植入物患者隨訪信息系統(tǒng)的構建和應用*

——賀曉燁 王 瑩 修 燕 李得保 楊圓圓

隨訪在醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研工作中具有舉足輕重的作用。醫(yī)院可根據工作需要, 與經診治或未診治的患者保持聯(lián)系，約定復查時間, 由醫(yī)務人員到患者家里訪視或其他方式進行調查，以便對患者的病情進行追蹤[1]。因此，出院對于患者而言不是治療的終點，而是隨訪工作的起點[2]。

隨著醫(yī)療技術的進步，植入物在患者診療過程中的應用日益廣泛，但是植入物使用有著一定的風險，存在著發(fā)生非預期不良事件的可能，進而造成較為嚴重的傷害甚至會危及患者生命安全[3]。對植入物患者進行有效的隨訪,可及時了解患者的病情變化情況,并給予必要的指導和建議。為此，新疆某三甲醫(yī)院自2014年以來逐步探索和建立了植入物患者的隨訪信息系統(tǒng)，力圖借助信息系統(tǒng)平臺，建立更便捷、更規(guī)范的隨訪流程，有效保障患者安全。

1 系統(tǒng)構建與應用

某院在調查分析了傳統(tǒng)隨訪方式及現(xiàn)況以后，在電子病歷系統(tǒng)中嵌入隨訪信息系統(tǒng)，系統(tǒng)由隨訪安排、隨訪患者計劃表、患者隨訪就診周期表3個模塊構成。

表1 2014年-2016年某院各科室隨訪率統(tǒng)計

科室植入物種類隨訪率(%)2014年2015年2016年神經內科顱內支架、頸動脈支架、鎖骨下動脈支架、椎動脈支架1.8180.7185.71眼科人造晶體1.7066.0086.00神經外科顱內支架、頸動脈支架、鎖骨下動脈支架、椎動脈支架1.4458.7878.78血甲外科大血管支架、外周小血管支架、人造血管1.1258.4068.40介入放射科動脈支架、靜脈支架048.2068.20心外科瓣膜和帶瓣血管0.3342.0362.03骨科中心關節(jié)類0.3442.9462.62

隨訪安排模塊包括患者信息和隨訪信息兩部分，醫(yī)師可通過病案號、患者姓名、患者ID等內容查詢患者信息，檢索后，可根據患者情況制定隨訪計劃。當隨訪完成后，患者的具體隨訪信息會顯示在隨訪信息列表中。

在隨訪患者計劃表模塊中，可直觀看到每位需隨訪患者的姓名及住院號，單擊可進入患者電子病歷，在隨訪記錄子目錄中查看患者各時段的植入物隨訪信息表，內容包括與植入物相關的不適癥狀、是否發(fā)生并發(fā)癥、并發(fā)癥名稱、藥物名稱、隨訪人員、隨訪建議以及下次隨訪要點等內容?；颊唠S訪就診周期表模塊可詳細記錄患者的就診時間，方便醫(yī)師了解患者就診情況及診療經過。

采用回顧性分析法，利用電子病歷隨訪系統(tǒng)模塊查詢植入物患者的隨訪情況。經調查，該院自植入物患者隨訪信息系統(tǒng)使用以來，全院植入物患者隨訪率大幅提升。相關科室隨訪率數(shù)據見表1。

2 效果

2.1 減輕了手工摘錄工作量

傳統(tǒng)隨訪工作需查詢每位患者的隨訪記錄卡，再根據隨訪卡上的日期進行隨訪。隨訪完成后，再將隨訪日期及結果記錄于常規(guī)隨訪卡片及病例隨訪記錄中,然后將卡片移置于下一次應隨訪的日期活動卡片檔內，待下次使用[4]。使用植入物隨訪信息系統(tǒng)后，醫(yī)務人員無需再依托卡片查看隨訪日期，可根據患者的病情建立隨訪檔案，并結合手術日期及出院日期等制定隨訪計劃。隨訪人員可依據患者的不同狀況安排不同的隨訪方式。除此之外，隨訪信息列表可將患者的每次隨訪動態(tài)提供給主管醫(yī)師參考，確保主管醫(yī)師及時跟進患者病情。同時，信息系統(tǒng)的使用避免了手工錄入隨訪記錄的問題，使隨訪工作更加井然有序。

2.2 方便了檢索患者信息

植入物患者的隨訪信息系統(tǒng)查詢功能更加快捷、全面，具有較強的操作性。醫(yī)務人員可利用隨訪信息系統(tǒng)，檢索每位患者的隨訪日期，提前安排隨訪工作，保證了隨訪數(shù)據的順利收集，也提高了數(shù)據的及時性和準確性，將隨訪工作人員從手工收集信息和錄入信息過程中解放出來，提高了工作效率。

2.3 規(guī)范了隨訪流程

植入物患者隨訪的管理工作是醫(yī)院質量管理的重要環(huán)節(jié),可以使植入物患者的疾病診療形成閉環(huán)。醫(yī)院管理人員可通過隨訪信息系統(tǒng)查閱每一位隨訪患者的信息，全面掌握各科室隨訪工作的開展情況。同時，根據隨訪記錄可計算各科室植入物隨訪率，制定隨訪率目標考核值，并及時向存在問題的科室反饋意見，督導整改，促進植入物隨訪工作的有效開展[5]。

3 討論與建議

醫(yī)務人員可以借助植入物患者隨訪信息系統(tǒng)了解患者的治療情況，制定隨訪計劃，并在隨訪過程中向患者宣貫注意事項及相關建議，確保隨訪工作更加準確，更加具有針對性。除此之外，系統(tǒng)也提高了醫(yī)院對患者的有效隨訪率，提升了工作人員的效率。

但是，植入物隨訪信息系統(tǒng)也存在一定問題，包括隨訪檔案填寫內容較繁雜，影響隨訪工作完成質量；系統(tǒng)無法自動計算隨訪日期，無法在應隨訪日期前進行提示，造成隨訪患者遺漏；系統(tǒng)智能化程度不夠，隨訪信息無法直接提取，利用病案管理系統(tǒng)提取基數(shù)會造成信息不同步，存在一定誤差等。針對以上問題，提出改進建議：

(1)系統(tǒng)應依照患者的病情提示對應的隨訪內容，使隨訪工作既有特殊性又有針對性，提升患者的有效應答率。建議相關臨床科室按照自身的需要將隨訪工作中經常遇到的一些問題進行總結，及時提交信息管理部門，建立常規(guī)的問題模板。醫(yī)師還可以根據患者的特殊病情要求，不斷改進隨訪內容[6-7]。

(2)注重患者的心理評價。植入物患者的隨訪還應添加心理測試及干預內容。建議添加憂郁及焦慮量表，可對患者進行在線評估，及時給予指導意見。

(3)系統(tǒng)應根據出院第一診斷和出院時間自動建立隨訪檔案，并計算隨訪時間，制定隨訪方案，隨訪人員

可根據系統(tǒng)的定期提示安排隨訪。只有準確把握患者的生存狀況，才能觀測患者的長期治療效果[4]。

(4)加強植入物條形碼的規(guī)范管理，使系統(tǒng)實現(xiàn)對植入物入庫、使用、出庫全過程的動態(tài)監(jiān)測，一方面可方便醫(yī)務人員提取植入物使用患者的基數(shù)；另一方面也可以降低醫(yī)療事故的發(fā)生率，構建和諧醫(yī)患關系。

4 小結

通過植入物患者隨訪系統(tǒng)，可及時有效地對患者進行追蹤，隨時掌握患者病情變化和康復情況，為下一步治療提供參考。通過患者隨訪，也可以向患者傳達前沿的醫(yī)療訊息和實時動態(tài)[8]，豐富了醫(yī)患溝通方式，提高了醫(yī)療服務質量[9]。

植入物隨訪信息系統(tǒng)，使隨訪信息統(tǒng)計變得更加高效、準確，提高了患者對醫(yī)院的信賴，根據患者愈后情況制定針對性隨訪計劃，使患者能得到及時正確的指導, 大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，切實保障了患者安全。同時，也有效提高了醫(yī)院的工作效率和隨訪質量，促進了隨訪信息資源的高效利用，為醫(yī)、教、研工作的開展提了供有力的數(shù)據支撐。

[1] 劉愛民. 醫(yī)院管理學病案管理分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003：80-81.

[2] 余永明. 中國病案管理[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2000：50-56.

[3] 顧 青，楊小芳，周亞峰. 電話隨訪對冠心病支架植入術后患者再次住院和生活質量的影響[J].護士進修雜志,2008(1):12-14.

[4] 李文峰. 某院HIS系統(tǒng)中隨訪模塊的構建與設想[J].中國病案,2011(11):39-40.

[5] 鄧雅娟. 醫(yī)院植入物管理與不良事件監(jiān)測[J].中國醫(yī)療設備,2008(12):64-66.

[6] 夏洪斌，陳薇薇，于 敏，等. 基于“軍衛(wèi)一號”的護理電子病歷系統(tǒng)設計與應用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2011，32(5):45-47.

[7] 王桂榕. 無紙化電子病歷的應用 改變了病案管理的模式[J].中國病案,2006(S1):155-157.

[8] 周 偉，蒼 柏，李曉艷. 醫(yī)療病案隨訪營銷策略研究[J].中國醫(yī)院管理,2011，31(9):59-60.

[9] 袁香婷，李愛萍，亓 英. 醫(yī)院隨訪工作在醫(yī)改中的作用[J].中國病案,2012(7):12-13.