CRRT在膿毒癥/MODS中的應用

余凱 蔣龍元 溫立強

510120廣東廣州中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院北院急診科

多器官功能障礙綜合征(MODS)的定義

早在1973年，Tilney提出了序貫性器官衰竭(sequential system failure)的概念。1977年Eiseman將不同病因所致的多器官相繼出現(xiàn)功能衰竭命名為“多器官功能衰竭”，即MOF。1991年ACCP/SCCM正式提出MODS的概念，MODS是指急性致病因素打擊，如感染、休克、外科大手術、嚴重創(chuàng)傷等，24 h后機體同時或序貫出現(xiàn)≥2個器官功能障礙。若繼續(xù)進展，其惡化的結局是MOF。

MODS的病因

休克、嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷、心臟驟停、嚴重燒傷、外科大手術、重癥胰腺炎、急性藥物或毒物中毒、擠壓綜合征等。

MODS發(fā)病機制

MODS的發(fā)病機制至今尚未完全闡明，目前認為“炎性反應失控”是MODS的主要發(fā)病機制。1991年，(ACCP)/(SCCM)提出全身炎性反應綜合征(SIRS)概念。SIRS早期釋放的是促炎因子，當過度活化的炎性細胞，像瀑布一樣釋放大量的促炎癥因子，反應不斷放大，最終導致組織細胞的自身損害，便引起MODS。

MODS的診斷和評分標準

2016年，膿毒癥被重新定義為宿主對感染產生的失調宿主反應，并引起危及生命的器官功能不全。MODS/嚴重膿毒癥的診斷標準為存在感染且SOFA評分≥2分。

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的定義

1960年Scrihner等提出CRRT的概念，它主要是通過對流、彌散、吸附原理，連續(xù)緩慢地清除水分和溶質的血液凈化的總稱。

CRRT的原理

①彌散作用：利用濃度差通過半透膜清除小分子物質(分子量￡500道爾頓)。②對流作用：利用半透膜兩側的壓力差清除中分子物質(分子量500～10 000道爾頓)。③吸附作用：利用濾器膜的親和力將溶質吸附到膜的表面清除大分子物質(分子量＞50 000道爾頓)。

CRRT的治療作用

清除炎性介質：Ronco等發(fā)現(xiàn)CRRT能非選擇性地清除多種溶質及炎癥介質(IL-6、IL-8、IL-10 、TNF-α等)[1]。

免疫調節(jié)穩(wěn)定內環(huán)境：MODS患者在后期，免疫處于抑制狀態(tài)，CRRT可使單核細胞數(shù)量增多，抗原呈遞功能提高，從而調節(jié)免疫狀態(tài)，使機體內環(huán)境穩(wěn)定。

穩(wěn)定血流動力學，改善肺氧合功能：早期CRRT治療能夠清除血液中的炎性介質，改善肺毛細血管通透性，減少肺泡和間質水腫，改善肺的氧合功能。而且通過糾正酸中毒，恢復血管對血管活性藥物的敏感性，穩(wěn)定血流動力學。

阻斷細胞信號傳導通路：CRRT治療MODS可能通過清除各種細胞因子，影響抗原遞呈細胞表面受體的表達，阻斷了細胞信號傳導通路，阻礙了炎性反應的發(fā)生，從而改善免疫狀態(tài)，使內環(huán)境穩(wěn)定。

CRRT的治療劑量

Bossekey等對比了治療劑量為65 mL/(kg·h)的HVHF和治療劑量為35 mL/(kg·h)的 LVHF[2]，結果發(fā)現(xiàn)兩組氧合指數(shù)和死亡率無顯著差別。說明繼續(xù)加大治療劑量對危重癥患者的預后無明顯改善，因此并不是清除炎性因子越多越好，關鍵是使SIRS和CARS處于動態(tài)平衡。所以，Honore等提出35～45 mL/(kg·h)可能是治療膿毒癥患者的理想治療劑量[3]。

CRRT的治療時機

關于CRRT治療的時機目前尚無統(tǒng)一標準，2011年的1項Meta分析發(fā)現(xiàn)對于伴有急性腎功能不全的危重癥患者來說，早期CRRT治療組28 d病死率與晚期CRRT治療組相比顯著降低[4]。因此，早期行CRRT治療可以明顯改善患者的預后。

CRRT的抗凝治療

2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南提到，若無使用禁忌，急性腎損傷患者進行CRRT首選枸櫞酸抗凝，可延長濾器的壽命，減少出血風險。單中心回顧性研究顯示，相對于肝素，枸櫞酸抗凝在延長濾器壽命的同時可能降低患者費用[5]。

CRRT在膿毒癥/MODS中的應用

Ronco等發(fā)現(xiàn)[6]，在SIRS早期進行CRRT治療可清除炎性介質，避免炎性反應進一步擴大，防止炎性反應對器官的進一步損害，可降低MODS的發(fā)生率。多種抗炎因子和促炎因子是中分子肽類，分子量5 000～30 000，CRRT主要是通過對流清除分子量小于50 000的炎癥因子[7-8]。當患者體內SIRS與CARS達到平衡時，可阻止MODS的進一步惡化。使用CRRT治療嚴重膿毒癥患者，可改善氧合，使血流動力學穩(wěn)定，維持內環(huán)境穩(wěn)定，縮短ICU住院天數(shù)，改善預后。

隨著對信號傳導通路和炎性反應不斷的深入研究，臨床工作者對CRRT在治療MODS患者中所起的免疫調節(jié)作用越重視。未來通過分子免疫學的指標來反映SIRS與CARS的免疫失衡，從而指導臨床使用CRRT治療MODS可能是將來研究的一個重要突破口，像動態(tài)監(jiān)測反映SIRS的炎性因子，如IL-1、IL-6及TNF，反映CARS的抗炎因子，IL-10、外周血單核細胞的數(shù)目。最終為CRRT治療MODS提供更為準確的評判標準，提高MODS患者的救治成功率，提高患者的生存率，改善預后。