非止點性跟腱病臨床治療策略的研究與分析

王玉仲 ， 溫樹正 ， 郝江慧 ， 王繼宏

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 手足顯微外二科，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特 010000；3.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000）

隨著全民運動意識的提高，跟腱病的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢，該病多發(fā)生在職業(yè)運動員、運動愛好者等跟腱過度使用的人群[1]。在從事較少體育運動的人群中也可出現(xiàn)足跟及跟腱的疼痛，其年齡多在30歲以上，男性多于女性[2]。根據(jù)發(fā)病的解剖部位不同，將跟腱病分為止點性跟腱病和非止點性跟腱病。其中，非止點性跟腱病為跟腱過度使用人群最常見的跟腱病，主要表現(xiàn)為跟腱周圍后內(nèi)側(cè)疼痛和腫脹，明顯影響患者的生活質(zhì)量及運動能力，并由此導致約5%的職業(yè)運動員結(jié)束其職業(yè)生涯等不良后果[3]。本文綜述跟腱病相關(guān)研究均針對非止點性跟腱病，總結(jié)歸納當前的臨床研究成果和治療策略，旨在為臨床選擇科學的治療方案提供理論依據(jù)。

1 病因

非止點性跟腱病的主要致病因素是不當運動導致跟腱的過度使用及隨著年齡的增長出現(xiàn)跟腱退行性病變[2]。應(yīng)用藥物也是誘導跟腱病發(fā)病的重要因素之一，包括類固醇類和氟喹諾酮類，均可提高跟腱病的發(fā)生率。還有研究表明，跟腱病的發(fā)生與糖尿病、肥胖和高血壓有著明顯的相關(guān)性。然而，該病的發(fā)生機制復雜，有研究認為基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的表達降低與跟腱病的發(fā)生相關(guān)[3]。通過對尸體解剖及超聲檢查證實，即使無跟腱病癥狀個體也發(fā)現(xiàn)大約有30%的患者存在跟腱腱體組織退化的病理改變[4]。

2 治療

非止點性跟腱病根據(jù)病程、癥狀及患者體質(zhì)的不同，在臨床治療中主要采取保守治療和手術(shù)治療兩種不同的干預(yù)方法進行康復。多數(shù)學者認為，病程較短、癥狀單純的非止點性跟腱病患者更多適合保守治療的方法，通過保守治療不僅可以使其癥狀緩解，而且可使患者得到較高的臨床治愈率[5]。同時學者也認為，對部分病程較長、保守治療效果欠佳、癥狀改善不明顯、腱周粘連及腱組織出現(xiàn)明顯不可逆轉(zhuǎn)的患者，宜采取手術(shù)治療的方式[6]。

2.1 保守治療

保守治療是多數(shù)非止點性跟腱病首選的康復治療方法，主要包括限制運動、藥物注射、康復訓練、儀器輔助、藥物外敷等，根據(jù)患者的實際情況，選擇運用其中的一種或多種聯(lián)合治療，多數(shù)患者可以取得較好的康復效果[3]。Paavola等[7]通過對保守治療的107例中的83例進行了跟蹤分析，通過對肌肉力量測量和超聲檢查，84%的患者運動水平恢復正常。

2.1.1 局部藥物注射

非甾體抗炎藥（NSAIDs）注射治療是將一定劑量的NSAIDs局部注射于跟腱周圍，通過浸潤吸收作用于跟腱及腱周組織，達到緩解跟腱病癥狀的目的[8]。NSAIDs抑制前列腺素的合成，抑制白細胞集聚，并減少緩激肽的形成，從而產(chǎn)生消炎鎮(zhèn)痛作用[9]。目前，臨床實驗證實，應(yīng)用NSAIDs局部注射治療跟腱病，對跟腱病疼痛癥狀緩解具有一定的作用[8]。盡管NSAIDs對于慢性跟腱及腱周疾病的肌腱組織炎性細胞的作用依據(jù)尚不明確，但NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用對病情緩解的短期效果在臨床上是顯而易見的，特別是在一些非止點性跟腱病早期應(yīng)用NSAIDs注射治療，多數(shù)患者均可取得相對較好的療效[3，9]。然而，有一些研究提出了在NSAIDs臨床應(yīng)用方面也存在一定的不利影響，例如：塞來昔布可以抑制肌腱細胞遷移和增殖，NSAIDs注射可以增加白三烯B水平，可負面誘導跟腱炎的發(fā)展[9]。還有研究認為，NSAIDs注射可減輕疼痛和腫脹，并改善肌腱的超聲影像學外觀，但NSAIDs通過前列環(huán)素、腎上腺素能受體和一氧化氮合酶導致血管收縮，不利于跟腱病的愈合[9]。2011年曾有動物研究報道，NSAIDs局部注射治療跟腱病弊大于利，肌腱斷裂、強度下降等副作用及并發(fā)癥的發(fā)生率高達82%[3]。Magra[10]的研究認為，NSAIDs可以有效地控制疼痛，但在癥狀得到緩解的同時，跟腱的病理改變?nèi)菀妆缓雎裕逝R床長期應(yīng)用應(yīng)引起重視。

富血小板血漿（PRP）已被用于治療越來越多的骨、軟骨、腱和韌帶病變等肌肉骨骼疾病，而PRP治療非止點性跟腱病是在局部麻醉下，通過超聲引導將PRP注射于跟腱周圍不同位置，其內(nèi)含的生物活性分子可通過刺激成纖維細胞的趨化性，在促進成纖維細胞基質(zhì)合成、細胞遷移和增殖等方面調(diào)節(jié)生物組織對損傷反應(yīng)的組織再生[11]。同時，PRP臨床應(yīng)用以副作用少見、易于制備和適合微創(chuàng)應(yīng)用等優(yōu)勢而受到越來越多的臨床醫(yī)師青睞[12]。有研究表明，使用PRP局部注射及安慰劑注射進行離心收縮訓練治療54例跟腱病患者，通過超聲評估新生血管形成情況，PRP局部注射新生血管評分明顯增高，改善肌腱愈合，但與對照組相比，無統(tǒng)計學差異[13]。在臨床上應(yīng)用PRP治療跟腱病更多的尚處于實驗性研究階段，對跟腱病癥狀的改善和治療效果存在一些爭議。有一項隨機雙盲對照研究，通過注射生理鹽水后離心收縮訓練和PRP注射兩種治療方法對跟腱炎患者疼痛癥狀及運動功能改善情況進行VISA-A評分評估，經(jīng)6個月的隨訪，結(jié)果無明顯差異[14]。也有研究表明，隨著時間的推移PRP可釋放80%的生長因子，可以誘導血管新生和肌腱的晚期愈合[15，16]，由此認為PRP治療跟腱病在增加使用頻次和期限的情況下可能更為有效，但臨床依據(jù)還需進一步探索。

高滲葡萄糖局部注射治療，即將利多可因和高滲葡萄糖混合液注射到跟腱周圍2～3個部位，每部位少于0.5 mL，注射后避免大量活動2周[17]。高滲葡萄糖可以形成注射部位滲透性脫水，從而導致局部跟腱組織損傷，誘發(fā)良性炎癥反應(yīng)，促進非止點性跟腱病的愈合，并有促進肌腱強度增加的作用，但作用依據(jù)尚不明確。有研究表明，通過對跟腱病患者局部注射高滲葡萄糖的方法治療，可以使跟腱病患者疼痛減輕[18]。Yelland等[19]的一項小樣本研究表明，通過注射高滲葡萄糖與離心收縮訓練相結(jié)合治療跟腱病，可使跟腱病疼痛減輕，而且踝關(guān)節(jié)功能也得到明顯的改善，治療有效率為72%，而單獨應(yīng)用離心收縮訓練者，治療有效率為47%。

布比卡因具有麻醉鎮(zhèn)痛作用，臨床上用0.5%布比卡因10 mL加40 mL生理鹽水制劑進行跟腱周圍注射的方法用于治療跟腱病，臨床隨訪研究證明，能改善經(jīng)注射治療的患者跟腱功能，并有減輕跟腱病疼痛的作用[20]。Chan等[20]對30例患者用上述方法進行臨床研究，30周的短期隨訪結(jié)果為注射治療的跟腱病患者癥狀均得到不同程度的改善，而后又對其中的11例運動員進行了至少8個月隨訪，與短期隨訪結(jié)論基本相同。另有研究對受試患者聯(lián)合應(yīng)用氫化可的松注射治療，結(jié)果認為注射氫化可的松后跟腱炎患者的癥狀改善明顯，但同時也可能增高了氫化可的松并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。

在跟腱病的臨床治療上，很多藥物注射均可對肌腱功能產(chǎn)生一定的雙向作用。一項肝素對大鼠肌腱功能恢復的研究中，在大鼠跟腱組織周圍注射低劑量肝素，可以起到減少跟腱粘連形成的作用，但有一些報道表明它可以引起大鼠肌腱退行性病變[3]。最近有系統(tǒng)評價得出結(jié)論，在超聲引導下將聚多卡醇（polidocanol）注射到跟腱腹側(cè)的異常血管，用于消除肌腱新生血管形成的硬化療法，進行跟腱病治療的研究，通過Coleman方法學評分（CMS）評價治療效果，結(jié)果證明對跟腱病疼痛和功能恢復評分有顯著改善作用[21]。

2.1.2 離心收縮訓練

離心收縮訓練方法是體育訓練中的一種常用的方法，在臨床上也常應(yīng)用于非止點性跟腱病的保守治療。治療中患者站立在臺階上，使前腳掌承載身體的所有重量，囑患者降低腳踝，直到足跟遠遠低于前腳掌水平，腳踝處于最大背屈位置，從而離心地牽拉跟腱[22]。通過離心收縮訓練可增加肌肉力量特別是小腿部位，可促進肌肉組織肥大、強化肌腱質(zhì)量[23]。臨床上針對離心收縮訓練治療機制的研究報道較少，現(xiàn)有的一些研究和系統(tǒng)評價表明，離心收縮訓練可以幫助肌腱組織正常化，超聲觀察新生血管形成明顯減少，對早期治療非止點性跟腱病可起到較快的恢復作用[24]。EM Roos等[25]通過對44例患者進行隨機臨床實驗，對比離心收縮訓練和其他物理方法治療的優(yōu)劣，在12周時對比結(jié)果顯示，離心收縮訓練的疼痛和功能改善情況明顯優(yōu)于其他物理治療組。機械負荷曲線測試表明，離心收縮訓練向心收縮訓練相比增加了肌腱的延展性，并且，Alfredson等在一項隨機研究中報道，82%的患者在12周的離心收縮訓練后恢復正?；顒?，而36%患者采用向心收縮訓練，12個月后才得以改善，且有臨床系統(tǒng)評價支持離心收縮訓練對治療跟腱病的有效性[24]。

2.1.3 體外沖擊波治療

體外沖擊波治療（ESWT）是利用儀器發(fā)出的一種瞬時、寬頻、高壓強的脈沖聲波直接機械沖擊效應(yīng)以及間接產(chǎn)生的機械效應(yīng)，作用于跟腱組織和細胞，達到治療目的[26]。所有患者在進行ESWT時均需要局部麻醉處理，將踝關(guān)節(jié)輕度背屈，以保證跟腱完全暴露在沖擊波下，在麻醉區(qū)域通過設(shè)備對組織進行沖擊波治療[27]。早期人們認為體外沖擊波治療對于非止點性跟腱病的愈合影響較小，但最近有隨機對照試驗（RCT）對比ESWT與離心收縮訓練治療非止點性跟腱病的療效，認為ESWT療效確切[3]。通過對多名經(jīng)常規(guī)保守治療6個月以上癥狀未得到明確改善的跟腱病患者，繼續(xù)應(yīng)用ESWT治療12個月后，使跟腱病癥狀明顯改善[28]。Saxena等[29]對74例肌腱病患者進行了沒有對照組的研究，每周進行一次ESWT，共進行三周，隨訪一年發(fā)現(xiàn)78%的患者肌腱病癥狀得到改善。Manibabu等[28]應(yīng)用離心收縮訓練聯(lián)合ESWT治療跟腱病，對患者的治療效果進行維多利亞州體育評估研究所（VISA-A）評分，通過Likert量表被評價為“完全康復”或“顯著改善”的患者比例，聯(lián)合治療組（82%）明顯好于單純離心收縮訓練組（56%）。然而，ESWT對跟腱病產(chǎn)生效果的作用機制有待更加深入的研究，目前認為可能是導致感覺性無髓神經(jīng)纖維的選擇性功能障礙，以及背根神經(jīng)節(jié)的變化[30]。在大鼠和人類肌腱細胞培養(yǎng)中已證實了轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）和胰島素樣生長因子 -1（IGF-1）表達的變化，以及一些白細胞介素和MMPs的減少，這可能是ESWT促進肌腱愈合的直接原因[31]。最近的系統(tǒng)評價指出，與離心收縮訓練相比，ESWT的作用時間較短，且二者聯(lián)合應(yīng)用較單純離心收縮訓練治療效果更優(yōu)，越來越多的臨床證據(jù)肯定了ESWT治療跟腱炎的效果[28,30]。

2.1.4 三硝酸甘油三酯（GTN）貼片

三硝酸甘油三酯（GTN）貼片是將貼片外敷于跟腱皮膚局部，每24h更換一次，通過長期隨訪疼痛及運動情況觀察其療效[32]。三硝酸甘油三酯有較好的擴張血管的作用，GTN貼片應(yīng)用于跟腱病治療，主要是緩解跟腱病急性期癥狀的作用[33]。有隨機對照研究顯示，GTN貼片局部外敷隨訪三年康復率88%較對照組67%明顯提高[32]。進行的隨機對照研究認為，GTN貼片治療與對照組相比在組織學上并未發(fā)現(xiàn)明顯的優(yōu)勢，兩組新生血管、膠原合成及纖維細胞形成均未見明顯差異，同時由于GTN貼片可能增加一氧化氮水平從而加重跟腱病的發(fā)展，由此推斷GTN可能僅僅緩解了非止點性跟腱病的臨床癥狀，而不能糾正跟腱及腱周的病理改變[33]。

2.1.5 其他物理方法的輔助治療

彈性皮膚膠帶（kinesiotape）、超聲技術(shù)等輔助治療方法在臨床上也得到應(yīng)用。臨床上使用kinesiotape治療跟腱病，將膠帶貼于跟腱及小腿后方，可以對跟腱深部進行摩擦按摩，從而有助于促進跟腱病康復[34]。相關(guān)治療研究顯示，超聲應(yīng)用于跟腱病治療，能夠減少急性炎癥期的軟組織腫脹，并有可能加快跟腱愈合，但針對治療性超聲的系統(tǒng)評價和Meta分析尚不能證明較安慰劑對于肌腱及腱周炎癥的恢復有明顯優(yōu)勢[3]。

2.2 手術(shù)治療

非止點性跟腱病手術(shù)的基本理念在于清除跟腱周圍可能對其造成刺激的軟組織或骨性結(jié)構(gòu)，包括滑囊切除、病變的腱性部位切除、松解跟腱粘連、鈣化灶切除等，臨床上主要分為傳統(tǒng)的常規(guī)手術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)兩種術(shù)式[23]。

2.2.1 傳統(tǒng)的常規(guī)手術(shù)

傳統(tǒng)的常規(guī)手術(shù)主要用于治療松解跟腱粘連，切除或者不切除腱周組織[3]。也可以通過中央縱向切口切除肌肉病變區(qū)域，同時可在跟腱周圍組織做多個切口誘導新生血管生長從而促進跟腱病愈合[3]。即使在廣泛的病變組織清除術(shù)后，通常也有足夠的跟腱組織實現(xiàn)切開部位的斷端吻合[6]。然而，如果大于50%的肌腱已經(jīng)被清除，那么建議進行跟腱延長。通常小的缺損可以翻轉(zhuǎn)舌片或使用跖肌腱覆蓋，但腓腸肌、趾長屈肌長屈肌等出現(xiàn)的較大缺損可能需要肌腱移植，開放手術(shù)的成功率差異很大，通常報道為50%～100%[5]。也有臨床研究認為，傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)并發(fā)癥也較多見，在432例患者中，Paavola等報道切口皮膚壞死3%，淺表感染2.5%，腓腸神經(jīng)損傷1%，血腫、血栓形成整體并發(fā)癥發(fā)生率11%，復發(fā)率3%[6]。

2.2.2 微創(chuàng)技術(shù)

微創(chuàng)技術(shù)可以降低開放手術(shù)切口帶來的的相關(guān)風險，對一些病例也在一定程序度上保持和提高了傳統(tǒng)的常規(guī)手術(shù)治療跟腱病的部分優(yōu)勢[35]。目前，臨床上靈活運用微創(chuàng)技術(shù)的方法較多，諸如：經(jīng)皮跟腱切割術(shù)、微創(chuàng)跟腱清理剝離術(shù)、內(nèi)窺鏡手術(shù)等。有臨床研究證明，用超聲引導對跟腱腱膜進行刮除的微創(chuàng)技術(shù)，已取得肯定的臨床效果，在超聲診斷為高血流部位，局麻下切口1～2 cm，松解、清理跟腱周圍病變組織，術(shù)后第1天開始行走，4～5周開始輕度運動，癥狀得到明顯緩解，同時對側(cè)跟腱病變也有所改善，術(shù)后患者滿意率達97%[35]。另有研究報道，實行局部麻醉下用手術(shù)刀在超聲波識別的肌腱病變區(qū)域進行穿刺，以達到促進新生血管生成的目的，從而取得跟腱病治療的更佳效果，對該研究病例隨訪7年，患者癥狀均有較好改善，且未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥[36]。另外，也有學者通過內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)，對27例患者的腓腸肌進行延長，術(shù)后進行為期7年的長期隨訪，跟腱病疼痛和功能都明顯改善，術(shù)后有效率為85.1%，感染等并發(fā)癥發(fā)生率為0%[37]。Therman等使用內(nèi)鏡對8例患者進行手術(shù)，使用刨刀清除腱旁充血、增生滑膜、滑囊組織及病變的跟腱組織，術(shù)后疼痛緩解明顯，對其進行6個月的隨訪，評估VAS得分，由術(shù)前到術(shù)后增加59分，功能恢復滿意[38]。

3 討論

總之，非止點性跟腱病是一種引起跟腱疼痛和功能障礙的疾病，從而影響患者的正?；顒蛹绑w育運動。跟腱病不僅是跟腱的炎癥反應(yīng)，也是跟腱組織的退行性病變，其組織學被認為是一種非正常愈合反應(yīng)[3]。絕大多數(shù)患者通過保守治療，癥狀可以得到緩解。在諸多非止點性跟腱病治療的方法中，離心收縮訓練是最安全、最經(jīng)濟、最有效的保守治療方式，因此目前多作為一線治療手段。沖擊波療法對非止點性跟腱炎治療效果也較明顯，并可以聯(lián)合離心收縮訓練達到更佳的臨床效果。盡管一些臨床研究認為藥物注射療法對非止點性跟腱病的恢復在緩解癥狀和短期療效方面有很多積極的作用，但遠期效果及存在的并發(fā)癥仍有待進一步認識。kinesiotape輔助治療、三硝酸甘油三酯（GTN）貼片等療法由于臨床總體證據(jù)有待商榷，故僅建議作為輔助治療方式應(yīng)用于臨床。目前臨床上對癥狀較重、病程較長、保守治療無效的非止點性跟腱病患者，宜采用手術(shù)治療。手術(shù)治療常規(guī)大切口手術(shù)療效確切，但切口皮膚壞死、感染、腓腸神經(jīng)損傷、血腫、血栓形成、復發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率較高。微創(chuàng)技術(shù)可相對降低其他療法出現(xiàn)并發(fā)癥的風險且療效確切，絕大多數(shù)患者術(shù)后可以獲得滿意效果，臨床上可作為首選手術(shù)方式，微創(chuàng)技術(shù)的開發(fā)運用將進一步替代傳統(tǒng)手術(shù)成為今后跟腱病治療的發(fā)展方向，也迫切需要更多臨床研究成果予以支持。

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