腹水原因解析

崔瑞冰，閻明

腹水（ascites）是腹腔內(nèi)液體的病理性積聚。在臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到腹水患者，其病因復(fù)雜多樣，涉及多系統(tǒng)和多種疾病。肝硬化門脈高壓癥是腹水形成的主要病因之一，占所有腹水成因的75%，其余原因包括惡性腫瘤（10%）、心力衰竭（3%）、結(jié)核（2%）、胰腺炎（1%）或其他少見的原因[1]。本文簡(jiǎn)要介紹腹水的病因，為臨床診治提供線索。

1 肝源性腹水

1.1 肝硬化性腹水 肝硬化是由不同病因長(zhǎng)期作用于肝臟引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，常見病因有病毒性肝炎、慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等。肝硬化會(huì)導(dǎo)致門脈高壓，而腹水是肝硬化門脈高壓癥最常見的并發(fā)癥之一[2-5]，約50%代償期肝硬化患者10年內(nèi)會(huì)發(fā)生腹水[6，7]。腹水不但影響患者的生活質(zhì)量，而且增加了自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、上消化道出血、腎功能衰竭或肝性腦病等風(fēng)險(xiǎn)，是預(yù)后不良的征象。肝硬化并發(fā)腹水患者1 a和 5 a病死率分別為 15%和 44%[3，8]。

肝硬化腹水的形成機(jī)制復(fù)雜，尚未完全闡明。主要的觀點(diǎn)有以下幾種學(xué)說：（1）充盈不足假說：門靜脈高壓癥和腹水形成在前，循環(huán)功能障礙和腎臟損傷在后[9，10]。門靜脈高壓和低白蛋白血癥導(dǎo)致內(nèi)臟淋巴形成增加。過多的淋巴超過了胸導(dǎo)管的引流能力，使液體外滲入腹腔，從而影響循環(huán)和腎功能，導(dǎo)致血容量和心輸出量減少，增加外周血管阻力；（2）周圍動(dòng)脈擴(kuò)張假說：這一假設(shè)主要是說循環(huán)功能受損，其特征是肝硬化門靜脈高壓引起內(nèi)臟血管擴(kuò)張和動(dòng)脈有效血容量下降。因?yàn)檠苁鎻堃蜃拥漠a(chǎn)生和活性增加，包括一氧化氮、一氧化碳和內(nèi)源性大麻素等[11-13]，導(dǎo)致全身血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）下降[14]；有效循環(huán)血量的相對(duì)不足刺激壓力感受器，引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的活化以及抗利尿激素的分泌，導(dǎo)致腎臟對(duì)鈉水重吸收增加[15]，進(jìn)一步加重腹水。另一個(gè)亞理論認(rèn)為細(xì)菌移位也可能在進(jìn)展期肝硬化的循環(huán)功能障礙中起作用。來自腸腔的細(xì)菌移位至腸系膜淋巴結(jié)，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而擴(kuò)張內(nèi)臟動(dòng)脈[16]；（3）腹水形成前相假說：當(dāng)門靜脈高壓和內(nèi)臟血管舒張并存時(shí)，直接影響內(nèi)臟微循環(huán)，使內(nèi)臟器官的毛細(xì)血管壓升高，導(dǎo)致淋巴形成增多，從而促進(jìn)腹水的形成[17]。

1.2 非肝硬化性腹水 腹水可由非肝硬化性門脈高壓引起，原因可分為竇前性和竇后性。常見病因?yàn)椋?.2.1竇前性所致的門脈高壓 最常見的原因是門靜脈系統(tǒng)血栓形成，無論血栓的起源、位置、性質(zhì)如何，均可導(dǎo)致腹水[18]。7%門靜脈血栓患者會(huì)出現(xiàn)腹水。其他原因包括血吸蟲病[19]、先天性肝纖維化和特發(fā)性門脈高壓癥等。

1.2.2 竇后性所致的門脈高壓 常見原因?yàn)椴技泳C合征，又稱為肝靜脈阻塞綜合征[20]，主要見于骨髓增殖性疾病、凝血障礙或全身性疾病。腹水是最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率約為83%，且腹水蛋白濃度超過25 g/L。近年來，我國(guó)肝小靜脈閉塞癥報(bào)道漸多，其臨床表現(xiàn)以腹水為主，同時(shí)伴有不同程度的肝腫大和肝功能異常，患者多有明確的服用土三七史[21]。

2 腫瘤性腹水

惡性腹水是第二大常見的腹水原因，腹水中常富含蛋白質(zhì)，血清/腹水白蛋白梯度（serum ascites albumin gradient，SAAG）小于 11 g/L[22]。

2.1 實(shí)體瘤 很多實(shí)體瘤可產(chǎn)生腹水，常見的為胃癌、結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌等。消化系統(tǒng)來源的惡性腫瘤最多見，其中又以胃癌占多數(shù)；其次是婦科惡性腫瘤，其中以卵巢癌占多數(shù)[23]。在8%～22%惡性腹水患者中，其原發(fā)腫瘤不明確[24]。腫瘤性腹水的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能為腫瘤侵襲使得毛細(xì)淋巴管重吸收障礙，腫瘤分泌過多的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），增加毛細(xì)血管的通透性[25，26]。在肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者，肝功能衰竭和門脈高壓可促進(jìn)腹水的形成。

2.2 血液系統(tǒng)疾病 血液性腫瘤，特別是伴有淋巴系統(tǒng)疾病時(shí)，常合并腹水。但骨髓增殖性疾病合并門靜脈血栓形成為少見的腹水原因。

2.3 間皮瘤 間皮瘤可發(fā)生腹水[27]。

2.4 腹膜粘液瘤 該病罕見，患病率為1/100萬，表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性隱匿性粘液性腹水，最常見的腫瘤為闌尾腫瘤[28]，也見于卵巢腫瘤。因腹水表現(xiàn)為粘液狀，也稱為腹膜假粘液瘤。

3 心源性腹水

右心衰竭和縮窄性心包炎導(dǎo)致靜脈回流受阻，使腔靜脈及其屬支壓力升高，肝臟淤血，門靜脈回流受阻，從而促使腹水的產(chǎn)生。

4 腎源性腹水

因腎臟疾病使尿蛋白增加，血清蛋白丟失嚴(yán)重導(dǎo)致水腫，腹水是全身性水腫的一部分。因此，腹水中缺乏蛋白質(zhì)，血清/腹水白蛋白梯度小于11 g/L。在進(jìn)行血液透析，尤其是患有潛在肝臟疾病的患者，發(fā)生腎性腹水的風(fēng)險(xiǎn)增加。血液透析所致腹水的發(fā)病機(jī)制和原因目前尚不清楚，但可能是由于液體滲出和吸收障礙之間的不平衡所致[29]。

5 膽、胰源性腹水

由于膽管和胰腺的炎癥和/或被破壞而發(fā)生膽汁性或胰源性腹水，多見于外傷、急慢性胰腺炎，也可見于胰腺假性囊腫破裂。

6 感染性腹水

6.1 結(jié)核性腹水 90%結(jié)核性腹膜炎可發(fā)生腹水[30]。由于人口流動(dòng)、免疫抑制劑的應(yīng)用和艾滋病的流行，結(jié)核性腹膜炎發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[31]。腹水是結(jié)核累及腹部最常見的表現(xiàn)，其機(jī)制多為肺結(jié)核腹膜播散，其次是來源于腸道或輸卵管結(jié)核。

6.2 非結(jié)核性感染性腹水 非結(jié)核性感染性腹水多見于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，常見細(xì)菌為大腸桿菌，其他細(xì)菌如沙門氏菌和布魯氏菌。其他病原體包括寄生蟲，如絲蟲病和蛔蟲病，絲蟲病可致乳糜樣腹水[32]；衣原體通過性傳播感染，導(dǎo)致盆腔感染和腹水的形成，合并肝周圍炎時(shí)，稱為Fitz-Hugh-Curtis綜合征[33，34]。

7 結(jié)締組織病

結(jié)締組織病是腹水不可忽視的原因，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡是最常見的原因，8%～13%病例有腹水或漿液性滲出[35，36]。機(jī)制可能為腸系膜或腹膜血管炎、感染、器官穿孔、局部缺血、腎病綜合征、狼瘡性腹膜炎、縮窄性心包炎等。

8 營(yíng)養(yǎng)不良性腹水

嚴(yán)重的蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良可伴有腹水，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)后腹水會(huì)緩慢消失。一般血清白蛋白低于30 g/L時(shí)，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，易形成腹水。

9 乳糜樣腹水

乳糜樣腹水為腹水中甘油三酯水平大于5 mmol/L時(shí)形成的特殊形式的腹水。外觀呈乳白色。發(fā)生機(jī)制為：（1）外部壓力阻塞淋巴管；（2）擴(kuò)張的腹膜后血管增加淋巴滲出；（3）胸部創(chuàng)傷，致淋巴回流受阻。

原發(fā)性乳糜樣腹水較罕見，常見于淋巴管發(fā)育不良。繼發(fā)性乳糜樣腹水的原因多樣，西方國(guó)家最常見的原因?yàn)楦斡不蛺盒阅[瘤，特別是淋巴瘤[37]，約占1/3；在發(fā)展中國(guó)家，主要病因?yàn)榉谓Y(jié)核和絲蟲病。創(chuàng)傷性乳糜樣腹水通常是醫(yī)源性的，由腹腔淋巴管或腹膜后淋巴結(jié)清掃手術(shù)所致[38，39]。在兒童，乳糜樣腹水最常由淋巴管異常引起，如淋巴管擴(kuò)張癥，而惡性淋巴瘤阻塞或破壞淋巴管，幾乎僅見于成人[40]。通常，肝硬化所致的乳糜樣腹水是由于腹部淋巴管高流量和壓力增高造成的[41]。

10 其他罕見的原因

10.1 滲出性腸病 消化道蛋白丟失，臨床表現(xiàn)為腹瀉，合并水腫、腹水和消瘦，低蛋白血癥、低膽紅素血癥、低膽固醇血癥和淋巴細(xì)胞減少。

10.2 梅格斯綜合征（Meigs syndrome） 是一種較少見的疾病，通常表現(xiàn)為盆腔腫瘤、少量腹水、胸腔積液，而盆腔腫瘤以卵巢良性纖維瘤多見。

10.3 放射治療 放療后發(fā)生腹水罕見，僅見于長(zhǎng)期腹部或盆腔放療后，可為乳糜樣腹水，可能是因?yàn)榱馨凸芾w維化或被阻塞所致[42]。

10.4 子宮內(nèi)膜異位癥 為婦科常見疾病，其發(fā)病率約為 2%，腹水為其罕見的表現(xiàn)[43，44]。

10.5 卵巢過度刺激 攝入克羅米芬或促性腺激素時(shí)，腹水發(fā)生率為40%，其中0.5%～4%較嚴(yán)重[45]。10.6輸尿管破裂 是腹水的特殊原因之一。由于泌尿外科或婦科手術(shù)損傷輸尿管所致。

10.7 嗜酸性粒細(xì)胞性腹水 見于嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸疾病，可能與嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)到黏膜肌層，引起胃腸道蛋白丟失有關(guān)。

10.8 甲狀腺功能減退癥 是腹水的一個(gè)特殊原因，可能為疾病引起血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致心包或胸腔積液，甚至水腫。4%甲狀腺功能減退癥患者會(huì)出現(xiàn)腹水[46]。

11 總結(jié)

腹水為臨床上很多疾病的表現(xiàn)或并發(fā)癥，預(yù)后常依賴于原發(fā)疾病的轉(zhuǎn)歸。最常見的病因分別是肝硬化、惡性腫瘤和結(jié)核性腹膜炎，其他原因如結(jié)締組織病、心源性疾病、腎源性疾病、甲狀腺功能減低等，肝小靜脈閉塞癥、嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎等少見病也可導(dǎo)致腹水的發(fā)生。臨床上，努力做出腹水的病因診斷非常重要，對(duì)于進(jìn)行有效的治療具有重要的意義。