可預(yù)防性不良事件和可預(yù)防性死亡發(fā)生率現(xiàn)狀研究*

——江學(xué)成 張燕燕 徐德朋

美國醫(yī)生意外殺死患者比槍手多9 000倍[1]，是死亡的第三大原因[2-5]，導(dǎo)致死亡的病例每年約400 000～440 000人[3，5-8]，這種狀況近30年來未見改善[9-10]。不僅美國如此，全球其他國家也有類似情況甚至更糟[11-12]。這種狀況呼吁和警示業(yè)界，對可預(yù)防性醫(yī)療不良事件(Preventable Adverse Events，PAEs)和可預(yù)防性死亡(Preventable Deaths，PDs)應(yīng)引起重視。本研究回顧了歐美國家對PAEs和PDs的研究現(xiàn)狀，以資借鑒。

1 常用術(shù)語定義

美國醫(yī)療改善機(jī)構(gòu)和哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究學(xué)者將醫(yī)療不良事件(Adverse Events，AEs)定義為由不適當(dāng)診療和管理行為(而不是患者病情)對患者造成的傷害或病情惡化、殘疾、住院時間延長或死亡的未預(yù)期事件[13]。不適當(dāng)診療和管理行為指采用不適當(dāng)?shù)脑\療措施或沒有正確地執(zhí)行適當(dāng)?shù)脑\療措施，如誤診誤治、漏診漏治、藥物不良事件、過度診療和不作為等。醫(yī)療實(shí)踐和文獻(xiàn)中經(jīng)常用到醫(yī)療差錯(Medical Errors，MEs；Medical Mismakes，MMs)或醫(yī)療事故(Medical Malpractices，MMs)，美國醫(yī)學(xué)研究所對其定義與AEs類似[14]。嚴(yán)格意義上來說，AEs和MEs是有區(qū)別的。MEs是人為錯誤，AEs中有部分可理解為是MEs的結(jié)果，但有一部分與MEs不一定有因果關(guān)系。對于前者，如果立即采取適當(dāng)措施，AEs是可以避免或預(yù)防的，稱為PAEs。由PAEs引起的死亡稱為PDs或可避免性死亡(Avoidable Deaths)。PAEs 和PDs是研究和評價醫(yī)療質(zhì)量及管理的重要指標(biāo)。

容易混淆的術(shù)語還有藥物不良事件(Adverse Drug Events，ADEs)。ADEs是指藥物治療過程中或過程后出現(xiàn)的臨床不良事件。ADEs屬于AEs的一種亞類型。ADEs和藥品不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction,ADR)含義不同，后者是指因果關(guān)系已確定的反應(yīng)。ADEs與藥物副作用(Adverse Drug Effect；Side Effect)也不同，藥物副作用是指治療作用以外的作用。Medication Errors(ME)則指用藥錯誤。

2 PAEs和PDs發(fā)生情況

1982年，紀(jì)錄片“Deep Sleep”報道了美國因麻醉用藥錯誤導(dǎo)致6 000多人死亡，并認(rèn)為這些死亡是完全可以預(yù)防的，引起了社會震驚[15]。Brennan等于1984年在紐約州51所醫(yī)院隨機(jī)抽調(diào)30 195份住院病歷，AEs發(fā)生率為3.7%，導(dǎo)致死亡率為13.6%，并有足夠證據(jù)表明58%的AEs和死亡是可以預(yù)防的。1999年，美國醫(yī)學(xué)研究所根據(jù)這一結(jié)果進(jìn)行估計，以美國住院患者每年3 360萬人(1997年)推算，每年因AEs死亡約98 000例[14，16-17]。自此以后，患者安全得到了廣泛關(guān)注，研究文獻(xiàn)由每年不足30篇增加至500多篇[2]。然而，Classen等認(rèn)為美國醫(yī)學(xué)研究所低估了AEs的真實(shí)情況，AEs發(fā)生率超過其估計的10倍(2011年)[9]，PDs超過4倍(2013年)，美國每年因AEs死亡人數(shù)約為210 000人～440 000人，是第三大死因，僅次于心臟病和癌癥[3，6，8-9]。值得注意的是，這些研究和報告都不包括醫(yī)院以外因AEs導(dǎo)致的死亡，如門診、家庭、療養(yǎng)院等。在創(chuàng)傷救治、老年患者以及用藥等重要范圍，PAEs和PDs的發(fā)生率更高[16，18-25]。

除了死亡和傷害外，AEs引起的醫(yī)療費(fèi)用消耗也是巨大的。 2011年的一項(xiàng)研究表明，因AEs直接消耗經(jīng)費(fèi)每年約170億美元。 根據(jù)2012年醫(yī)療保健金融雜志計算的間接成本，包括對個人和家庭以及醫(yī)護(hù)人員支付的物力、財力、日常影響等，這筆開銷每年共計近1萬億美元。

近30年來，AEs發(fā)生尤其是PAEs或PDs發(fā)生率并未隨著醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化推進(jìn)和發(fā)展以及患者安全方面的努力而有所改善。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，醫(yī)療風(fēng)險幾率是1/300。這個數(shù)字是基于全球AEs的發(fā)生率。需要特別強(qiáng)調(diào)的是,發(fā)展中國家比發(fā)達(dá)國家的風(fēng)險高20倍。據(jù)英國一項(xiàng)最新研究發(fā)現(xiàn)，全球每年住院患者約4.21億人次，其中發(fā)生AEs近4 300萬次，高收入國家約有1 680萬次，低中等收入國家約有2 590萬次[12]。

3 AEs發(fā)生原因和類型

3.1 發(fā)生原因

AEs發(fā)生原因很多，80%以上涉及人為錯誤。Gawande等[26]對3家醫(yī)院手術(shù)引起的146件AEs分析顯示，70%是由兩個或兩個以上醫(yī)生所為。系統(tǒng)或管理因素依次是缺乏經(jīng)驗(yàn)/能力(53%)，溝通障礙(43%)，疲勞或工作過度負(fù)載(33%)，監(jiān)督不到位(21%)，設(shè)備故障(15%)；主觀認(rèn)知因素依次為判斷錯誤(63%)，麻痹大意(49%)。Brennan等指出[16-17]，27.6%的 AEs是由醫(yī)療過失引起的。從結(jié)局來看，醫(yī)療過失引起AEs更嚴(yán)重，發(fā)生更頻繁。在醫(yī)療過失引起的AEs中，短期傷害占22.2%，永久傷害占34.4%，死亡占51.3%。醫(yī)療過失引起AEs在診斷錯誤(75%)、無創(chuàng)性操作錯誤(77%)和急診室(70%)中發(fā)生率最高。

3.2 類型

概括而論，最常見的AEs類型為手術(shù)相關(guān)(20%～70%)、診斷錯誤(12%～30%)、藥物不良事件(15%～66%)和院內(nèi)感染(10%～30%)等[20-21，26-27]，與手術(shù)有關(guān)的AEs發(fā)生率最高[17，21-22]。不同手術(shù)發(fā)生AEs的頻率不同，常見手術(shù)相關(guān)AEs發(fā)生率依次為子宮切除術(shù)、脊柱手術(shù)、CABG /瓣膜置換術(shù)、經(jīng)陰道分娩術(shù)、膽囊切除術(shù)、膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、剖宮產(chǎn)[20]。Teixeira等稱，在創(chuàng)傷救治中，治療延遲占52.9%，臨床判斷錯誤占21.6%, 漏診占11.8%，技術(shù)錯誤占7.8%, 其他錯誤占5.9%[28]。Eyi等對592份尸檢報告的分析發(fā)現(xiàn)，65.3%死亡因過失，58.3%因治療延遲，10.0%因臨床判斷失誤和漏診誤診。在創(chuàng)傷患者中，對氣道、出血、氣胸、顱內(nèi)高壓、多臟器功能不全、心跳呼吸驟停等處理最常出錯[29]。

AEs還與學(xué)科或工作特點(diǎn)有關(guān)。手術(shù)室、急診室、ICU和用藥是AEs高發(fā)場所。手術(shù)室、普通病房、急診室和院外護(hù)理單位的AEs發(fā)生率比其他場所高十?dāng)?shù)倍。除產(chǎn)房外，在住院患者中，AEs更易引起嚴(yán)重傷害，預(yù)后較差，其中包括死亡[17]。Gawande等[26]就AEs發(fā)生時間等屬性進(jìn)行了觀察，急診醫(yī)療過程為23%，非急診醫(yī)療過程為77%；白天(7：00-17：00)為60%，夜間(17：00-次日7：00)為40%；發(fā)生于術(shù)前為27%，術(shù)中為66%，術(shù)后為22%。Andres等[30]對外科和內(nèi)科發(fā)生AEs進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，手術(shù)和操作相關(guān)AEs以及院內(nèi)感染發(fā)生率外科顯著低于內(nèi)科，外科藥物不良事件高于內(nèi)科，院內(nèi)感染發(fā)生率內(nèi)科高于外科，治療和護(hù)理以及診斷相關(guān)AEs發(fā)生率內(nèi)外科類似；有趣的是，內(nèi)外科PAEs比率差別不大，分別為41.3%和44.1%。

4 AEs嚴(yán)重程度評估

AEs嚴(yán)重程度通常以無傷害、微傷害、輕度傷害、中度傷害、嚴(yán)重傷害和致命傷害(死亡)進(jìn)行分級和評估[8，31-32]。

Leape等[17]對51家醫(yī)院98 610例AEs的結(jié)局進(jìn)行分析，微傷害占56.8%，輕度傷害占13.7%，中度傷害占2.8%，嚴(yán)重傷害占3.9%，致命傷害占2.6%，死亡占13.6%，不可判斷傷害占6.6%。Sousa等的研究結(jié)果與之類似[21，30，33]。Ander等[30]表示，約31.4%的AEs導(dǎo)致住院時間延長，每例平均延長6.1天，其中66.3%需要額外手術(shù)，69.9%需要額外診療。在門診患者中，23.4%的AEs導(dǎo)致入院。AEs類型與結(jié)局也有密切關(guān)系，與手術(shù)、用藥、操作(導(dǎo)管、內(nèi)鏡、介入)、診斷及管理相關(guān)的AEs永久性傷害和死亡高于其他類型[22]。

65歲以上患者不僅PAEs發(fā)生率高，而且更加嚴(yán)重[17，30]。65歲以上患者短期傷害、永久性傷害和死亡分別為89.9%、8.7%和10.4%；65歲以下患者分別為89.55%、5.8%和4.7%[34]。Zegers等報告[22]稱，AEs引起永久性傷害和死亡率隨年齡增加而增加。

5 AEs和死亡的可預(yù)防性評估

AEs和死亡的可預(yù)防程度評估方法相同。以死亡的可預(yù)防程度評估為例，通常分為3類，即：(1)可預(yù)防性死亡(Preventable Deaths，PDs)，如果當(dāng)時采取適當(dāng)措施，可以避免死亡；(2)潛在(部分)可預(yù)防性死亡(Potentially Preventable Deaths，PPDs)，死亡與AEs有部分因果關(guān)系；(3)不可預(yù)防性死亡(No-Preventable Deaths，NPDs)，采用最好技術(shù)也不能避免死亡。

其實(shí)，AEs類型之間預(yù)防程度是有差別的，不同類型AEs的可預(yù)防程度明顯不同。在綜合病例中，用藥、診斷、治療和臨床管理相關(guān)的AEs可預(yù)防程度分別為100%、89%、80%和60%[21-22，30，34]。對外科9 171件手術(shù)相關(guān)AEs可預(yù)防程度評估顯示，可預(yù)防程度>50%的手術(shù)相關(guān)AEs依次為診斷錯誤/延遲(100%)、不適當(dāng)治療(100%)、術(shù)后出血(85%)、不能分類損傷(73%)、技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(68%)、產(chǎn)后/新生兒相關(guān)問題(67%)、獲得性肺炎(65%)、非手術(shù)操作傷害(59%)、非感染性傷口問題(53%)[34]。Zegers等[22]強(qiáng)調(diào)幾乎所有與診斷有關(guān)的AEs都是可預(yù)防的。手術(shù)開錯患者、開錯部位、器材遺留體腔等均屬于杜絕事件。Marquet等的研究[21，24]顯示，藥物不良事件涉及環(huán)節(jié)較多，發(fā)生率較高，但可預(yù)防程度也很高。Zegers等[22]還認(rèn)為提前出院(100%)、跌倒(81%)等類似不良事件也幾乎都是可以預(yù)防的。

6 小結(jié)

由于視角和表述方法不同，以及醫(yī)療環(huán)境的特殊性，國內(nèi)文獻(xiàn)未檢索到同類資料。我們從中能夠體會以下幾點(diǎn)：一是“以人為本”和“患者至上”的安全文化精神；二是科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)和實(shí)事求是的研究態(tài)度；三是有比較才有差別，有交流才有促進(jìn)，有回顧才有前進(jìn)，向失敗和錯誤學(xué)習(xí)，也是改善和成功之道。

[1] Scott R. Petersen.doctors are 9,000 times more likely to accidentally kill you than gun owners[EB/OL].http://skeptics.stackexchange.com/questions/7782/are-more-people-accidentally-killed-by-doctors-than-accidentally-killed-by-guns.

[2] Schreiber M, Klingelh?fer D, Groneberg DA,et al.Patient safety: the landscape of the global research output and gender distribution[J/OL].BMJ Open，2016，6：8322.

[3] The Hospital Safety Score. Hospital errors are the third leading cause of death in U.S.and new hospital safety scores show improvements are too slow[EB/OL].http://www.hospitalsafetyscore.org/newsroom/display/hospitalerrors-third leading cause of deathinus-improvementstooslow.

[4] Makary MA,Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US[J].BMJ，2016,353:2139.

[5] Mercola.New report:preventable medical mistakes account for one-sixth of all annual deaths in the United States.Preventable medical errors: Third cause of death in the US[EB/OL].http://articles.mercola.com/sites/articles/archive/2013/.

[6] Starfield B.Is US health really the best in the world[J].JAMA，2000，284(4):483-485.

[7] Washington.Medical mistakes are 3rd leading cause of death in U.S[EB/OL].(2014-07-17).http://www.sanders.senate.gov/newsroom/press-releases/medical-mistakes-are-3rd-leading-cause-of-death-in-us.

[8] James JT.A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care[J].Patient Saf,2013,9(3):122-128.

[9] Classen, DC, Resar R, Griffin F, et al. "Global trigger tool" shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured[J].Health Aff,2011，30(4):581-589.

[10] Shojania KG, Thomas EJ.Trends in adverse events over time:why are we not improving[J].BMJ Qual Saf, 2013,22(4):273-277.

[11] Sciencedaily.com.Millions harmed each year from unsafe medical care[EB/OL].https://www.sciencedaily.com/releases/2013/09/130918211617.htm.

[12] Advisory.com.118,000 adverse events occur in hospitals each day:Most adverse events occur in low- or middle-income countries[EB/OL].(2013-09-20).https://www.advisory.com/Daily-Briefing/2013/09/20/Adverse-events-occur-in-hospitals-each-day.

[13] Patient safety primer.Adverse events, near misses, and errors[EB/OL].https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/34/adverse-events.

[14] Institute of Medicine. To Err is Human：Building a Safer Health System[EB/OL].https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK225182/pdf/Bookshelf_NBK225182.pdf.

[15] Eichhorn JH.The anesthesia patient safety foundation at 25: a pioneering success in safety, 25th anniversary provokes reflection, anticipation[J].Anesth Analg，2012,114(4):791-800.

[16] Brennan TA,Leape LL, Laird NM,et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients results of the harvard medical practice study I[J].N Engl J Med,1991,324:370-376.

[17] Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study II[J].N Engl J Med,1991,324:377-384.

[18] Brown D, Burns E.San Diego trauma system celebrates 30 years of saving lives[EB/OL].(2014-05-30).http://www.kpbs.org/news/2014/may/30/san-diego-trauma-system-celebrates-30-years-saving/.

[19] Medication safety program. Adults and older adult adverse drug events[EB/OL].http://www.cdc.gov/MedicationSafety/Adult_AdverseDrugEvents.html.

[20] Sousa P, Uva SA, Serranheira F,et al.Estimating the incidence of adverse events in Portuguese hospitals: a contribution to improving quality and patient safetyn[J/OL].BMC Health Services Research, 2014, 14:311.

[21] Marquet K, Claes N,Troy ED, et al. One fourth of unplanned transfers to a higher level of care are associated with a highly preventable adverse event: A patient record review in six Belgian hospitals[J].Crit Care Med ,2015, 43(5):1053-1061.

[22] Zegers M, Bruijne MC, Wagner C, et al. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review study[J].Qual Saf Health Care,2009,18:297-302.

[23] Hogan H, Healey F, Neale G,et al. Preventable deaths due to problems in care in English acute hospitals: a retrospective case record review study[EB/OL].http://qualitysafety.bmj.com/.

[24] Thomas EJ, Brennan TA. Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients: population based review of medical records[J].BMJ, 2000,320(23):741-744.

[25] Alemzadeh H, Raman J, Leveson N, et al. Adverse events in Robotic surgery: A retrospective study of 14 Years of FDA Data[J/OL].PLoS ONE,2016,11(4): 151-470.

[26] Gawande AA, Zinner MJ, Studdert DM. Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals[J].Surgery,2003,133(6):614-621.

[27] Southwick FS. Percentages were calculated using the total number of events as the denominator[J].BMJ Qual Saf, 2015,24:620-629.

[28] Teixeira PGR, Inaba K, Hadjizacharia P, et al. Preventable or potentially preventable mortality at a mature trauma center[J].Journal of Trauma, 2007, 63 (6): 1338-1346.

[29] Eyi YE, Toygar M, Karbeyaz K, et al. Evaluation of autopsy reports in terms of preventability of traumatic deaths[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2015,21(2):127-133.

[30] Andres JMA, Remon CA, Burillo JV, et al. Impact and preventability of adverse events in Spanish public hospitals: results of the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS) [J].International Journal for Quality in Health Care，2009，21(6)：408-414.

[31] Nanji KC, Patel A, Shaikh S,et al. Evaluation of perioperative medication errors and adverse drug events[J].Anesthesiology，2016，124(1)：25-34.

[32] Garry DA, McKechnie SR, Culliford DJ, et al. A prospective multicentre observational study of adverse iatrogenic events and substandard care preceding intensive care unit admission (PREVENT) [J].Anaesthesia，2014，69(1)：137-142.

[33] Tarrant SM, Hardy BM, Byth PL, et al.Preventable mortality in geriatric hip fracture inpatients[J].Bone Joint J，2014，96-B：1178-1184.

[34] Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, et al.The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992[J].Surgery，1999，126(1)：66-75.