高乙肝病毒載量孕婦母嬰阻斷挽救措施的探討

王 靜，劉錦鋒，趙復聯(lián)，李紅兵，盛慧萍，劉 娜，蘇海生，趙文軒，趙英仁，陳天艷

(1.西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院感染科；2.風濕免疫科，陜西 西安 710061)

高病毒載量孕婦孕期接受抗病毒治療可有效降低乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)母嬰傳播率[1-2]，但在臨床工作中，由于孕婦就診時的孕周、對阻斷措施猶豫等多種原因，并非所有高危孕婦能夠在合適的時機接受孕期干預，HBV DNA載量在分娩前未降至安全范圍，仍有發(fā)生母嬰傳播的可能。孕期注射乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)的阻斷措施在我國應用已超過20年，但由于接種方案不統(tǒng)一、機制不明確等原因，在臨床上的應用仍存在爭議[3-4]?？紤]到我國人口基數(shù)大，孕婦HBV感染率高，為進一步降低母嬰傳播率，需要對沒有及時接受抗病毒治療的高危孕婦進行補救干預。因此，采用大樣本前瞻性對照研究的方法，動態(tài)分析接受不同孕期干預措施后HBV病毒動力學變化，評估替比夫定(Telbivudine，LdT)聯(lián)合HBIG作為挽救干預的效果，為完善母嬰阻斷策略、達到乙肝母嬰零傳播提供數(shù)據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

本研究自2010年1月至2015年12月招募了在西安交通大學第一附屬醫(yī)院就診的574例慢性乙型肝炎孕婦，根據(jù)以下的納入、排除標準進行招募。納入標準：①年齡20～40歲；②HBsAg陽性>6個月；③谷丙轉氨酶(alanine transaminase，ALT)水平<2倍正常上限；④HBV DNA定量>106IU/mL；⑤孕周<20周。排除標準：①合并感染甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、巨細胞病毒、EB病毒等慢性病毒感染；②失代償肝病的證據(jù)(計分達到Child-Pugh分級B級以上者)；③孕24周前服用核苷/核苷酸類似物；④孕期服用過免疫調節(jié)劑、細胞毒性藥物或激素類藥物；⑤四維超聲檢查顯示有胎兒畸形；⑥有嚴重的心、腦、肺、腎、視網(wǎng)膜等重要臟器疾病史；⑦合并惡性腫瘤；⑧生物學父親為HBV感染患者。

1.2研究方法

采用前瞻性、開放式、非隨機對照研究。阻斷、監(jiān)測策略及分組：與符合納入與排除標準的孕婦充分溝通，在獲得患者及家屬同意后，簽署書面知情同意(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準)，根據(jù)不同孕期干預分組：①LdT組，329人，于孕24周或孕28周開始口服LdT 600mg/d；②LdT+HBIG組，180人，于孕24周或孕28周開始口服LdT 600mg/d，并在孕24、28、32、34、36、37、38周分別肌內注射HBIG 200IU；③對照組，65人，不愿接受孕期抗病毒治療患者。所有新生兒在出生后12小時內接種HBIG 200IU(國藥準字S20073016)及第1針乙肝疫苗(10μg，國藥準字S19883018)，在1月齡及6月齡接種第2針及第3針乙肝疫苗(與第1針劑量相同)。在母親孕24周、28周、32周、36周及分娩時進行產(chǎn)科常規(guī)檢測、病毒學(主要包括HBV DNA載量檢測、HBsAg及HBeAg滴度定量檢測)、生化學(肝功、腎功、血常規(guī)、肌酸激酶等)檢測，在嬰兒1月齡、7月齡、12月齡及24月齡進行HBV DNA載量、HBsAg及抗-HBs滴度檢測。

1.3評估指標

1.3.1主要評估指標

考慮孕期接受抗病毒治療孕婦的病毒載量均有較為明顯的下降，為檢測快速降病毒效果，因此選擇干預4周后乙肝病毒抑制情況作為主要評估指標。

1.3.2次要評估指標

①分娩前HBV DNA載量；②嬰兒HBV感染率，定義為嬰兒7月齡及12月齡靜脈血檢測HBsAg或HBV DNA陽性；③嬰兒無弱應答率，定義為7月齡時抗-HBs滴度≤10mIU/mL。

1.3.3安全性評價

①母親服藥后的不良反應:包括腎功異常、肌酸激酶升高、消化道癥狀、剖宮產(chǎn)率等。②嬰兒不良反應：嬰兒畸形、Apgar評分降低、生長發(fā)育不良。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0分析數(shù)據(jù)。χ2檢驗或Fisher精確檢驗分析兩組間比率的差異，R×C表χ2檢驗比較三組間差異。One-Way ANOVA檢驗比較三組間均數(shù)差異，t檢驗比較兩組間均數(shù)差異。Mixed ANOVA檢驗用來比較重復數(shù)據(jù)測量的變化趨勢。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 HBsAg陽性孕婦基線情況

各組基線情況見表1。三組孕婦年齡、產(chǎn)次、基線ALT、HBV DNA定量、HBsAg及HBeAg滴度比較均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。LdT組、LdT+HBIG組分別有26.4%及25.6%孕婦在孕24周開始服用LdT，兩組比較無統(tǒng)計學差異(χ2=0.048，P=0.872)。

表1 HBsAg陽性母親基線情況(χ±S)

Table 1 Baseline of HBsAg-positive mothers (χ±S)

變量LdT組(n=329)LdT+HBIG組(n=180)對照組(n=65)FP年齡(歲)27．8±3．727．8±3．827．6±3．50．9850．375產(chǎn)次(次)1．1±0．31．2±0．41．2±0．40．4580．633ALT水平(IU/L)40．8±38．538．5±32．438．2±33．51．2900．277HBVDNA(Log10IU/mL)7．8±1．07．9±0．97．8±0．90．5060．604HBsAg(Log10IU/mL)4．2±0．84．3±0．64．0±1．31．8770．158HBeAg(Log10s/co)2．7±1．22．7±1．12．5±1．41．1860．309

2.2不同孕期干預措施對HBV的抑制作用

與對照組比較，LdT組與LdT+HBIG組孕婦孕期HBV DNA載量明顯下降(F值分別為202.589、171.347，均P<0.05，見圖1A)。LdT+HBIG組的病毒載量在干預后第一個4周的下降值明顯高于LdT組(LdT+HBIG組：-3.53±1.21Log10IU/mL，LdT組：-2.75±1.53Log10IU/mL，t=-2.427，P<0.05，見圖1B)。

LdT組與LdT+HBIG組孕婦的HBV DNA載量分娩前均下降至106IU/mL以下，LdT+HBIG組中80.6%(145/180)的孕婦病毒載量降至104IU/mL以下，與LdT組相當(80.6% vs 75.1%，χ2=1.973，P=0.160)，但降至103IU/mL以下的比率明顯高于LdT組(57.2% vs 47.4%，χ2=4.476，P<0.05)。

注：A為接受不同孕期干預措施母親的HBV DNA載量變化；B為LdT組與LdT+HBIG組母親干預后第一個4周HBV DNA載量的下降情況。

圖1慢性乙型肝炎孕婦孕期HBV DNA載量變化

Fig.1 Dynamic change of HBV DNA load in pregnant women with chronic HBV infection

2.3嬰兒HBV感染及乙肝疫苗的應答情況

LdT組與LdT+HBIG組嬰兒的HBV感染率分別為0.3%及0%(χ2=1.831，P>0.05)，明顯低于對照組嬰兒HBV感染率13.8%，三組比較有統(tǒng)計學差異(F=62.798，P<0.05)。

三組未感染嬰兒聯(lián)合免疫后抗-HBs滴度均升高，變化趨勢一致，7月齡時達到峰值，LdT組與LdT+HBIG組嬰兒的抗-HBs水平略高于對照組，但三組比較無統(tǒng)計學差異(F=2.048，P>0.05，見圖2A)。LdT組與LdT+HBIG組的無弱應答率分別為為3.0%和3.3%，稍低于對照組的4.6%，但無統(tǒng)計學差異(χ2分別為0.422、0.222，均P>0.05，見圖2B)。

注：A為三組嬰兒抗-HBs滴度的變化；B為三組嬰兒無弱應答率的比較。

圖2嬰兒對乙肝疫苗的應答情況

Fig.2 The response of infants to hepatits B vaccine

2.4孕期干預安全性分析

接受孕期干預的母親均耐受良好，主要出現(xiàn)疲勞、腹瀉、惡心、皮疹、失眠及肌酸激酶(creatine kinase，CK)升高6種不良反應，均為輕度反應，無因不良反應停用孕期干預的情況發(fā)生。三組剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、嬰兒畸形率等比較均無明顯差異(均P>0.05)，見表2。

表2孕期干預的安全性[n(%)]

Table 2 Safety of intervention during pregnancy[n(%)]

變量LdT組(n=329)LdT+HBIG組(n=180)對照組(n=65)F或χ2P孕期干預后母親不良反應 疲勞15(4．6)6(3．3)-0．4420．506 腹瀉2(0．6)0(0)-1．0990．542 惡心3(0．9)1(0．6)-0．1891．000 皮疹3(0．9)0(0)-1．6510．555 失眠8(2．4)2(1．1)-1．0530．506 CK升高1(0．3)1(0．6)-0．1881．000新生兒非正常情況發(fā)生率 剖宮產(chǎn)率163(49．5)89(49．4)32(49．2)0．0020．999 早產(chǎn)率10(3．0)5(2．8)1(1．5)0．4510．798 低體重兒比率9(2．7)5(2．8)1(1．5)0．3340．846 Apgar評分<1010(3．0)5(2．8)0(0)1．9980．368 先天畸形率1(0．3)0(0)0(0)0．7460．689

注：“-”為沒有數(shù)據(jù)。

3討論

我國目前有HBV攜帶者約9600萬，女性占40%，孕婦HBsAg陽性率為5%～10%。本課題組前期對陜西省內萬名孕婦的血清學研究發(fā)現(xiàn)HBV感染率為7.1%，陜南地區(qū)高達9.8%，HBV DNA載量是母嬰傳播的獨立危險因素[5]，我們先前的研究顯示22.1%慢性乙肝感染孕婦的HBV DNA載量大于106IU/mL，屬于母嬰傳播高危人群，但只有16.19%接受了孕期干預措施(未發(fā)表數(shù)據(jù))。在孕期有限的時間將母親病毒載量降至一定的范圍內才能保障母嬰阻斷的效果。但由于經(jīng)濟、交通，我國初產(chǎn)婦多，規(guī)律產(chǎn)檢率低，加之對乙母嬰阻斷知識欠缺等多種原因，很多高危孕婦到?？凭驮\時已沒有足夠時間通過孕期抗病毒治療使HBV DNA載量降至安全范圍。此外，先前的數(shù)據(jù)及既往研究均顯示不干預的情況下孕婦HBV DNA載量在孕晚期輕度升高[6]，部分低危孕婦可能在孕晚期的監(jiān)測中成為高危人群，但此時接受孕期干預的時間常不充足。因此，需要對這些特殊的高危孕婦采取孕期挽救干預措施確保HBV母嬰阻斷的成功。

3.1 LdT聯(lián)合HBIG可更快速降低乙肝孕婦的HBV DNA載量

本研究通過前瞻性對照研究觀察了574例高危孕婦接受不同孕期干預措施后病毒動力學變化，孕24周或28周接受LdT干預后孕婦HBV DNA載量均下降，所生嬰兒HBV感染率明顯低于對照組。但在臨床工作中，由于各種原因導致部分高危孕婦沒有在合適的孕周開始抗病毒治療，分娩前HBV DNA載量未下降至安全范圍，仍有嬰兒感染的風險。本研究特別關注了孕期干預早期孕婦HBV DNA載量的下降情況，值得注意的是接受LdT與HBIG聯(lián)合干預的患者在干預后第一個4周HBV DNA載量可下降-3.53±1.21 Log10IU/mL，較單獨LdT干預患者下降更明顯，在現(xiàn)實生活中，部分慢性HBV感染孕婦就診時已經(jīng)處于較晚孕周，需要快速降低HBV DNA載量以保障成功阻斷母嬰傳播，對于這些較晚接受孕期干預的高危孕婦，聯(lián)合HBIG干預可更快速降低母親病毒載量，提高母嬰阻斷成功率。既往研究顯示分娩前母親HBV DNA載量降至106IU/mL以下，HBV母嬰傳播率明顯下降[5]，但多數(shù)研究認為分娩前母親HBV DNA載量在104IU/mL以下是接受聯(lián)合免疫嬰兒不發(fā)生HBV感染的相對安全閾值[5-6]，結合我們既往大樣本數(shù)據(jù)HBV感染嬰兒母親的情況，母親HBV DNA載量于分娩前降至103IU/mL以下才可保障母嬰零傳播[7]。本研究結果顯示聯(lián)合HBIG干預母親的HBV DNA載量分娩前降至103IU/mL以下的比例明顯更高，再次提示LdT聯(lián)合HBIG可作為高病毒載量孕婦晚期母嬰阻斷的挽救措施。

3.2 LdT聯(lián)合HBIG孕期阻斷母嬰傳播的安全性

現(xiàn)有研究均顯示孕期接受LdT干預的母嬰安全性良好[1]，甚至于孕早期接受LdT治療也沒有增加母嬰不良事件發(fā)生率[6]。孕期注射HBIG的阻斷措施在我國應用已超過20年，安全性得到廣泛認可。與既往研究一致[1,4,6]，本研究通過大樣本數(shù)據(jù)詳細評估了孕期干預后母嬰的安全性，發(fā)現(xiàn)LdT、LdT+HBIG孕期干預均不增加母嬰不良事件發(fā)生率，此外，本研究還關注了孕期干預對嬰兒疫苗應答的影響，LdT組與LdT+HBIG組嬰兒的無弱應答率略低于對照組，但無統(tǒng)計學差異，與接受相同疫苗劑量的HBsAg陽性母親嬰兒及一般人群的無弱應答發(fā)生率相當[8]。三組嬰兒的不同時點抗-HBs滴度及無弱應答率無明顯差異，提示LdT及HBIG孕期干預對嬰兒乙肝疫苗應答無明顯不良影響。

綜上所述，孕期LdT聯(lián)合HBIG干預可更快速抑制病毒復制，可能作為高病毒載量孕婦晚期母嬰阻斷的挽救措施。

[1]Wu Q,Huang H,Sun X,etal.Telbivudine prevents vertical transmission of hepatitis B virus from women with high viral loads: a prospective long-term study[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2015,13(6):1170-1176.

[2]Pan C Q,Duan Z,Dai E,etal.Tenofovir to prevent hepatitis B transmission in mothers with high viral load[J].N Engl J Med,2016,374(24):2324-2334.

[3]Liu J,Feng Y,Wang J,etal.An“immune barrier” is formed in the placenta by hepatitis B immunoglobulin to protect the fetus from hepatitis B virus infection from the mother[J].Hum Vaccin Immunother,2015,11(8):2068-2076.

[4]Zhang L,Gui X E,Teter C,etal.Effects of hepatitis B immunization on prevention of mother-to-infant transmission of hepatitis B virus and on the immune response of infants towards hepatitis B vaccine[J].Vaccine,2014,32(46):6091-6097.

[5]Wen W H,Chang M H,Zhao L L,etal.Mother-to-infant transmission of hepatitis B virus infection: significance of maternal viral load and strategies for intervention[J].J Hepatol,2013,59 (1):24-30.

[6]Pan C Q,Han G R,Jiang H X,etal.Telbivudine prevents vertical transmission from HBeAg-positive women with chronic hepatitis B[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2012,10(5):520-526.

[7]Chen T,Wang J,Feng Y,etal.Dynamic changes of HBV markers and HBV DNA load in infants born to HBsAg(+) mothers: can positivity of HBsAg or HBV DNA at birth be an indicator for HBV infection of infants?[J].BMC Infect Dis,2013,13:524.

[8]徐瑾,史魯斌,李軍,等.20μgCHO乙肝疫苗用于2～15歲人群的免疫效果觀察[J].中國婦幼健康研究,2016,27(S2):243-244.