1例重型乙型肝炎合并大皰性表皮松解型藥疹患者護理

田瓊林，陳偉俠，陳靈芝

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科（一病區(qū)），河南 鄭州 450052）

重型乙型肝炎（SHB）是多種原因引起的，以極度乏力、食欲缺乏、肝性腦病（HE）、嚴(yán)重凝血功能障礙、重度黃疸、腹腔積液等為表現(xiàn)的一組臨床癥候群，發(fā)病兇險、病程進展迅速、短時間內(nèi)肝功能可急劇惡化[1]。大皰性表皮松解型藥疹是一種嚴(yán)重的皮膚病，病死率為35%[2]，大皰性表皮松解型藥疹屬于重型藥疹之一。起病急、進展快、病死率高[3]。我科于2015年3月收治1例重型乙型肝炎患者，在治療45天出現(xiàn)了大皰性表皮松解型藥疹，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病歷摘要

患者，男，24歲，以“皮膚、小便黃染10余天”為主訴入院，診斷為急性重型乙型肝炎，給予保肝、抗病毒、抗感染及支持治療逐漸好轉(zhuǎn)，在住院45天時患者體溫升高至38.3℃，全身出現(xiàn)紅色或暗紅色大片狀斑塊，觸痛明顯，伴有瘙癢，46天時紅斑上發(fā)生皮膚松弛，形成大面積皮膚松解及水泡，皮損面積達97%，經(jīng)皮膚科會診確診為大皰性表皮松解型藥疹。在住院61天時，家屬要求自動出院。

2 護 理

2.1 保護性隔離

感染是該類患者致命性并發(fā)癥，因此對患者進行保護性隔離，加強室內(nèi)空氣消毒，多功能動態(tài)空氣殺菌機對室內(nèi)進行空氣消毒，2次/d，每次60 min/次；500 mg/L含氯消毒劑消毒地面及物體表面；被服高壓滅菌后使用。醫(yī)護人員進入病房衣帽、口罩整齊，接觸患者前要規(guī)范洗手，戴無菌手套。嚴(yán)禁探視，減少感染機會。

2.2 皮膚護理

主要措施有：①病床平放，保持床鋪整潔,氣墊床應(yīng)用，以增加受力面積。②防止皮膚剝脫：患者因全身皮膚松解，表皮分離，稍加剪切力就可以導(dǎo)致皮膚剝脫，為了減少并發(fā)癥發(fā)生，患者應(yīng)全身暴露，低枕平臥，上下肢外展。每隔2 h讓患者坐起30 min。具體方法：護理人員站在床尾，患者雙手抓住護理人員手讓患者用力緩緩坐起，另一護理人員手拿枕頭托住患者背部給予協(xié)助，雙腿自然下垂至床旁。③當(dāng)患者坐起時，表皮下滲出液向低垂部位流動，在無菌條件下抽吸滲出液。操作時動作要輕避免加重皮損。背部、臀部選擇無粘膠的膠原生物敷料帖敷，以減輕疼痛、減少皮膚剝脫機會。保持皮膚皺襞處清潔，肛門處用生物輔料帖敷。④保持房間溫度在30℃、相對濕度在45%左右，避免受涼。

2.3 眼部護理

用生理鹽水沖洗，每日兩次，左氧氟沙星和氫化可的松眼藥水q4h交替點眼，并持續(xù)用凡士林油紗敷眼部，預(yù)防感染。在操作過程中動作應(yīng)輕柔，注意保護新生組織。

2.4 口腔護理

餐后用2%碳酸氫鈉溶液漱口，凡士林紗布持續(xù)濕敷口周，防止雙唇結(jié)痂粘連。

2.5 營養(yǎng)支持

重癥乙型肝炎、皮膚松解癥均可導(dǎo)致低蛋白血癥，經(jīng)消化道補充營養(yǎng)及水分至關(guān)重要。以補充優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高纖維素、高熱量流質(zhì)食物為宜。同時預(yù)防肝性腦病的發(fā)生，避免顧此失彼。為減少靜脈穿刺，選擇了頸內(nèi)靜脈置管的方法，保證了及時用藥和標(biāo)本采集。

2.6 心理護理

患者的心理問題：一是沮喪，重癥乙型肝炎本身治愈率比較低，皮膚松解癥又給患者帶來巨大的痛苦，導(dǎo)致患者對治療信心不足。二是恐懼和焦慮，由于全身表皮下滲出液向低垂部位流動，身體稍微移動或接受一點點外力都極有可能導(dǎo)致皮膚潰爛、皮下組織外露，面部器官多處潰爛，所以患者及家屬都極其恐懼和焦慮。三是無助感，由于需要隔離，親人不能隨時陪伴在身邊，親情是不可以取代的。上述不良的心理因素導(dǎo)致患者在治療時依從性不夠，我們護理人員針對上述不良心理問題采取的措施：（1）加強與患者溝通，了解患者心理狀態(tài)，及時進行心理疏導(dǎo)，重點是給予真誠的關(guān)懷和照顧。（2）告知患者配合醫(yī)護人員治療和護理的具體方法。（3）告知患者家屬疾病的發(fā)展過程、轉(zhuǎn)歸及親情照顧的具體方法，使他們能配合醫(yī)護人員為患者提供積極的心理支持。

2.7 監(jiān)測生命體征

重癥乙型肝炎最突出癥狀是肝性腦病、低凝狀態(tài)，該患者糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫及消化道癥狀等，做好護理記錄。

3 討 論

重型乙型肝炎由于病情重、并發(fā)癥多，治療過程中用藥復(fù)雜，在發(fā)生大皰性皮膚松解型藥疹時很難判斷是何種藥物所致。這兩種疾病在治療上有許多矛盾之處，給護理工作也帶來很大的挑戰(zhàn)。如高蛋白飲食很容易導(dǎo)致肝性腦病、重癥肝炎的低凝狀態(tài)和高纖維素飲食均易導(dǎo)致消化道出血，又要保證血漿蛋白濃度、保持大便通暢以減少毒素吸收等。我們對該患者制定了有預(yù)見性詳細的護理計劃，在執(zhí)行過程中又要隨機應(yīng)變，大大減輕了患者的痛苦，無出現(xiàn)任何護理并發(fā)癥。經(jīng)驗教訓(xùn)：一旦明確診斷盡早做胃管插入，保證營養(yǎng)、水分供應(yīng)。藥疹有可能累及消化道粘膜，如果潰瘍形成再行胃管插入有可能加重粘膜損傷導(dǎo)致出血或者痂形成胃管插入困難，如果不插胃管，嚴(yán)重的口腔潰瘍導(dǎo)致患者經(jīng)口腔進食非常痛苦，不能保證營養(yǎng)供應(yīng)。通過對該患者的護理，為以后護理該類患者提供了依據(jù)、積累了經(jīng)驗。

[1] 何小鳳,羅 玲,袁春蘭,等.兩種人工肝方法治療重型乙型肝炎的近期療效對比分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,18:2475.

[2] 楊國亮,王俠生主編.現(xiàn)代皮膚病學(xué).上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1996,424.

[3] 張德葵,蔡銀科,涂云麗,鄭婷婷,高 捷,余建華.大皰性表皮松解型藥疹的護理[J].護理研究,2013,09:145.