磷酸肌酸鈉預(yù)處理對(duì)止血帶誘發(fā)肺損傷的影響

王麗影，周峰

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116000；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

止血帶在1904年問世后便開始使用并獲得了快速普及，目前廣泛應(yīng)用于四肢手術(shù)[1]，但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用止血帶的手術(shù)放松止血帶后，血液循環(huán)恢復(fù)，局部組織和遠(yuǎn)端的器官則會(huì)發(fā)生缺血再灌注損傷。其中肺部是出現(xiàn)較早并且受累較重的器官[2]，磷酸肌酸鈉作為一種外源性的能量合劑且還具有清除氧自由基的功能，是近年來臨床上常用的藥物，目前在臨床上多用于心肌保護(hù)及充血性心衰的治療[3]。研究表明除心肌缺血外，其對(duì)腦缺血再灌注損傷[4]及腎損傷[5]也有保護(hù)作用，但目前并沒有研究證明磷酸肌酸鈉對(duì)肺損傷的作用如何，本文章的目的主要是研究其在止血帶使用后導(dǎo)致的肺損傷的變化情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取擇期行下肢創(chuàng)傷骨科手術(shù)的患者48例，且年齡在30～50歲、ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)之間，無吸煙史，無肺部疾病，無心腦血管疾病，隨機(jī)分為對(duì)照組（A組）和磷酸肌酸鈉組（B組），每組24例。兩組患者一般情況組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況的對(duì)比（±s）Table 1 The general comparison of the two groups(±s)

表1 兩組患者一般情況的對(duì)比（±s）Table 1 The general comparison of the two groups(±s)

止血帶加壓時(shí)間（min）65.02±18.65 68.36±16.84組別A組B組年齡(歲)37.97±11.64 37.28±9.82體質(zhì)量（kg）63.1±8.92 65.2±7.83

1.2 方法 患者入室后均行心電圖、心率、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管用來監(jiān)測(cè)術(shù)中有創(chuàng)動(dòng)脈壓及血樣的采集。準(zhǔn)備工作均完成后B組將磷酸肌酸鈉2 g溶于100 ml 0.9%氯化鈉中靜脈滴注，而A組則用單純的0.9%氯化鈉100 ml代替。待100 ml液體滴盡后進(jìn)行常規(guī)全麻誘導(dǎo)：依次靜注依托咪酯0.25 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg?；颊呷胨蠼o予面罩加壓通氣輔助呼吸，待肌松完全后插入喉罩，連接麻醉機(jī)，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，設(shè)定為潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比為1︰2，并根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓的數(shù)值來調(diào)整潮氣量，使其維持在35～40 mmHg之間。誘導(dǎo)后患者持續(xù)靜脈微量泵輸注丙泊酚與瑞芬太尼，根據(jù)BIS值（誘導(dǎo)后維持在40～60之間）以及循環(huán)監(jiān)測(cè)的情況來調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的輸注速度。手術(shù)結(jié)束后，停止靜脈麻醉藥物的輸注，待患者完全清醒后拔除喉罩，送回病房。

1.3 術(shù)中動(dòng)脈血的采集 在以下幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別采集動(dòng)脈血3 ml：患者入室時(shí)（T1），松止血帶后30 min（T2）以及拔除喉罩后出室前（T3）時(shí)。其中1 ml動(dòng)脈血用于血?dú)夥治?，剩? ml促凝后離心取上層血清于-80℃冰箱冷凍保存，后統(tǒng)一采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定肺泡表面活性特異蛋白D（SP-D）。對(duì)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行肺功能評(píng)估：氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、并依此計(jì)算肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差PO2（A-a）以及呼吸指數(shù)（RI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SP-D比較 從組內(nèi)看，A組、B組不同時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表現(xiàn)為T2時(shí)明顯高于T1時(shí)，T3時(shí)明顯高于T2時(shí)。從組間來看，在T1時(shí)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在T2、T3時(shí)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間SP-D比較（±s）Table 2 Comparison of two groups at different time SP-D(±s)

表2 兩組不同時(shí)間SP-D比較（±s）Table 2 Comparison of two groups at different time SP-D(±s)

注：與T1比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05

B組（n=24）333.41±53.14 381.52±30.12ab 547.19±40.33ab項(xiàng)目T1 T2 T3 A組（n=24）354.13±39.58 413.61±47.70a 775.68±50.47a

2.2 兩組血?dú)夥治霰容^ T2、T3時(shí)兩組PaO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均表現(xiàn)為B組明顯高于A組。兩組T2時(shí)PaO2明顯高于T1、T3時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T1與T3比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。從組間比較T1時(shí)，A組與B組PO（2A-a）、RI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T3時(shí)，A組PO2（A-a）、RI高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組不同時(shí)間PaO2比較（±s）Table 3 Comparison of two groups at different time PaO2(±s)

表3 兩組不同時(shí)間PaO2比較（±s）Table 3 Comparison of two groups at different time PaO2(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05

項(xiàng)目T1 T2 T3 B組（n=24）86.36±4.24 410.21±49.76a 86.93±3.97a A組（n=24）85.93±4.29 367.64±40.90 83.36±3.10

表4 兩組PO2（A-a）、RI比較（±s）Table 4 Two groups of PO2(A-a),RI comparison(±s)

表4 兩組PO2（A-a）、RI比較（±s）Table 4 Two groups of PO2(A-a),RI comparison(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05

指標(biāo)PO2（A-a）T1T3 RI 27.00±3.48 23.60±4.56a 0.33±0.0 0.27±0.07a組別A組B組A組B組24.43±5.66 23.81±5.40 0.29±0.08 0.28±0.08

3 討論

病理生理學(xué)上提到組織缺血再灌注損傷的起始環(huán)節(jié)是缺乏高能磷酸化合物[6]。在細(xì)胞缺血缺氧時(shí)，則為無氧代謝為主，而無氧代謝的產(chǎn)物在止血帶放氣再灌注后與合成ATP的原料一同進(jìn)入血液循環(huán)，這又會(huì)導(dǎo)致高能磷酸鹽化合物的再合成受到一定程度上的影響；脫偶聯(lián)的氧化磷酸化誘導(dǎo)線粒體ATP的合成功能障礙，而線粒體的合成功能減弱會(huì)引起氧的利用率降低，則會(huì)增加氧自由基的生成，既往研究表明氧化應(yīng)激是腦缺血再灌注損傷的機(jī)制之一[7]，同時(shí)無氧代謝產(chǎn)生的氧自由基能夠氧化肺泡細(xì)胞膜的多不飽和脂肪酸，也是止血帶導(dǎo)致繼發(fā)性肺損傷的主要物質(zhì)[8]。

以往研究表明止血帶在使用了60～90分鐘后，在釋放止血帶以后的6個(gè)小時(shí)仍然能夠檢測(cè)出肺部氣體交換功能的損傷[9]。親水性肺表面活性蛋白D（SP-D）是一種在我們的先天免疫防御系統(tǒng)中、適應(yīng)性免疫應(yīng)答的免疫調(diào)節(jié)中以及在體內(nèi)表面活性劑磷脂的平衡中起重要作用的指標(biāo)[10]。已有幾項(xiàng)研究顯示SP-D的在很多肺部疾病中有明顯改變，如感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性肺損傷（ALI）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘和囊性纖維化。既往實(shí)驗(yàn)表明SPD的血清水平在肺損傷期間會(huì)明顯增加。從表1可以看出A、B兩組T2、T3時(shí)刻SP-D明顯高于T1時(shí)刻，說明止血帶放氣后能量代謝紊亂及自由基等的產(chǎn)生已經(jīng)誘導(dǎo)了肺損傷的發(fā)生。但A組與B組相比，B組的T2、T3時(shí)刻SP-D的含量明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表示應(yīng)用了磷酸肌酸鈉以后肺部的受損較對(duì)照組中有明顯的抑制作用。

磷酸肌酸鈉（Creatine Phosphate Sodium，CPS）具有抗氧化，減少氧自由基產(chǎn)生，維持細(xì)胞內(nèi)Ca2+穩(wěn)態(tài)和改善微循環(huán)的功能。40年來深入的研究結(jié)果，提供足夠的證據(jù)支持磷酸肌酸在細(xì)胞能量損傷的病理狀況中的輔助使用，從而增加能量代謝[11]。同時(shí)它還可以抑制次黃嘌呤的形成，從而減少生產(chǎn)氧自由基[12]。既往研究驗(yàn)證了磷酸肌酸鈉對(duì)心肌缺血、腦缺血以及腎損傷均能起到保護(hù)作用，而我們實(shí)驗(yàn)中的結(jié)果也表明了其對(duì)肺損傷的有效應(yīng)用，這可能與其在缺血再灌注后及時(shí)供能和抑制自由基的生成有一定的關(guān)系。

同時(shí)觀察動(dòng)脈血?dú)夥治龅南嚓P(guān)指標(biāo)，在我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果中得出T1、T2、T3時(shí)的PH值、PaO2及PaCO2均處于正常值范圍之內(nèi)。但經(jīng)過對(duì)比發(fā)現(xiàn)在未使用磷酸肌酸鈉組的T3時(shí)刻出現(xiàn)了PaO2較T1時(shí)刻低的情況，這說明止血帶放氣以后患者的肺部換氣功能在一定程度上受到了影響；并且相比兩組T3時(shí)刻，磷酸肌酸鈉預(yù)處理組高于對(duì)照組，這也說明磷酸肌酸鈉作用后患者的肺部換氣功能得到了改善。PO2（A-a）是指是指肺泡PO2計(jì)算值和動(dòng)脈PO2測(cè)量值之間的計(jì)算差，RI是用來評(píng)價(jià)呼吸功能降低的指標(biāo)，以上兩種指標(biāo)均能夠評(píng)價(jià)肺內(nèi)氣體交換功能是否正常，數(shù)值上升說明肺部氣體交換功能受損。從我們的實(shí)驗(yàn)中得出，相比兩組T3時(shí)，對(duì)照組的PO2（A-a）、RI高于磷酸肌酸鈉預(yù)處理組，這也同時(shí)說明磷酸肌酸鈉預(yù)處理對(duì)肺部換氣功能受損有所改善。

綜上所述，磷酸肌酸鈉預(yù)處理可以改善止血帶誘發(fā)的肺損傷，這可能與缺血再灌注后磷酸肌酸及時(shí)供能和抑制自由基的生成有一定的關(guān)系。

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