機械通氣（SIMV+PEEP）和嗎啡聯(lián)合治療重癥急性左心衰竭

甘光平，詹瓊?cè)A，邱萬斌

（江西省贛州市信豐縣人民醫(yī)院，江西 贛州 341600）

重癥急性左心衰竭主要是因為患者突然發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)以及功能異常，導(dǎo)致患者在短期內(nèi)的心排血量顯著降低，患者的組織器官灌注不足，受累心室后向的靜脈急性淤血[1]。重癥急性左心衰竭會導(dǎo)致全身臟器器官呈不可逆缺氧性損害，甚至?xí)＜盎颊叩纳?。常?guī)的氧療和藥物治療對于重癥急性左心衰竭患者來說，治療效果并不是很好[2]。在本文中，本院通過采用機械通氣（SIMV+PEEP）和嗎啡聯(lián)合治療重癥急性左心衰竭的臨床治療效果進行分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機數(shù)字法將2013年6月～2016年6月所在科室60例重癥急性左心衰竭患者分為對照組和治療組進行統(tǒng)計分析，每組30例。治療組，男18例，女12例，年齡45～82歲；按照基礎(chǔ)心臟病分析，冠心病15例，風(fēng)心病8例，擴張型心肌病6例，心肌炎1例。在30例對照組患者當(dāng)中，男17例，女13例，年齡42～80歲；按照基礎(chǔ)心臟疾病分析，冠心病10例，風(fēng)心病6例，室間隔缺損2例，心肌炎3例，擴張性心肌病9例[3]。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組開展常規(guī)治療，主要包括鎮(zhèn)靜治療、利尿、強心，擴張血管，解除氣道痙攣，平喘，吸氧（流量5～10 L/min）。治療組患者在常規(guī)強心、利尿的基礎(chǔ)上，給予氣管插管呼吸機輔助呼吸的同時使用嗎啡[東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司（國產(chǎn)）；國藥準(zhǔn)字H20013351]皮注或靜脈滴注治療。嗎啡5～10 mg，皮注或靜脈滴注，1～2 h之后根據(jù)患者的病情情況加用5～10 mg的量。

1.3 機械通氣指征 本次研究中使用機械通氣治療的指征主要包括以下幾點：①重癥急性左心衰，或并發(fā)急性肺水腫，以及心源性休克等危急重癥；②施行常規(guī)治療措施至少2 h，但臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)不明顯，甚至惡化；③存在意識障礙；④持續(xù)監(jiān)測動脈血氣分析結(jié)果，PaO2不足60 mmHg，且PaCO2超過35 mmHg。

1.4 機械通氣方法 機械通氣治療前給予鎮(zhèn)靜劑，保證患者能夠耐受本次治療。開口塞入喉罩，完全罩住患者聲門，連接呼吸機，給予純氧，待缺氧狀況得到有效改善后，經(jīng)由喉罩插入氣囊導(dǎo)管，沿呼吸道繼續(xù)下探，直至合適位置停止，去除喉罩，確認(rèn)氣囊導(dǎo)管位置合適后，固定導(dǎo)管，給予機械通氣；呼吸機參數(shù)設(shè)置，潮氣量設(shè)定400～500 ml，呼吸頻率設(shè)定18～22次/min，吸呼比設(shè)定1:1.5，PEEP設(shè)定4～10 cmH2O。嗎啡停藥指征，雙肺濕羅音大幅度減弱[4-5]。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) 本次研究觀察指標(biāo)主要包括臨床治療效果、血氣分析及血液動力學(xué)檢測結(jié)果以及不良反應(yīng)發(fā)生率。其中治療效果標(biāo)準(zhǔn)如下，顯效：患者的各項臨床指標(biāo)（血壓、心率、呼吸）穩(wěn)定，動脈血氣指標(biāo)穩(wěn)定；有效：患者的各項臨床指標(biāo)（血壓、心率、呼吸）逐漸穩(wěn)定，動脈血氣指標(biāo)有所改善；無效：患者的病情加重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 利用Epidata3.0軟件錄入所有的數(shù)據(jù)，采用SPSS 15.0的統(tǒng)計學(xué)軟件對本次研究的觀察指標(biāo)開展統(tǒng)計，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 相對于對照組，治療組患者的治療效果更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.6667，P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較（n）Table 1 Comparison of therapeutic effect between the two groups(n)

2.2 兩組血氣分析及血液動力學(xué)指標(biāo)對比 治療組患者治療1 h后HR、RR、BE均顯著高于對照組（P＜0.05）；治療組患者治療1 h后，PaO2、PaCO2、SatO2以及pH均明顯低于對照組，（P＜0.05）；治療組患者治療1 h后檢測MAP與對照組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組預(yù)后及轉(zhuǎn)歸比較 本次研究，治療組中30例患者中，25例患者經(jīng)過機械通氣治療后紫紺明顯緩解，連接呼吸機之后30 min～2 h后，缺氧狀況明顯得到有效改善，而且心率速度大幅度下降；治療組患者平均住院時間（14.85±5.39）d；死亡5例，均在7 d死亡，死因包括，心源性休克3例，心律失常1例，多器官衰竭1例。

對照組30例患者中，18例患者經(jīng)過機械通氣治療后紫紺明顯緩解，連接呼吸機之后30 min～2 h后，缺氧狀況明顯得到有效改善，而且心率速度大幅度下降；治療組患者平均住院時間（18.96±6.08）d；死亡10例，均在7 d死亡，死因包括，心源性休克5例，心律失常2例，多器官衰竭1例，血管內(nèi)彌漫性凝血1例。

表2 兩組患者血氣分析及血液動力學(xué)指標(biāo)對比（±s）Table 2 Comparison of blood gas analysis and hemodynamic indexes between two groups(±s)

表2 兩組患者血氣分析及血液動力學(xué)指標(biāo)對比（±s）Table 2 Comparison of blood gas analysis and hemodynamic indexes between two groups(±s)

注：同對照組及治療前比較，aP＜0.05

項目RR（次/min）HR（次/min）pH SatO2 PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）MAP（mmHg）BE（mmol/L）對照組（n=30）35.11±6.30 25.85±6.28 138.28±8.46 90.45±10.23 7.02±0.12 7.10±0.18 57.88±3.65 75.94±3.01 59.86±9.20 67.74±9.55 56.66±11.50 47.33±8.86 95.72±8.23 97.34±9.45 7.25±2.91 5.39±2.54時間治療前治療1 h治療前治療1 h治療前治療1 h治療前治療1 h治療前治療1 h治療前治療1 h治療前治療1 h治療前治療1 h治療組（n=30）35.80±6.23 20.88±6.21a 138.21±8.43 86.89±12.36a 7.22±0.13 7.39±0.21a 57.90±3.69 92.12±2.96a 59.90±9.13 85.47±10.28a 56.63±11.47 34.96±7.21a 95.76±8.30 108.75±10.64 7.28±2.93 3.28±2.15a

3 討論

重癥急性左心衰竭是一種發(fā)病快、病情發(fā)展迅速、易導(dǎo)致死亡的急性病。該疾病會導(dǎo)致全身臟器器官呈不可逆缺氧性、代謝性損害，甚至?xí)＜盎颊叩纳?/p>

機械通氣（SIMV+PEEP）治療多用于呼吸監(jiān)護病房，目前也可用于CCU病房重癥急性左心衰患者的搶救中。由于重癥急性左心衰竭易病情發(fā)展迅速且易造成呼吸衰竭，此時單獨應(yīng)用藥物治療往往難以達到理想效果，而機械通氣理論上可通過增加氣道壓、胸內(nèi)壓，降低心室內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓之間的跨壁壓，從而有助于改善患者的心力衰竭癥狀，降低心排血量[7]。隨著心功能不全病理生理相關(guān)研究不斷深入，更多的人主張在對重度急性左心衰進行治療時，在呼吸機支持治療基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療。嗎啡是阿片類受體激動劑，在人體內(nèi)主要通過激活μ受體生產(chǎn)內(nèi)源性的抗痛藥物內(nèi)啡肽，從而起到鎮(zhèn)痛作用。此外，嗎啡還具有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜、減輕心臟負(fù)荷等作用。在使用機械通氣（SIMV+PEEP）治療的同時配合使用嗎啡，不僅能夠迅速緩解患者心力衰竭癥狀，同時還能夠改善患者通氣功能、血容量，減輕或消除患者的焦慮和煩躁情緒，促使呼吸肌做功減少，促使機體耗氧量降低，從而有效提高重癥急性左心衰竭疾病的臨床治療效果[8]。

本次研究中，治療組患者的治療效果好于對照組，而且治療組患者治療1 h后HR、RR、BE均顯著高于對照組（P＜0.05）；治療組患者治療1 h后，PaO2、PaCO2、SatO2以及pH均明顯低于對照組（P＜0.05）；治療組患者治療1 h后檢測MAP與對照組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；提示嗎啡+PEEP能夠促使生命體征平穩(wěn)，改善血氣分析觀察指標(biāo)水平。

綜上所述，采用機械通氣（SIMV+PEEP）和嗎啡聯(lián)合治療重癥急性左心衰竭具有良好的治療效果，因此值得臨床上推廣使用。

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