危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)因素分析及防范措施

鄭 麗，李紅永

（成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610083）

危重癥患者病情十分危重，隨時(shí)有發(fā)生危及生命的患者，常因需進(jìn)一步明確診斷需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)檢查及患者轉(zhuǎn)入其他科室進(jìn)行進(jìn)一步治療，如MRI、CT、超聲穿刺檢查、手術(shù)等，因此要做好危重癥患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)是管理危重癥患者安全的重要部分。雖然轉(zhuǎn)運(yùn)過程時(shí)間較短，但由于患者病情的復(fù)雜和急劇變化的情況，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)更大。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要是在全面評(píng)估這些風(fēng)險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，采取一系列積極措施，進(jìn)行人為控制及干預(yù)，以提升護(hù)理安全性[1]。在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，因轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理操作不當(dāng)或未能及時(shí)處理危重癥患者病情的變化，會(huì)導(dǎo)致病情惡化，增加病死率的危險(xiǎn)[2]。這就需要全面而準(zhǔn)確的評(píng)估和判斷轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，制定有效的防范措施加強(qiáng)安全管理。為了提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全性，我科從2016年3月-2017年3月成功對(duì)180名危重癥患者進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)檢查及轉(zhuǎn)入其他科室進(jìn)行進(jìn)一步治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 一般資料

本組病例180例，其中男性110例，女性70例，年齡24-80歲，平均41.5歲。其中：腦出血患者24例、呼吸衰竭患者62例、心力衰竭患者28例、急腹癥需手術(shù)患者66例。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)因素分析

2.1 患者自身疾病因素患者因自身病情的復(fù)雜性與危險(xiǎn)性會(huì)增加轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。

危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)容易引起心跳呼吸驟停、瞳孔意識(shí)改變等嚴(yán)重不良事件，有文獻(xiàn)報(bào)道:院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)能增加重癥患者的并發(fā)癥,轉(zhuǎn)運(yùn)患者的死亡率比正常高出9.6%[3]。。轉(zhuǎn)運(yùn)途中最大的危險(xiǎn)因素來自患者循環(huán)、呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變，最常見的問題是低通氣、低氧和低血壓，最嚴(yán)重的是心跳驟停等危及生命的情況[4]。①循環(huán)系統(tǒng)：患者脈率、心率、心律、血壓、肢端末梢溫度等改變。②呼吸系統(tǒng)：呼吸的癥狀、體征和型態(tài)、節(jié)律、頻率、血氧飽和度等，觀察口唇、指甲顏色變化，監(jiān)測血?dú)夥治隽私饣颊吆粑δ芘c酸堿平衡狀態(tài)，是否有酸堿平衡失調(diào)及缺氧和缺氧程度等。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)：患者的意識(shí)狀態(tài)，進(jìn)行意識(shí)分級(jí)和監(jiān)護(hù)，觀察患者意識(shí)變化、生命體征、瞳孔、肌力、肌張力等肢體活動(dòng)情況。④其他：有中心靜脈導(dǎo)管、吸氧管、胃管、空腸營養(yǎng)管、胸腹腔引流管、PTCD管、導(dǎo)尿管等一管或多管患者，確保管道在位通暢及敷料清潔干燥，固定防止滑脫，貼好相應(yīng)標(biāo)示及注明導(dǎo)管插入刻度。評(píng)估煩躁不安、情緒不穩(wěn)的患者有發(fā)生墜床和牽拉導(dǎo)管情況，可遵醫(yī)囑給予約束帶進(jìn)行護(hù)理安全防護(hù)。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)人員因素

①轉(zhuǎn)運(yùn)人員組成結(jié)構(gòu)不合理：專業(yè)技能水平不高，在轉(zhuǎn)運(yùn)前不能準(zhǔn)確評(píng)估危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全風(fēng)險(xiǎn)，工作責(zé)任心意識(shí)薄弱，轉(zhuǎn)運(yùn)中缺乏各危險(xiǎn)狀況的預(yù)見性，處理突發(fā)狀況的應(yīng)急能力弱。②轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送方式不當(dāng)：轉(zhuǎn)運(yùn)人員缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，在未全面了解患者的病情情況下搬運(yùn)方式不恰當(dāng)，容易導(dǎo)致繼發(fā)性傷害。③轉(zhuǎn)運(yùn)流程制度不完善：轉(zhuǎn)運(yùn)前沒有對(duì)患者做全面詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估，不合理規(guī)劃轉(zhuǎn)運(yùn)路線，未事先與相關(guān)檢查及轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系、后勤保障部門溝通（如電梯），導(dǎo)致準(zhǔn)備工作不足造成轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長。④交接制度落實(shí)不嚴(yán)謹(jǐn)：轉(zhuǎn)運(yùn)人員思想上麻痹大意，患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接中存在信息交接不全或遺漏、交接雙方職責(zé)不清、護(hù)士未全程護(hù)送等問題，與接收科室僅僅是口頭簡易交接，容易導(dǎo)致交接不清現(xiàn)象而產(chǎn)生矛盾糾紛[5]。

2.3 儀器設(shè)備及急救藥物因素

①儀器設(shè)備出現(xiàn)故障：轉(zhuǎn)運(yùn)途中常用的儀器設(shè)備如便攜式呼吸機(jī)、移動(dòng)式負(fù)壓吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、靜推泵等儲(chǔ)電量不足，氧氣枕準(zhǔn)備不足。②急救藥物準(zhǔn)備不齊全：沒有配置外出急救箱，患者病情發(fā)生變化由于急救藥物不齊全導(dǎo)致不能立即進(jìn)行有效的搶救處理，貽誤患者搶救時(shí)機(jī)。

3 防范措施方法

3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

3.1.1 成立安全轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組針對(duì)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的各種不良情況事件，為了減少患者轉(zhuǎn)運(yùn)中各種潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，科室成立危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，組織制訂完善系統(tǒng)化、規(guī)范化的轉(zhuǎn)運(yùn)制度，制定相應(yīng)的護(hù)理措施。安全轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)運(yùn)人員的結(jié)構(gòu)能力組成、轉(zhuǎn)運(yùn)前患者的評(píng)估、多學(xué)科的溝通和合作、儀器設(shè)備及急救藥物管理、轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者密切監(jiān)測、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的交接環(huán)節(jié)等。全科人員進(jìn)行制度培訓(xùn)，特別是小組成員必須全面掌握危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)制度流程、轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備工作、轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者的病情觀察及生命體征監(jiān)測的要求，患者發(fā)生各種不良意外時(shí)能正確處理。定期組織培訓(xùn)、考核，促進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)成員熟練掌握各項(xiàng)急救技能，獨(dú)立應(yīng)急處理突發(fā)事件狀況的能力。

3.1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行全面評(píng)估是實(shí)施安全轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)，能讓轉(zhuǎn)運(yùn)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的不良事件做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，利于臨床醫(yī)療工作中降低不良事件的發(fā)生率。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士和主管醫(yī)生一起根據(jù)患者的病情全面充分詳細(xì)的評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)循環(huán)、呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有變化的患者應(yīng)該有預(yù)見性的評(píng)估，考慮轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者隨時(shí)有發(fā)生意外的危險(xiǎn)因素，可能會(huì)出現(xiàn)的各種不良后果，及時(shí)讓家屬知曉，做好溝通交流，告知轉(zhuǎn)運(yùn)的目的、必要性、重要性、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、配合措施等，征得家屬同意后簽署知情同意書后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)前工作準(zhǔn)備良好的儀器設(shè)備和充足的急救藥物是保障安全轉(zhuǎn)運(yùn)的重要措施。確保各儀器設(shè)備處于良好的備用狀態(tài)，根據(jù)患者病情準(zhǔn)備吸氧袋、便攜式呼吸機(jī)、移動(dòng)式負(fù)壓吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、靜推泵等儀器設(shè)備。配備搶救藥物轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱，內(nèi)裝急救用物：如輸液器、液體、去甲腎上腺素、多巴胺、阿托品、尼克剎米、利多卡因、地塞米松、洛貝林等，確保靜脈輸液通路通暢，保障轉(zhuǎn)運(yùn)工作的順利安全。

轉(zhuǎn)運(yùn)前做好患者各項(xiàng)護(hù)理文書的書寫記錄，根據(jù)患者的病情需要提前10分鐘電話通知相關(guān)科室，交待患者情況做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，避免因工作協(xié)調(diào)不合理導(dǎo)致交接時(shí)間長、加大風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)設(shè)計(jì)最佳路線，以快捷、不重復(fù)為主[6]，縮短等待、交接的時(shí)間。

3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中護(hù)理

3.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)方式及體位給予患者舒適體位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸嘔吐物，給予患者約束帶約束或床欄保護(hù)，防止墜床，注意保暖。轉(zhuǎn)運(yùn)人員確保動(dòng)作輕柔，確保推車速度適中，保持平穩(wěn)，防止劇烈震蕩。上、下坡時(shí)，患者頭部應(yīng)位于高處，以減輕不適[7]。

3.2.2 密切觀察病情轉(zhuǎn)運(yùn)過程中確保充足的氧氣供應(yīng)，根據(jù)患者情況準(zhǔn)備氧氣裝置。轉(zhuǎn)運(yùn)人員位于患者側(cè)面，便于密切觀察患者病情，監(jiān)測患者生命體征變化做好記錄，確保靜脈輸液持續(xù)滴入中，注意各管道的妥善放置。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中突發(fā)不良事件，立即聯(lián)系就進(jìn)科室進(jìn)行緊急處理。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)后交接事項(xiàng)

將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到目的地后，嚴(yán)格落實(shí)危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士認(rèn)真填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄表，與接收科室護(hù)士詳細(xì)交待患者病情情況。床旁仔細(xì)交接患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、給氧流量、各種管道及留置深度、引流液的情況、特殊用藥及皮膚情況等[8]。轉(zhuǎn)運(yùn)后回到科室，及時(shí)清點(diǎn)、補(bǔ)充急救藥品，并消毒保養(yǎng)、清潔器材，使其處于良好的備用狀態(tài)。

4 結(jié) 果

通過對(duì)180 例危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)統(tǒng)計(jì)分析，175例患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中未出現(xiàn)不良事件；5例患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生了不良事件，均及時(shí)得到妥善處理，病情得到有效控制，未發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛，患者及家屬和接收科室均對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)工作滿意。

5 討 論

針對(duì)危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，首先制定安全轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)章制度，做好院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)前的風(fēng)險(xiǎn)因素分析評(píng)估，采取有效的防范措施是確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全的重要因素、良好的儀器設(shè)備和充足的急救藥物是轉(zhuǎn)運(yùn)成功的重要保障。運(yùn)用合理、安全的護(hù)理方法對(duì)危重患者進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，可以最大程度避免轉(zhuǎn)運(yùn)過程中危急事件的發(fā)生，有效保障了患者的生命安全，對(duì)降低危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的死亡率具有重要的意義[9]。