信息化管理在醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費用直接結算中的應用

■ 許可心 萬 昊 魏俊麗 趙冠宏

我國區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展的不平衡導致醫(yī)療資源分布不均和人口頻繁流動，同時，隨著近些年經(jīng)濟的迅速發(fā)展和人民對健康需求的不斷增加，異地就醫(yī)日益增多[1]。為了保障醫(yī)保基金的安全和參保人異地就醫(yī)的利益，我國大部分地區(qū)對跨省市就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用先由患者墊付全部的醫(yī)療費用，再回到參保地進行手工報銷[2]。此種方式報銷等待時間長，患者需要墊付較多的醫(yī)療費用，增加其就醫(yī)的經(jīng)濟壓力，而且由于醫(yī)保系統(tǒng)未進行全國聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)?；鸬陌踩赡軙艿酵{。針對此種情況，2016年12月，國家人社部和財政部聯(lián)合印發(fā)《關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》指出，要在全國范圍內實現(xiàn)基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用直接結算，并且明確了完成此項任務的時間節(jié)點、配套信息平臺的建設以及異地就醫(yī)資金的管理方法和工作要求等。北京市人社局和醫(yī)保中心積極響應國家人社部的要求，制定并完善相關的配套政策，對北京市跨省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)進行開發(fā)與升級，并且部署到有病床的醫(yī)保定點醫(yī)療機構，為全面開展直接結算工作做了充分的準備。

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院于2017年3月3日通過北京市醫(yī)保中心驗收，成為全市較早開通跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算服務的定點醫(yī)療機構之一。自開通以來，此項工作運行平穩(wěn)。在此過程中，醫(yī)保辦聯(lián)合其他相關管理部門，圍繞信息化管理展開了一系列舉措，使信息化管理在直接結算工作中得以深入應用并發(fā)揮重要作用。搭載醫(yī)院信息應用及管理系統(tǒng)，不僅使國家跨省異地就醫(yī)直接結算工作得以穩(wěn)步推進，還使醫(yī)院醫(yī)保管理工作更加高效。

1 信息化管理在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院的應用

1.1 成立信息系統(tǒng)故障應急小組，統(tǒng)一協(xié)調管理

為了確保跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工作平穩(wěn)順利開展，院領導高度重視。根據(jù)北京市人社局和醫(yī)保中心的要求以及院內的實際工作情況，醫(yī)院成立跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算信息系統(tǒng)故障應急小組，從全院層面統(tǒng)一部署。應急小組由理事長和執(zhí)行院長任組長，主管醫(yī)保、醫(yī)療工作的副院長任副組長，醫(yī)保辦、信息中心、財務處、醫(yī)務處、黨辦、院辦等科室任組員。小組成員部門共同制定院內直接結算工作信息系統(tǒng)故障應急方案，并對在執(zhí)行直接結算工作中出現(xiàn)的信息系統(tǒng)突發(fā)事件給出詳細的協(xié)調和處理流程。為了落實和強化各相關部門在跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工作中突發(fā)信息系統(tǒng)故障的職責和工作內容，由醫(yī)保辦牽頭，應急小組設計并組織了一系列的場景進行實地演練。通過有針對性的演練，不僅增加了相關部門對新流程及操作內容的熟悉程度和應對，處理信息系統(tǒng)方面故障的經(jīng)驗，還對各科室在直接結算工作中制定的流程和規(guī)定不斷地進行調整和優(yōu)化，為跨省異地就醫(yī)住院直接結算工作的順利開展提供了有力保障。

1.2 優(yōu)化信息系統(tǒng)功能，實現(xiàn)信息智能化提示

跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工作開展后，醫(yī)院根據(jù)實際工作需要,對現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進行升級和優(yōu)化。通過學習兄弟醫(yī)院的實踐經(jīng)驗以及結合院內的實際工作需要，醫(yī)保辦同醫(yī)務處、財務處、信息中心、護理部等部門在多次討論后決定在醫(yī)院信息系統(tǒng)人員類別中新增“異地醫(yī)保持卡”這一欄目。鑒于目前直接結算只涉及住院醫(yī)療費用，為方便異地患者回參保地報銷并減少財務人員登記出錯的可能性，新增加的人員類別僅加在住院登記功能，屏蔽門診患者。根據(jù)政策要求，異地持卡結算患者按照北京市醫(yī)保政策管理，為了方便醫(yī)務人員識別及操作，特別將人員類別項在醫(yī)院信息系統(tǒng)中突出顯示，并將北京市醫(yī)?；颊哚t(yī)囑智能提示功能同步到此類別患者的醫(yī)囑操作功能。醫(yī)務人員作為政策落實的主體，需要熟悉相關操作。因此醫(yī)保辦、醫(yī)務處、護理部通過專項培訓會、醫(yī)保專管員會、住院病房組長會、相關的微信工作群、辦公網(wǎng)OA等方式對全院醫(yī)務人員進行新政策、系統(tǒng)操作等內容的詳細培訓。在初期磨合過程中，根據(jù)各部門發(fā)現(xiàn)的問題不斷優(yōu)化信息系統(tǒng)，并指導醫(yī)務人員盡快了解和掌握。目前，改造后的信息系統(tǒng)基本可以滿足直接結算工作的需要。

1.3 深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計分析體系

數(shù)據(jù)管理是醫(yī)保管理的一個重要工具，通過對歷史數(shù)據(jù)的收集、整理、統(tǒng)計、分析能夠對醫(yī)保管理下一步的工作方向和重點提供依據(jù)。隨著異地醫(yī)?；颊咧苯咏Y算例數(shù)的逐漸增多，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保工作管理的重點和需要，醫(yī)保辦針對此類人員數(shù)據(jù)的統(tǒng)計應用進行了分析和設計，并且提出了新的統(tǒng)計項目，具體包括：患者來源省市、來院就診科室、出院結算時間（結算日期-出院日期）、參保地對賬時間（獲取三方對賬日期-結算日期）和等待總時間（獲取三方對賬日期-出院日期）等。在先期手工數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的基礎上，與醫(yī)保管理軟件工程師不斷溝通和討論，實現(xiàn)了目前的統(tǒng)計軟件的“一鍵式”分析。通過分析結果，能夠幫助管理部門實現(xiàn)對醫(yī)院異地醫(yī)?；颊咧苯咏Y算情況的全面掌握和定時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并找到醫(yī)院在直接結算工作中的優(yōu)勢和不足，為各管理部門優(yōu)化改進措施提供依據(jù)，有助于改善醫(yī)院服務水平。

1.4 搭載遠程診療平臺，實現(xiàn)合理有序就醫(yī)

在醫(yī)改大背景下，如何能夠有效地實現(xiàn)合理有序就醫(yī)，分級診療是異地就醫(yī)直接結算結合醫(yī)改大目標需要進一步解決的問題。醫(yī)院作為北京市首家全面醫(yī)改單位，在踐行改革的過程中，不斷明確定位和目標，以強學科、重發(fā)展為導向，于2014年開始著力打造遠程醫(yī)療中心。2017年，醫(yī)院借助直接結算這個契機，同時根據(jù)醫(yī)管局的要求，對遠程醫(yī)療中心進行升級改造，成為北京市醫(yī)管局消化內科學科協(xié)同發(fā)展中心牽頭單位。同時，醫(yī)院注重加強與異地醫(yī)院及地區(qū)的合作，通過搭載建立遠程診療和會診平臺，指導當?shù)蒯t(yī)療機構對患者合理施治，對于在當?shù)蒯t(yī)療技術和條件可以治療的患者，提供遠程指導和會診，對于急危重癥需要轉入院進一步治療的患者，為合作醫(yī)院醫(yī)?；颊叽罱ňG色通道，安排其快速入院并接受高水平治療，實現(xiàn)合理有序就醫(yī)。

2 效果

信息化管理在醫(yī)院跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工作中廣泛而深入的應用，不僅促進了直接結算工作的順利開展，而且有效地幫助醫(yī)院優(yōu)化服務流程，提供更優(yōu)質的服務，擴大了醫(yī)院的影響力。隨著醫(yī)院對直接結算工作不斷地優(yōu)化，成功實現(xiàn)直接結算的異地持卡住院患者數(shù)量明顯上升，患者在辦理直接結算各階段所需時間有效縮短。截至2018年4月底，醫(yī)院已為1 625名異地住院患者提供直接結算服務。同時，直接結算涉及醫(yī)院臨床科室數(shù)量逐步增多。目前醫(yī)院有28個科室參與診治異地直接結算住院患者，就診科室主要集中在普外科、泌尿外科、腫瘤科和消化內科等醫(yī)院優(yōu)勢學科，充分利用了優(yōu)質醫(yī)療資源。

3 討論

3.1 利用信息工具,改善和提高醫(yī)院服務水平

信息化作為醫(yī)院醫(yī)保工作管理的重要工具之一，有助于提升醫(yī)院服務水平。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院通過對信息系統(tǒng)的升級和優(yōu)化已經(jīng)初步滿足了目前跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工作及管理的需要。對醫(yī)院服務水平的提高是下一步工作的重點，希望能夠通過學習和借鑒其他醫(yī)療機構的做法和經(jīng)驗，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的方式提高工作效率，有效地實現(xiàn)把工作人員從重復性的工作中抽離出來，使其真正回歸患者。目前，部分醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)利用信息系統(tǒng)對患者進行入院和出院的智能化通知，“減負”后的工作人員有更多的時間和精力投入到異地就醫(yī)政策宣傳和普及、改善服務質量以及優(yōu)化直接結算服務流程等工作中，有助于著實有力地促進醫(yī)院服務水平的提高。同時，隨著互聯(lián)網(wǎng)應用的逐漸普及，可以充分探索借助微博、微信等自媒體平臺對于跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算政策的關鍵點和辦理流程進行梳理和講解[3-4]，提高跨省異地就醫(yī)患者對于直接結算政策的知曉率，減少因政策、手續(xù)和流程不清造成重復“跑腿”現(xiàn)象。

3.2 優(yōu)化直接結算信息系統(tǒng)，增加信息傳輸?shù)捻槙承院头€(wěn)定性

在現(xiàn)階段工作中，醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接順利，但是仍存在少數(shù)醫(yī)保卡在住院登記正常出院結算報錯、備案不完整、當?shù)貙τ跀啾Ｏ到y(tǒng)沒有攔截及提示造成患者個人賬戶結賬后來院回退手工報銷等問題。主要原因是我國基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌單位為市或者縣[5]，各省市雖然積極響應國家開展的跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算的工作,但是由于所涉及的統(tǒng)籌單位眾多,部分統(tǒng)籌單位受當?shù)亟?jīng)濟和技術水平所限,醫(yī)保信息系統(tǒng)的反應速度和穩(wěn)定性不足[6]。因此建議參保地根據(jù)各自的實際情況，優(yōu)化跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算信息系統(tǒng)建設，使信息數(shù)據(jù)傳輸過程更加順暢，并且提高信息系統(tǒng)存儲數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性和可靠性，以便讓信息系統(tǒng)能夠協(xié)助醫(yī)務人員從容應對跨省異地就醫(yī)高峰，提高跨省異地就醫(yī)患者的就醫(yī)體驗。

3.3 建立標準化統(tǒng)計方式，適應管理發(fā)展需要

北京市所有有病床的醫(yī)療保險定點機構在2017年7月底前已經(jīng)全部接入國家基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算平臺，開通跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算服務。各定點醫(yī)療機構根據(jù)自身情況對使用中的信息系統(tǒng)進行改造，完成了相關數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計、分析等方面接口的設計和制作。隨著政策執(zhí)行的不斷深入，聯(lián)動的省份和涉及到的患者勢必越來越多，對所有納入異地就醫(yī)直接結算服務的患者相關信息進行大數(shù)據(jù)的收集和統(tǒng)計可以更好地滿足國家對于基本醫(yī)療保險的 管理需求。同時，也是異地就醫(yī)發(fā)展的必然趨勢。為了更好地適應這種發(fā)展方向，全面和準確地收集和分析相關數(shù)據(jù)，標準化的數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計接口和工作流程的設計和制定是直接結算經(jīng)辦機構和頂層政策制定者未來需要共同探索的方向。

3.4 利用遠程診療技術工具，實現(xiàn)資源合理分配

雖然跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算在不斷地完善和實踐中逐步實現(xiàn)了“使異地結算問題不再成為群眾的痛點”，但是其最終的目標是針對“合情合理的異地結算問題”。遠程診療和會診平臺的設立，使醫(yī)生可以更直觀、快速地查看病人，了解病情，從而指導確實患有疑難雜癥的患者進行異地就醫(yī)，使三級甲等醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源得到充分利用。從長遠來看，通過使用遠程診療技術工具，直接結算在節(jié)約醫(yī)療資源、實現(xiàn)資源的合理分配上具有深遠的意義。