縣級公立醫(yī)院績效考核的現(xiàn)狀及對策探析

冉仁斌

摘要：隨著改革的不斷深化，國家明確要求公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?？h級公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，迫切需要加強醫(yī)院管理和提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，這一過程離不開發(fā)揮醫(yī)院績效管理的導(dǎo)向作用。文章針對縣級公立醫(yī)院績效考核的現(xiàn)狀及存在的問題，提出相應(yīng)的改進對策和建議。

關(guān)鍵詞：縣級公立醫(yī)院；醫(yī)院管理；績效考核

公立醫(yī)院是政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，具有公益和社會屬性，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體?？h級公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，承擔(dān)縣域居民的常見病、多發(fā)病診療、危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診等，是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，起著聯(lián)系城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶作用。隨著醫(yī)改的不斷深入，特別是縣級公立醫(yī)院的綜合改革全面實施以來，圍繞如何讓縣級公立醫(yī)院既能在目前縣級財政保障水平不能充分到位的情況下有效緩解轄區(qū)內(nèi)居民“看病貴、看病難”問題，能夠著實體現(xiàn)醫(yī)院的公益性又能實現(xiàn)醫(yī)院的不斷發(fā)展，是當(dāng)前醫(yī)院管理者面臨的重要課題，而醫(yī)院績效考核作為醫(yī)院管理的重要手段和戰(zhàn)略工具，必將逐步成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的不可缺少的核心內(nèi)容之一。

一、醫(yī)院績效考核的概念及重要意義

（一）醫(yī)院績效考核的概念

績效是指組織、團隊或個人，在一定的資源、條件和環(huán)境下，完成任務(wù)的程度，是對目標(biāo)實現(xiàn)程度及達成效率的衡量與反饋，從字面意思分析是業(yè)績和效率的組合。醫(yī)院績效就是指醫(yī)院的業(yè)績和效率，是醫(yī)院經(jīng)營和管理狀況的客觀反映。醫(yī)院績效考核是指通過科學(xué)、合理、系統(tǒng)、規(guī)范的程序和方法，對醫(yī)院的服務(wù)效率和經(jīng)營效益做出客觀、準確的評價。

（二）醫(yī)院績效考核的重要意義

1. 醫(yī)院績效考核是深化醫(yī)改的制度需要。國務(wù)院已經(jīng)出臺《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，明確提出在完善醫(yī)院管理制度中健全績效考核制度。全面落實醫(yī)院績效考核制度既是深化公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)之一，也是政府轉(zhuǎn)變職能、深化“放管服”的需要，更是現(xiàn)代醫(yī)院實行自主運營管理的需要。

2. 醫(yī)院績效考核是醫(yī)院管理的內(nèi)在需要。我國在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型過程中，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)也受到市場化影響，以至于當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系還不是那么和諧，不少媒體對涉及醫(yī)療糾紛的報道也傾向負面較多，未能客觀真實反映我國公立醫(yī)院的狀況和醫(yī)務(wù)人員的付出，如何給醫(yī)務(wù)人員一個合理的、體面的收入，讓醫(yī)務(wù)人員的價值回歸，從而讓更多人尊重生命，追求健康，理性面對疾病，更好為社會服務(wù)，是每一位醫(yī)務(wù)人員思考的問題，也是每一位醫(yī)院管理者必須面對的難題。而醫(yī)院績效考核制度作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的一項重要內(nèi)容，則是解決這一難題的有力手段，特別是在“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵，建立動態(tài)調(diào)整機制，穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性”政策激勵下，科學(xué)的醫(yī)院績效考核體系能夠全面而恰當(dāng)對醫(yī)務(wù)人員進行評價，并讓他們獲得相應(yīng)的物質(zhì)和精神激勵，可以充分調(diào)動其工作積極性，讓他們正確、清醒認識自己在醫(yī)院的位置和作用，對各自的職業(yè)發(fā)展做出判斷，激勵他們積極主動實現(xiàn)自我價值，讓醫(yī)院管理者有效發(fā)現(xiàn)和挖掘人才，達到提升醫(yī)療服務(wù)水平、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，成為推動醫(yī)院不斷發(fā)展的核心要素。

二、縣級公立醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀

（一）缺乏規(guī)范化和統(tǒng)一標(biāo)準，權(quán)威性不足

目前全國醫(yī)院績效考核工作較好的基本上是大型三級醫(yī)院，部分縣級公立醫(yī)院也在不同程度嘗試開展績效考核工作，大多基于“收減支”傳統(tǒng)考核方法。但由于各地各醫(yī)院的情況不盡相同，國家層面的規(guī)范和標(biāo)準又未出臺，而且三級醫(yī)院也是基于各自條件制定的，對縣級公立醫(yī)院僅具有一定指導(dǎo)意義，難以形成規(guī)范，績效考核指標(biāo)也未統(tǒng)一標(biāo)準，績效考核方案也是各具特色，導(dǎo)致權(quán)威性不足。

（二）財務(wù)內(nèi)控制度不落實，全成本核算未開展

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，縣級公立醫(yī)院在得到不同程度發(fā)展的同時，新的管理經(jīng)驗和模式得以引進，以及不同管理手段的大量應(yīng)用如醫(yī)院信息化系統(tǒng)等，而醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控管理還停留在經(jīng)驗管理上，跟不上醫(yī)院總體發(fā)展的要求，雖然一些縣級公立醫(yī)院建立了財務(wù)會計內(nèi)控制度，但未能有效實施，形式大于內(nèi)容。大部分縣級公立醫(yī)院由于缺乏專業(yè)成本核算會計，基本上只進行了科室成本、床日成本、診次成本，未開展項目成本、病種成本、全成本核算，成本核算不精細，導(dǎo)致醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)不精準，同時醫(yī)務(wù)人員缺少成本意識，醫(yī)用耗材的領(lǐng)用和醫(yī)療資源配置不盡合理，造成醫(yī)療資源浪費。

（三）信息化程度不高，對績效管理支撐不夠

目前縣級公立醫(yī)院逐步實現(xiàn)了信息化系統(tǒng)管理，各醫(yī)院根據(jù)自身情況，建立應(yīng)用了HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)，基本上滿足了醫(yī)院日常運行要求。但按照建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的醫(yī)改要求，大部分縣級公立醫(yī)院的信息化系統(tǒng)遠未達到制度標(biāo)準，特別涉及到績效考核體系的相關(guān)管理系統(tǒng)不是尚未建立，就是尚待完善，還不能實現(xiàn)全信息化管理，特別是對醫(yī)院信息化依賴程度高的如采用RBRVS、DRGS方法的，對有效開展績效管理的支撐力度明顯不夠。

（四）政府補助不到位，醫(yī)院趨利性未完全消除

雖然隨著醫(yī)改的不斷深入，特別是縣級公立醫(yī)院啟動改革以來，縣級公立醫(yī)院的財政補助有所增長，但增長是建立在醫(yī)院取消藥品加成之上。由于醫(yī)改前藥價虛高問題比較突出，醫(yī)院過去的藥品盈利空間遠遠高于15%，增加診療費及財政投入根本不能完全彌補醫(yī)院取消藥品加成的缺口。同時醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)調(diào)整不合理，通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的補償差距依然較大。僅僅按照15%藥品加成標(biāo)準補足差額、增加診療費及調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格收入難以破除以藥補醫(yī)頑疾。政府投入不到位，特別是縣級財力的普遍不足，縣級公立醫(yī)院仍需要通過逐利來保證自身有一定的收入用于維持運行和建設(shè)發(fā)展，在根源上導(dǎo)致逐利沖動無法遏制。endprint

三、縣級公立醫(yī)院績效考核建議和對策

（一）建立健全醫(yī)院績效考核管理制度和考核評價體系

破除目前縣級公立醫(yī)院執(zhí)行較多的 “收減支” 績效考核法，即科室獎金總額等于科室收入減科室成本后乘以分配系數(shù)，因為“收減支”法在分配過程中只收入和支出兩個變量，控制變量少，即使部分醫(yī)院加入醫(yī)療質(zhì)量管理等考核變量，也遠未達到管理效果，是典型的粗放式管理，無法體現(xiàn)導(dǎo)向性。建立健全符合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的績效考核管理制度、考核指標(biāo)和評價體系，對不同崗位、不同職級醫(yī)務(wù)人員實行分類考核，圍繞辦院方向、社會效益、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟管理、人才培養(yǎng)培訓(xùn)、可持續(xù)發(fā)展等方面，突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等指標(biāo)。在具體制度設(shè)計中針對不同業(yè)務(wù)科室的管理特點，合理運用綜合目標(biāo)管理法、平衡記分卡、崗位數(shù)量法、KPI、崗位描述法、360度考核法、服務(wù)人次法、RBRVS、DRGS等考核方法進行績效管理，落實科室二次分配制度，不斷提高績效管理的精細化程度。

（二）完善財務(wù)會計內(nèi)控制度，實行成本精細化管理

《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人對本單位財務(wù)會計內(nèi)部控制制度的建立和有效實施負責(zé)。這是法規(guī)賦予院長的責(zé)任，則要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)增強內(nèi)控意識，嚴格按照規(guī)定內(nèi)容建立健全內(nèi)控制度，只有完善的內(nèi)控制度才能保證會計信息質(zhì)量，確保績效考核數(shù)據(jù)準確。同時要善于抓住關(guān)鍵控制點，重點做好預(yù)算控制、支出控制、物資控制等，實行成本精細化管理，不斷降低醫(yī)院運行成本。不斷提高醫(yī)務(wù)人員的成本意識，促進醫(yī)療資源的合理配置，充分利用有限的醫(yī)療資源，減少浪費，進而推動醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

（三）加強醫(yī)院信息化建設(shè)，確?？荚u數(shù)據(jù)的準確和完整

雖然各縣級公立醫(yī)院普遍建立起較為完整的信息系統(tǒng)，廣泛應(yīng)用醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療業(yè)務(wù)、財務(wù)核算及人事管理等，醫(yī)院日常業(yè)務(wù)運行高度依賴信息系統(tǒng)。但由于醫(yī)院績效考核對信息化程度更高，特別是采用RBRVS、DRGS方法的醫(yī)院就是建立在信息化基礎(chǔ)上進行績效考核，需要醫(yī)院不斷加強信息化建設(shè)，一是持續(xù)改進HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)，保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的真實性、完整性和準確性；二是結(jié)合醫(yī)院應(yīng)用系統(tǒng)建立績效考核信息系統(tǒng)，提高醫(yī)院績效考核的質(zhì)量和效率，及時分析、反饋考評效果，不斷修正、調(diào)整績效考核參數(shù)，確?？荚u數(shù)據(jù)的準確和完整。

（四）積極爭取政府投入，績效考核充分考慮社會效益因素

2015年在全國范圍推開“破除以藥補醫(yī)，以管理體制、運行機制、服務(wù)價格調(diào)整、人事薪酬、醫(yī)保支付等為重點”的縣級公立醫(yī)院綜合改革，明確縣級公立醫(yī)院的補償渠道、投入政策和“縣級公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī)”的醫(yī)改目標(biāo)。實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院醫(yī)改目標(biāo)的關(guān)鍵既要保障的落實，更要把人才留住。雖然縣級財力有限，還是要積極爭取政府投入，在有限的增量財力中盡力讓醫(yī)改配套政策落地，同時積極爭取政策，合理調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的服務(wù)價格。而讓醫(yī)務(wù)人員有合理、體面收入才是留住人才的關(guān)鍵，在“兩個允許”條件下逐步提高人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出的比例是縣級公立醫(yī)院績效考核的重要指標(biāo)，健全以服務(wù)質(zhì)量及工作量為主要考核內(nèi)容的綜合績效考核體系，利用績效考核的導(dǎo)向作用，充分考慮社會滿意度等因素，讓縣級公立醫(yī)院真正回歸到“公益性”和“非營利性”的正確道路上來。

參考文獻：

[1]衛(wèi)生計生委，財政部，中央編辦，發(fā)展改革委和人力資源社會保障部.關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見[Z].2014.

[2]杜書偉.基于關(guān)鍵成功要素的醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系探索[J].醫(yī)學(xué)與社會，2009（12）.

[3]人力資源社會保障部，財政部，衛(wèi)計委，中醫(yī)藥管理局.關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見[Z].2017.

[4]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見[Z].2017.

[5]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見[Z].2015.

（作者單位：松滋市人民醫(yī)院）endprint