在于不同的組織中,許多研究[7,8]發(fā)現(xiàn),甲減患者CK、LDH、HBD、AST、ALT等肌酶水平均可升高,其中以CK升高最大;甲減程度越嚴(yán)重低代謝越明顯,對(duì)各組織器官損害越重,肌酶升高幅度越大。此外,甲減會(huì)使肌酶持續(xù)升高,給予甲狀腺激素替代治療才可降至正常[9]。

原發(fā)性甲減導(dǎo)致垂體結(jié)節(jié)與垂體的TSH細(xì)胞增生相關(guān)[10]。通過(guò)分析下丘腦-垂體-甲狀腺軸,可推測(cè)機(jī)制為:原發(fā)性甲狀腺功能減退癥者血中FT3、FT4低,對(duì)負(fù)反饋抑制下丘腦TRH及垂體TSH的釋放作用減弱,導(dǎo)致TRH、TSH釋放增多,TRH刺激垂體釋放TSH,造成垂體TSH細(xì)胞增生,導(dǎo)致垂體前葉增生,同時(shí)血中TSH水平高值。繼發(fā)于甲減的垂體增生結(jié)節(jié)較大時(shí),會(huì)出現(xiàn)壓迫周圍的神經(jīng)、組織產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。很多情況下,當(dāng)影像學(xué)檢查提示垂體結(jié)節(jié)時(shí),臨床上會(huì)首先想到垂體瘤,即使患者存在甲減,也很少考慮到兩者之間的關(guān)聯(lián),極易誤診、漏診。而且這兩種疾病的治療方法及預(yù)后也截然不同,故鑒別垂體瘤與甲減導(dǎo)致垂體增生十分重要。從影像學(xué)方面,垂體增生MRI表現(xiàn)為垂體體積增大,可向鞍上生長(zhǎng),上緣圓鈍或呈對(duì)稱性單峰狀隆起,T1加權(quán)像呈等信號(hào),T2加權(quán)像呈等或高信號(hào)[11],造影后均勻增強(qiáng),與正常垂體造影類似。有文獻(xiàn)提出[12],垂體微腺瘤T1加權(quán)像呈稍低信號(hào),T2加權(quán)像呈稍高信號(hào);垂體大腺瘤因壞死、囊性變使信號(hào)不均勻,易在平掃和加強(qiáng)掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)。需注意的是,部分垂體瘤由于大面積壞死等出現(xiàn)信號(hào)均一,此時(shí)難以與垂體增生鑒別。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢查提示原發(fā)性甲狀腺功能減退同時(shí)合并有垂體結(jié)節(jié)時(shí),應(yīng)首先考慮反應(yīng)性垂體增生可能,予甲狀腺素替代治療觀察療效。若補(bǔ)充甲狀腺素后,垂體MRI示垂體有縮小恢復(fù)至正常趨勢(shì),且癥狀緩解、血TSH水平下降,可確診為反應(yīng)性垂體增生。若治療無(wú)反應(yīng),此時(shí)需考慮垂體瘤,而垂體瘤的性質(zhì)需在手術(shù)下行病理學(xué)檢查才可明確。另外,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[13,14],補(bǔ)充甲狀腺激素,垂體恢復(fù)正常大致需2-6個(gè)月不等,也有用藥6 d垂體就出現(xiàn)明顯縮小的案例[15]。本例患者院外繼續(xù)口服甲狀腺激素,隨訪6個(gè)月,癥狀明顯緩解,血清TSH恢復(fù)正常,垂體也有明顯縮小。

綜上所述,甲狀腺功能減退癥可累及多系統(tǒng)、多器官,表現(xiàn)多樣化,特別是甲減導(dǎo)致反應(yīng)性垂體增生時(shí),單純的影像學(xué)檢查與垂體瘤難以鑒別,需抓住疾病本質(zhì)表現(xiàn),結(jié)合化驗(yàn)、檢查及試驗(yàn)性治療明確診斷,避免因誤診后手術(shù)治療造成患者垂體功能減退。

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