腹水的診斷與評估

梁靜，韓濤

腹水是指腹腔內(nèi)游離液體的過量積聚，是臨床常見的體征，可由多種疾病引起。腹水的診斷和鑒別診斷是臨床醫(yī)生必須掌握的內(nèi)容，而科學(xué)合理地評估腹水的病因及其程度，是腹水診治的重要前提。

1 腹水的初步診斷

1.1 基于癥狀和體征的初步診斷 腹水的診斷首先是基于癥狀及體格檢查，腹脹是腹水最早和最常見的癥狀，但部分患者早期腹脹不明顯，而僅僅表現(xiàn)為腹圍增大，腹水患者可伴有體質(zhì)量增加和下肢水腫。當(dāng)腹腔內(nèi)液體超過1500 ml時，可出現(xiàn)明顯腹脹，查體可出現(xiàn)移動性濁音[1]。當(dāng)腹腔游離液體達(dá)到3000～4000 ml時，可出現(xiàn)液波震顫。通過仔細(xì)詢問癥狀及查體可早期發(fā)現(xiàn)腹水并粗略估計腹水量。

1.2 影像學(xué)檢查評估腹水程度 臨床上，常需要結(jié)合影像學(xué)或腹水穿刺證實(shí)腹水的存在。腹部超聲檢查是診斷腹水最敏感和簡便的方法，腹腔內(nèi)超過300 ml腹水即可通過超聲探查出來[2]。超聲檢查被認(rèn)為是診斷腹水的一線檢測方法。腹部CT對腹水的診斷敏感性類似于超聲，且通過CT值初步判定腹水的密度。利用影像學(xué)方法還可以評估腹水的程度。根據(jù)超聲的引導(dǎo)可以對腹水進(jìn)行如下量化分級[3]。1級或少量腹水：只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，超聲下腹水位于各個間隙，深度＜3 cm；2級或中等量腹水：患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，超聲下腹水深度3～10 cm；3級或大量腹水:患者腹脹明顯，移動性濁音陽性，超聲下腹水占據(jù)全腹腔，深度＞10 cm。對腹水不同等級的評估有助于了解腹水的程度并指導(dǎo)治療。此外，影像學(xué)檢查還能提供相應(yīng)的臟器信息，如了解患者是否有肝硬化，從而有助于疾病的診斷和鑒別診斷。

1.3 腹腔穿刺 腹腔穿刺術(shù)是診斷腹水的基本方法，也是判斷腹水性質(zhì)及了解腹水病因的重要方法。腹腔穿刺的風(fēng)險較低，易于操作，即便在存在凝血異常的肝硬化患者，腹腔穿刺術(shù)后出血風(fēng)險仍低于1%[4]。

2 腹水的病因診斷

2.1 腹水的常見病因及產(chǎn)生機(jī)制 在正常情況下，腹腔內(nèi)液體量取決于血漿由血管和淋巴管滲出與回吸收之間的平衡。而在疾病狀態(tài)下，腹水的形成是由于產(chǎn)生和再吸收之間的不平衡所致，這種失衡常由于毛細(xì)血管滲出、靜脈壓力升高、膠體滲透壓降低和淋巴管阻塞引起[5]。腹水可以由許多病因引起，不同病因腹水的發(fā)生機(jī)制也會不同。有文獻(xiàn)報道臨床上85%腹水與肝硬化及其引起的門脈高壓癥有關(guān)[6]。肝硬化引起的白蛋白降低、持續(xù)門靜脈高壓、內(nèi)臟血管舒張、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活和血管加壓素的分泌使有效血容量減少和水鈉潴留，導(dǎo)致腹水出現(xiàn)[7]。心源性腹水與中心靜脈壓升高、RAAS激活和血管加壓素分泌增加引起的水鈉潴留有關(guān)。惡性腫瘤相關(guān)的腹水如腹腔臟器腫瘤或腹膜惡性腫瘤亦占腹水成因的10%[8]，癌性腹水產(chǎn)生的機(jī)制較為復(fù)雜，與腫瘤侵犯腹膜、淋巴管阻塞和腫瘤導(dǎo)致的低蛋白血癥等因素有關(guān)。與此同時，其他原因如結(jié)核、細(xì)菌感染和胰腺疾病引起的腹水主要與炎癥滲出有關(guān)。即使是肝硬化腹水患者也會并發(fā)細(xì)菌或真菌感染。兒童腹水最常見的原因?yàn)楦卧葱?、腎源性和心源性等，由肝靜脈流出道阻塞導(dǎo)致的門脈高壓性腹水也較為多見[9]。

2.2 少見原因引起的腹水 腹水的發(fā)生除肝源性、心源性、腎源性等常見原因外，其他病因在不明原因腹水的鑒別診斷時也應(yīng)充分考慮。既使是肝源性腹水，也應(yīng)考慮其復(fù)雜和多樣性，如肝竇阻塞綜合征產(chǎn)生的竇后性門脈高壓可以表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、肝腫大和腹水，腹水的生成與肝竇血流受阻至濾過壓增高、淋巴液生成過多有關(guān)[10]。腹膜惡性間皮瘤雖然發(fā)病率較低，然而約90%患者可以出現(xiàn)腹水，且相當(dāng)一部分患者腹水增長迅速[11]，腹水多以滲出液為表現(xiàn)。嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎是一種變態(tài)反應(yīng)性的疾病，一旦侵犯胃腸道漿膜層可以表現(xiàn)為腹水，且以滲出性、嗜酸粒細(xì)胞增多性腹水為特點(diǎn)[12]。尿液漏入腹腔亦可產(chǎn)生腹水，這種情況較為少見，其發(fā)生原因與病理性的膀胱改變及泌尿道出口梗阻有關(guān)[13]。

3 綜合評估腹水指標(biāo)

不同原因產(chǎn)生的腹水，其病理生理機(jī)制不同，腹水的理化性質(zhì)也會存在差異。為進(jìn)一步明確腹水性質(zhì)，需要對腹水外觀、常規(guī)生化、細(xì)胞學(xué)和病原學(xué)等進(jìn)一步評估。

3.1 腹水外觀的初步評估 對腹水外觀進(jìn)行初步評估，為尋找潛在的病因提供初步線索。通常情況下，腹腔液體是清澈透明的淡黃色液體，滲出液多為深黃色，黃色渾濁腹水常提示可能存在感染。紅色（血性）腹水常提示惡性腫瘤的可能[14]，也可由出血性胰腺炎、結(jié)核病、風(fēng)濕免疫疾病等引起。乳糜樣腹水為乳白色腹水，是富含脂質(zhì)的淋巴液滲漏到腹腔中形成的腹水，其基本病因被歸類為創(chuàng)傷性、先天性、感染性、腫瘤性、手術(shù)后、肝硬化或心源性乳糜樣腹水[15]。腹部惡性腫瘤和肝硬化是成人乳糜性腹水的主要原因，而先天性淋巴管畸形可能是兒童乳糜性腹水的主要原因[16]。在急慢性胰腺炎，由于胰腺導(dǎo)管內(nèi)瘺所致的炎癥滲出可產(chǎn)生富含淀粉酶的淡紅色胰源性腹水[17]。寄生蟲感染如肝包蟲病破裂可導(dǎo)致富含囊泡的黃色腹腔積液[18]。

3.2 合理評價腹水生化學(xué)指標(biāo)的價值及其局限性腹水蛋白定量是最早作為判定腹水滲出液與漏出液的重要指標(biāo)，但由于腹水蛋白受多因素的影響，對腹水病因診斷的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。目前血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient,SAAG）更常用來判斷腹水的病因，SAAG比腹水蛋白可以更好地體現(xiàn)腹水產(chǎn)生的病理生理機(jī)制，SAAG為區(qū)分門脈高壓性腹水與非門脈高壓腹水的常用指標(biāo)[6]，以SAAG≥11 g/L時，診斷門靜脈高壓性腹水的敏感性為97%，特異性為95%，總體準(zhǔn)確率為96%[19]。SAAG<11 g/L提示非門脈高壓性腹水，常見于腫瘤或感染相關(guān)腹水。SAAG在攝入鹽、輸注白蛋白、使用利尿劑和治療性腹腔穿刺前后沒有或僅有細(xì)微的變化[20]，故SAAG為目前國內(nèi)外臨床指南普遍認(rèn)可的參考指標(biāo)。

門脈高壓性腹水可見于肝硬化、心源性腹水、布-加綜合征、門靜脈血栓、肝惡性腫瘤等。非門靜脈高壓性腹水常見于腹腔惡性腫瘤、結(jié)核性腹水、膽源性腹水、胰源性腹水、腎病綜合征、結(jié)締組織疾病所致的漿膜炎。然而，雖然單純依靠SAAG可初步判定門脈高壓或非門脈高壓腹水，但卻難以區(qū)分腹水的具體病因。并且SAAG在合并較低血清白蛋白或高丙種球蛋白血癥患者可能出現(xiàn)誤差。在乳糜性腹水，由于高脂血癥的影響會對腹水白蛋白水平產(chǎn)生干擾[21]，而肝硬化基礎(chǔ)上并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎或腫瘤時，由于仍然存在門脈高壓，因此對于SAAG大于11 g/L的肝硬化患者仍不能完全排除感染、結(jié)核或腫瘤性腹水，則需要結(jié)合腹水細(xì)胞分類、病原學(xué)和病理學(xué)等其他指標(biāo)綜合判定[22]。

腹水乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平升高對于感染和腫瘤相關(guān)性腹水的診斷有一定的參考意義[23]。有研究認(rèn)為，LDH對于惡性腫瘤性腹水具有高敏感性，但特異性低[24]，較低水平的LDH亦不能完全排除惡性腫瘤，故其預(yù)測腹水的價值仍需研究。在自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎和腫瘤患者，由于細(xì)菌、白細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞的消耗，腹水葡萄糖濃度會減低[25]。LDH與腹水葡萄糖濃度受SAAG的影響，不作為臨床推薦的敏感指標(biāo)[26]。

目前認(rèn)為，對結(jié)核性腹水診斷價值較高的標(biāo)志物為腹水腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）[27]，ADA對早期結(jié)核性腹水的診斷優(yōu)于對其他類型腹水的診斷，其診斷結(jié)核性腹水的敏感性為93%，特異性為94%[28]。腹水淀粉酶水平是診斷胰源性腹水較為特異性的指標(biāo)，臨床上當(dāng)有腹水患者可疑為胰腺疾病時，應(yīng)確定腹水淀粉酶水平[29]。腹水淀粉酶升高常與胰腺導(dǎo)管損傷、胰腺炎和胰腺創(chuàng)傷相關(guān)[30]。

3.3 感染性腹水的評估 腹水比重和細(xì)胞計數(shù)作為腹水常規(guī)化驗(yàn)可用于漏出液與滲出液的鑒別。細(xì)菌、結(jié)核桿菌等病原菌引起的感染性腹水，腹水比重和細(xì)胞數(shù)明顯升高。當(dāng)沒有腹內(nèi)臟器穿孔或腹腔內(nèi)器官炎癥的證據(jù)時，腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)大于或等于250個細(xì)胞/mm3可以診斷自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎[31]。腹水總蛋白水平低于1.5 g/dl亦被認(rèn)為提示存在腹膜炎的風(fēng)險[32]。

腹水培養(yǎng)常用于對疑似或肯定的感染性腹水的進(jìn)一步確證，但腹水培養(yǎng)的陽性率低是制約其廣泛應(yīng)用的原因，在臨床提示存在腹膜炎或中性細(xì)胞數(shù)升高患者，腹水培養(yǎng)的陽性率也僅在60%左右[33]。盡管如此，腹水培養(yǎng)及藥敏對于指導(dǎo)抗生素的治療具有非常重要的意義。常規(guī)腹水結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率亦較低。近年來，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，應(yīng)用PCR技術(shù)可以對細(xì)菌性腹膜炎和結(jié)核性腹膜炎患者少量的腹水病原微生物進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的檢測，對結(jié)核性腹水的診斷敏感性和特異性分別為94%和88%[34，35]。應(yīng)用PCR法檢測可能成為一項(xiàng)快速、可靠鑒別感染性腹水的診斷方法[36]。

近年來，真菌性腹膜炎發(fā)病率逐漸升高，尤其是在終末期肝病患者中發(fā)病率明顯升高，其治療十分困難，病死率很高。其發(fā)生常與重癥肝病患者免疫功能嚴(yán)重低下、肝功能嚴(yán)重不良、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病、長期應(yīng)用抗生素和院內(nèi)感染相關(guān)[37]。腹水真菌病原學(xué)培養(yǎng)陽性可確診真菌性腹膜炎[38]。

3.4 腫瘤性腹水的評估 腹水細(xì)胞學(xué)檢查是診斷腫瘤性腹水的常用簡便方法，腹水中檢測到腫瘤細(xì)胞是診斷腫瘤性腹水的金標(biāo)準(zhǔn)，但只有腫瘤種植于腹膜時，腹水中才能檢出瘤細(xì)胞，研究表明僅7%腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性[14]。及時對腹水進(jìn)行濃縮處理，可以提高陽性率。

腹水腫瘤標(biāo)志對不同來源的腫瘤性腹水有一定的參考診斷價值，但應(yīng)該注意的是某些良性疾病如肝硬化、結(jié)腸炎、胰腺疾病和膽道疾病亦可引起腹水腫瘤標(biāo)志物升高。腹水CEA和CA19-9升高對惡性腹水的診斷意義更大，而CA125對于腹水的惡性鑒別診斷價值不大，不推薦應(yīng)用于腹水的鑒別診斷[39]。

血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）被認(rèn)為與癌細(xì)胞相關(guān)，尤其是與腹膜轉(zhuǎn)移和癌性腹水形成有關(guān)。有研究表明癌性腹水VEGF水平高于肝硬化、結(jié)核或感染來源的腹水[40]，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)如聯(lián)合腹水C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）診斷惡性腹水的特異性為85.5%、敏感性為91.5%[41]。雖然其可以作為有希望的指標(biāo)用于鑒別腫瘤性腹水，但其理想截斷點(diǎn)的確定及其診斷的敏感性和特異性仍需進(jìn)一步研究。

總之，腹水的病因多樣，往往起病隱匿，有時是疾病最早出現(xiàn)的體征。及時發(fā)現(xiàn)腹水，準(zhǔn)確判斷腹水的性質(zhì)、病因及其嚴(yán)重程度，對于科學(xué)合理地制定引起腹水的基礎(chǔ)疾病的診治方案是十分重要的。通過詳細(xì)的收集病史、認(rèn)真的體格檢查以及相應(yīng)的腹水檢驗(yàn)信息，有助于腹水診斷的初步判斷，結(jié)合其他化驗(yàn)檢查及影像學(xué)資料有助于進(jìn)一步明確病因。雖然有關(guān)腹水性質(zhì)判定的標(biāo)志物已有不少進(jìn)步，但迄今為止，尚無一種腹水標(biāo)志物能夠兼有高敏感性和特異性，以鑒別良惡性腹水及判定腹水的具體病因。腹腔鏡可直觀觀察腹水及腹腔病變，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性[42]，但該方法在臨床上廣泛應(yīng)用尚有一定的局限性。未來期待新的腹水標(biāo)志物的出現(xiàn)可進(jìn)一步提高診斷的便捷性及敏感性和特異性。同時應(yīng)該強(qiáng)調(diào)無論檢測水平如何提高，腹水的診斷與鑒別診斷仍應(yīng)充分結(jié)合臨床資料，不要忽視任何細(xì)節(jié)，通過仔細(xì)分析、綜合判定腹水形成的原因，從而有助于對腹水相關(guān)疾病的診治。