Bobath技術(shù)對(duì)腦卒中后吞咽障礙的干預(yù)效果研究

何思，竇娜，胡健，李娟，蔣騫

（華北理工大學(xué)，河北 唐山 063000）

吞咽障礙（dysphagia）是腦卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～65%，其臨床表現(xiàn)為發(fā)生于不同部位的固體或液體從口腔至胃的傳遞過程中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙或傳送延遲而表現(xiàn)出的咽下困難[1]以及未輸送到口腔之前的認(rèn)知障礙導(dǎo)致的拒絕進(jìn)食，最終使得身體不能得到足夠的營養(yǎng)和水分。目前的康復(fù)治療只注重口咽部基礎(chǔ)和攝食訓(xùn)練，往往忽視了頭頸部、軀干的穩(wěn)定性對(duì)吞咽功能的影響[2]，從而造成患者的康復(fù)期長，營養(yǎng)不良、吸入性肺炎的發(fā)生率升高。我們需要引入新的技術(shù)，操作性強(qiáng)的手段來更快的恢復(fù)患者的吞咽功能，防止并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年8月～2017年1月中南大學(xué)湘雅第二醫(yī)院康復(fù)科住院患者的腦卒中后有吞咽障礙的患者60例。兩組患者在性別、年齡和吞咽障礙時(shí)期各方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過臨床檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查診斷為腦卒中，年齡≤70；②經(jīng)過篩查有吞咽困難；③不存在顯著誤吸危險(xiǎn)；④一般情況及病情允許，能夠坐起或者站立；⑤沒有明顯認(rèn)知障礙或感覺性失語等影響患者理解一定指令的情況；⑥知情同意并簽訂協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重、意識(shí)障礙、重要臟器功能衰竭的腦卒中患者；②精神失常或中度以上智力及認(rèn)知功能障礙；③既往有或同時(shí)合并影響吞咽功能的其他疾病（頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無力、格林一巴利綜合征等疾?。?。

表1 兩組患者的一般情況比較（n）Table 1 General comparison of two groups of patients(n)

1.3 治療方法 將60例腦卒中后有吞咽障礙的患者按照入院接收順序隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療。①對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與攝食訓(xùn)練。A.構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)：包括口、舌、唇、咽、喉肌的運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者情況進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。B.冰刺激：用冰棉棒在患者口周、舌兩側(cè)，口腔內(nèi)壁刷擦進(jìn)行感覺刺激。舌跟部、頸部進(jìn)行拍打刺激、引出患者的吞咽反射，促進(jìn)空吞咽。C.發(fā)音訓(xùn)練：練習(xí)元音、舌尖音、舌根音等。D.當(dāng)患者具備一定能力時(shí)，可進(jìn)行部分進(jìn)食訓(xùn)練，選用稍稠、易消化、患者喜歡的食物。上述治療1次/d，每次 25～30 min。②干預(yù)組：在對(duì)照組訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)行Bobath技術(shù)訓(xùn)練：A.降低頸部肌張力：將患者由平臥位轉(zhuǎn)至半臥位，按壓胸鎖乳突肌和斜方肌，并對(duì)其深部小肌肉在仔細(xì)觸診后進(jìn)行松動(dòng)和牽伸，以降低肌張力，每次頸部控制訓(xùn)練前進(jìn)行3～5組/次。B.頭頸部控制訓(xùn)練：保持半臥位，分別指導(dǎo)患者低頭、抬頭、左右旋轉(zhuǎn)、左右側(cè)曲以及頭部的縮進(jìn)運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)方式包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)再過度到抗阻運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：每個(gè)動(dòng)作10個(gè)/組，2～4組/次，1次/d；注意事項(xiàng)：囑咐患者不能憋氣，做最大努力進(jìn)行頭部控制訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。C.聳肩運(yùn)動(dòng)：兩肩盡量向兩耳靠近，保持10 s，不能屈肘。然后，兩肩同時(shí)下降到最低點(diǎn)。每個(gè)動(dòng)作16個(gè)/組，3～5組/次，1次/d。D.上肢伸展體側(cè)屈訓(xùn)練：上肢外展上舉，Bobath握手置于頭頂，上肢與軀干一起進(jìn)行左右往返的屈曲運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作左右為一組，15組/次，1次/d。

1.4 主要觀察指標(biāo)及評(píng)定方法

1.4.1 洼田飲水試驗(yàn)(Kubota drinking test)[3]根據(jù)患者飲下30 m1清水情況進(jìn)行吞咽功能分級(jí)。Ⅰ級(jí)：正常，5 s內(nèi)順利將水一次性咽下；Ⅱ級(jí)：可疑，5 s內(nèi)分2次以上不嗆咳地將水咽下；Ⅲ級(jí)：能將水1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次以上將水咽下，但有嗆咳；Ⅴ級(jí)：頻繁嗆咳，不能將水完全咽下。Ⅲ～Ⅴ級(jí)為異常。

1.4.2 吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]由藤島一郎于1999年提出，分值為1～10分，10分為正常吞咽，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽障礙程度越嚴(yán)重，該標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)關(guān)注患者經(jīng)口進(jìn)食能力，分級(jí)比較細(xì)致。具體分級(jí)如下：1分為不適合任何吞咽訓(xùn)練，不能經(jīng)口進(jìn)食；2分為僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，不能經(jīng)口進(jìn)食；3分為可進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進(jìn)食；4分為在安慰中能少量經(jīng)口進(jìn)食，但需要靜脈或其他非經(jīng)口營養(yǎng)；5分為可以經(jīng)口進(jìn)食1、2種食物，但需要部分靜脈或其他非經(jīng)口營養(yǎng)；6分為可經(jīng)口進(jìn)食3種食物，需要部分靜脈或其他非經(jīng)口營養(yǎng)；7分為可經(jīng)口進(jìn)食3種食物，不需要靜脈或其他非經(jīng)口營養(yǎng)；8分為除特別難咽的食物外均可以經(jīng)口進(jìn)食；9分為可經(jīng)口進(jìn)食，但需要臨床觀察指導(dǎo)；10分為正常進(jìn)食吞咽能力?！?分為重度異常，3～5分為中度異常，6～8分為輕度異常，9～10分為正常。

方法均于干預(yù)前、干預(yù)后7 d、干預(yù)后14 d、干預(yù)后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。在評(píng)估過程中，洼田飲水試驗(yàn)之前需要進(jìn)行試飲水試驗(yàn)，一般小于5 ml清水，為提高洼田飲水試驗(yàn)安全性，在通過試飲水試驗(yàn)情況下再進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，如不能通過試飲水試驗(yàn)則記洼田飲水試驗(yàn)為V級(jí)。當(dāng)床邊吞咽功能檢查后，如果懷疑患者有咽喉期的吞咽障礙而無法明確機(jī)制和原因時(shí)或有可能吸入性肺炎時(shí)進(jìn)行電視透視檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 評(píng)價(jià)結(jié)果使用Excel統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，SPSS 22進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用方差檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和藤島評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療2周后，飲水試驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療4周后，兩組的吞咽障礙程度和飲水試驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組治療前后洼田評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of depression scores before and after treatment in groups and two groups(±s)

表2 兩組治療前后洼田評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of depression scores before and after treatment in groups and two groups(±s)

P值1.81 0.84 0.001 0.000項(xiàng)目治療前治療7 d治療14 d治療28 d對(duì)照組（n=30）4.23±1.040 4.03±1.066 3.47±1.167 2.83±1.085干預(yù)組（n=30）4.57±0.858 3.53±1.137 2.57±0.898 1.77±0.898 t值2.159 0.186 2.099 1.201

表3 兩組治療前后藤島評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of rattan Island scores before and after treatment in groups and two groups(±s)

表3 兩組治療前后藤島評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of rattan Island scores before and after treatment in groups and two groups(±s)

P值0.398 0.128 0.006 0.000項(xiàng)目治療前治療7 d治療14 d治療28 d對(duì)照組（n=30）3.23±1.832 3.57±1.870 4.20±1.972 5.10±2.074干預(yù)組（n=30）3.63±1.810 4.33±1.971 5.63±1.903 7.27±1.818 t值0.077 0.466 0.002 4.495

3 討論

腦卒中患者中吞咽障礙的患者往往因?yàn)椴荒茏灾鬟M(jìn)食進(jìn)行鼻飼，鼻飼患者的體位會(huì)對(duì)其鼻飼造成的反流誤吸產(chǎn)生一定的影響，鼻飼過程中，處于后仰臥位或者平臥位的患者食管與胃部會(huì)位于同一水平線，影響其吞咽過程，其食管亦無法清潔反流物，增大了胃食管反流的概率[5]。危及患者生命。證據(jù)顯示，鼻飼時(shí)建議患者取30°以上的臥位來減少氣道誤吸[6]。研究者認(rèn)為，鼻飼患者進(jìn)食后應(yīng)保持半臥位30～60 min，以利于食物消化吸收，防止因頭部體位過低食物逆流發(fā)生反流或誤吸[7]。且保持頭部正常位置更易于吞咽動(dòng)作的完成。所以吞咽障礙患者有利體位的維持很重要。

1984年創(chuàng)立的國際Bobath治療指導(dǎo)者協(xié)會(huì)（international Bobath instructors training association,IBITA）定義的Bobath觀念：是對(duì)由于中樞神經(jīng)損傷，引起功能、運(yùn)動(dòng)和體位控制障礙的患者，進(jìn)行評(píng)價(jià)和治療，它是一種問題解決方法[8]。姿勢控制由3個(gè)要素[9-11]構(gòu)成：姿勢的穩(wěn)定性（postural stability）、姿勢的定向（postural orientation），以及為了適應(yīng)運(yùn)動(dòng)中姿勢的變化將身體保持在抗重力位的空間位置調(diào)整（postural adaptation to the ongoing movement）。姿勢的穩(wěn)定性是指形成抗重力姿勢，根據(jù)支撐面調(diào)整身體的質(zhì)量中心（the center of mass），以維持平衡的能力；姿勢的定向是指為了完成任務(wù)調(diào)整身體，在身體與環(huán)境間形成恰當(dāng)?shù)淖藙菪畔ⅲ╬ostural information）[12]的能力。本研究應(yīng)用Bobath技術(shù)，通過頭頸部、軀干和上肢的穩(wěn)定和指向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，為吞咽障礙患者的體位控制起到至關(guān)重要的作用，降低吸入性肺炎發(fā)生率，穩(wěn)定構(gòu)音器官的正常解剖位置和緩解或加強(qiáng)肌肉張力，使得更快的解決吞咽障礙，拔掉鼻飼管。有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)盡可能使患者早日恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，避免不必要的非經(jīng)口進(jìn)食途徑，這樣能改善患者的心理狀況[13]；同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食也能節(jié)省相應(yīng)的費(fèi)用。

在本次臨床干預(yù)中，接收了幾例顱腦損傷的患者，吞咽障礙的康復(fù)療效也很顯著。吞咽障礙的病因除了腦卒中，還有帕金森，老年癡呆癥，呼吸系統(tǒng)疾病，神經(jīng)肌肉障礙，頭頸部腫瘤術(shù)后、放療后。以及結(jié)構(gòu)異常如頸椎關(guān)節(jié)炎，還包括藥物影響，焦慮抑郁，環(huán)境改變等，都能引起吞咽障礙，筆者希望bobath療法不僅僅對(duì)腦卒中患者的吞咽障礙起到效果，還能運(yùn)用到更廣泛的吞咽障礙患者中去。

再者，吞咽分為五個(gè)時(shí)期，每個(gè)時(shí)期出現(xiàn)障礙都會(huì)引起吞咽障礙，在本研究中80%的患者存在兩個(gè)或以上時(shí)期的問題，至于Bobath療法介入對(duì)哪個(gè)時(shí)期治療效果最好，我們需要經(jīng)過下一個(gè)臨床研究來回答這個(gè)問題。

Bobath介入吞咽障礙，運(yùn)用人體整體性原則，為患者進(jìn)食提供安全的自身?xiàng)l件，縮短病程。

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