日間手術(shù)質(zhì)量安全管理：上海市第一人民醫(yī)院的實(shí)踐

——沈 堅(jiān) 吳恵靜 滕知軼

日間手術(shù)是指患者在入院前已完成前檢查，擇期入院當(dāng)日手術(shù)，短期觀察后出院的手術(shù)模式。隨著快速康復(fù)理念的日益推廣以及麻醉及麻醉復(fù)蘇技術(shù)的日臻成熟，使過去需要較長時間住院的手術(shù)得以按日間手術(shù)模式完成。

上海市第一人民醫(yī)院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，2015年和2016年門急診量分別為356萬人次和377萬人次，手術(shù)人次分別為10.4萬人次和11萬人次。該院自2006年開始開展日間手術(shù)，手術(shù)科室涉及耳鼻喉頭頸外科、泌尿外科、創(chuàng)傷骨科、婦科、肝膽胰外科、胃腸外科、整形外科、血管外科等17個臨床科室。日間手術(shù)已經(jīng)成為緩解“住院難、開刀遲、住院費(fèi)用高”的新型解決辦法。

1 日間手術(shù)的發(fā)展歷史

1.1 國外發(fā)展歷史

1909年，James Nicoll首次報(bào)道了有關(guān)小兒日間手術(shù)(Ambulatory Surgery)的應(yīng)用[1]。1995年由12個國家和地區(qū)共同組建了國際日手術(shù)聯(lián)盟(The International Association of Ambulatory Surgery,IAAS),進(jìn)一步鞏固了日間手術(shù)的發(fā)展。目前歐美許多國家日間手術(shù)比例已經(jīng)高達(dá)60%[2]，丹麥、瑞典國家日間手術(shù)比例甚至已經(jīng)占到了所有擇期手術(shù)的80%[3]。

1.2 國內(nèi)發(fā)展歷程

我國日間手術(shù)起步較晚，初期開展日間手術(shù)的醫(yī)院其目的是為了在現(xiàn)有規(guī)模下有效提高醫(yī)療效率，降低平均住院日。我國香港地區(qū)90年代就開始實(shí)施日間手術(shù)。武漢兒童醫(yī)院從2001年開始對兒童的4個病種實(shí)施日間手術(shù)。上海市第一人民醫(yī)院從2002年開始實(shí)施日間手術(shù)，上海仁濟(jì)醫(yī)院從2005年開始開展日間手術(shù)，北京同仁醫(yī)院和四川華西醫(yī)院均從2009年10月開始實(shí)施日間手術(shù)。目前部分日間手術(shù)開展較成熟的醫(yī)院日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例已達(dá)25%左右。

2 日間手術(shù)質(zhì)量和安全保障體系

該院根據(jù)自身發(fā)展需要及響應(yīng)上級部門的號召，于2013年重新整合資源，成立了獨(dú)立運(yùn)行的日間醫(yī)療部，床位達(dá)到了132張，獨(dú)立日間手術(shù)室11間。中心內(nèi)設(shè)置了咨詢服務(wù)區(qū)、病房區(qū)、獨(dú)立的日間手術(shù)中心，獨(dú)立運(yùn)作和管理，中心設(shè)主任1名，配有專職醫(yī)護(hù)人員和服務(wù)人員。

為了提高中心的運(yùn)作能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，結(jié)合該院實(shí)際制定了日間手術(shù)制度與操作規(guī)范：(1)病房管理制度；(2)手術(shù)流程及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；(3)醫(yī)療安全措施及應(yīng)急預(yù)案；(4)隨訪管理制度；(5)績效分配制度；(6)人力資源管理制度；(7)麻醉規(guī)范；(8)質(zhì)量管理制度。這些制度規(guī)范了日間醫(yī)療中心的工作流程，確保了醫(yī)療安全。

該院日間手術(shù)治療模式及各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的制定通過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證、專家組集體研究。在參考國內(nèi)外醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心推薦的模式為依據(jù)，定期組織手術(shù)科室、護(hù)理團(tuán)隊(duì)和麻醉團(tuán)隊(duì)協(xié)商，討論解決實(shí)踐中碰到的各種問題；建立以臨床路徑為指南的標(biāo)準(zhǔn)診治流程，建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度、評估制度和主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制等核心制度來保障日間手術(shù)質(zhì)量。

2.1 準(zhǔn)入制度

2.1.1 病種準(zhǔn)入制度 日間手術(shù)對病種的選擇有著嚴(yán)格的準(zhǔn)入指征，入選條件需符合：(1)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)??；(2)氣道受損風(fēng)險(xiǎn)小；(3)能快速恢復(fù)飲水、飲食；(4)術(shù)后疼痛可用口服鎮(zhèn)痛藥緩解；(5)無需術(shù)后特殊護(hù)理；(6)手術(shù)時間不超過2小時；(7)術(shù)后24～48小時內(nèi)可離院[4]。

2.1.2 患者的選擇及醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度 適合日間手術(shù)的患者一般應(yīng)符合以下條件：(1)年齡為3歲～75歲；(2)身體狀況按美國麻醉協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)標(biāo)準(zhǔn)為I級～I(xiàn)I級，無嚴(yán)重的全身性疾病；(3)在本地有住所并有成人陪伴，有便捷的聯(lián)系方式；(4)符合各種手術(shù)的特殊要求[5]。

醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師團(tuán)隊(duì)的準(zhǔn)入需高年資中級以上職稱，能夠開展日間手術(shù)的醫(yī)生要具有較高學(xué)科專業(yè)造詣以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其不僅要技術(shù)過關(guān)，還應(yīng)具備較強(qiáng)的溝通能力。

2.2 人員要求

日間醫(yī)療部實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，中心主任必須每天視察病房，配有兩名專職醫(yī)生管理日常事務(wù)。對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全方位的日間手術(shù)知識培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識。日間病房24小時有專人值班，嚴(yán)密觀察病情發(fā)展，做到“早發(fā)現(xiàn)、早處理”，保障醫(yī)療安全。

2.3 日間手術(shù)麻醉安全性

日間手術(shù)的麻醉安全性非常重要，在術(shù)前訪視和評估中，麻醉醫(yī)生必須確?；颊呓?jīng)過準(zhǔn)確的篩選和評估，并且在手術(shù)前將評估結(jié)果告知患者及手術(shù)醫(yī)生。麻醉醫(yī)生需做好患者解釋和安慰工作，同時履行告知義務(wù)，簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。日間手術(shù)常用的麻醉方式有監(jiān)測下靜脈麻醉、椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉等方式。手術(shù)前要再次確認(rèn)患者信息、手術(shù)部位的準(zhǔn)確性和術(shù)前麻醉評估；出復(fù)蘇室前保障患者神智清晰、肌力恢復(fù)、生命體征正常；出院前醫(yī)生和護(hù)士聯(lián)合評估，包括生命體征、活動能力、惡心嘔吐和出血情況、疼痛耐受情況。日間手術(shù)麻醉的主要質(zhì)量關(guān)注點(diǎn)：(1)合適的患者選擇，避免再入院及轉(zhuǎn)科；(2)早期識別及避免罕見嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)減少副反應(yīng)(術(shù)后惡心、嘔吐及疼痛)；(4)高效率，低費(fèi)用。

2.4 建立有效的護(hù)患溝通

護(hù)士向患者或家屬解惑答疑、交待注意事項(xiàng)、服藥方法及出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)對措施；指導(dǎo)患者術(shù)后正確觀察傷口，告知患者及家屬出現(xiàn)不良反應(yīng)后的簡單處理方法；幫助患者預(yù)約術(shù)后復(fù)診等。

2.5 健康宣教及術(shù)后隨訪

日間手術(shù)非常注重環(huán)節(jié)管理，入院前需對患者進(jìn)行術(shù)前健康教育。出院后對病人進(jìn)行隨訪，根據(jù)病種和患者康復(fù)情況確定隨訪次數(shù)，每個患者至少接受3次主動電話隨訪，分別安排在術(shù)后24小時、術(shù)后3～7天和術(shù)后1個月，了解患者出院后的恢復(fù)情況，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。同時開設(shè)24小時咨詢熱線電話，全天候接受患者及家屬的咨詢。

3 主要成效

該院開展日間手術(shù)工作以來，經(jīng)過日間手術(shù)診治的患者數(shù)逐年增加，有效緩解了“入院難、手術(shù)待床時間長”的矛盾。 2016年日間手術(shù)人次達(dá)到21 820人次， 占全院同期住院手術(shù)人次的27%。經(jīng)日間醫(yī)療部診治的患者，相同手術(shù)病種平均住院日從7.49天下降到1.64天，下降了5.85天；均次費(fèi)用從22 969元下降到6 016元，下降了73.80%。2017年上半年日間手術(shù)人次11 548人次，手術(shù)量占全院同期住院手術(shù)人次的31.81%。經(jīng)日間醫(yī)療部診治的患者，相同手術(shù)病種平均住院日從7.38天下降至1.59天，下降了5.79天；均

次費(fèi)用從22 819元下降至6 274元，下降了72.50%。

4 總結(jié)

相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，日間手術(shù)在減少患者住院費(fèi)用、方便患者就診和緩解“看病難，看病貴”矛盾等方面收到了積極成效，是醫(yī)院深化改革、提高管理效率的一種有效手段，能夠?qū)崿F(xiàn)“患者滿意，醫(yī)院愿意，政府中意”，它符合醫(yī)患雙方的利益，具備廣闊的發(fā)展前景[6-7]。

最大程度地保障患者的醫(yī)療安全，是日間手術(shù)最重要的基本要素。該院針對日間手術(shù)采取一系列保障措施，縮短患者在院時間；降低平均住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；優(yōu)化了醫(yī)院的醫(yī)療資源，為醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)調(diào)整創(chuàng)造了空間；提高了患者的滿意度，贏得了患者對日間手術(shù)的認(rèn)可，使其主動配合，這有利于日間手術(shù)治療模式的推廣及普及。