精神分裂癥認知功能的研究現(xiàn)狀及應對策略

馬可，石川*

認知分為神經(jīng)認知和社會認知，兩者既有聯(lián)系，又相互獨立。神經(jīng)認知是人體大腦的各項基礎和高級整合神經(jīng)功能在行為學層面的反映，以神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)、功能連接、神經(jīng)電生理和分子生物為基礎。社會認知為感知他人情緒或意圖，并做出反應的認知過程。從1893年Kraepelin以“早發(fā)性癡呆（Dementia praecox）”來描述精神分裂癥的認知損害，到最近二十年認知研究再次引起人們關注，整整相隔了一個世紀。普遍認為，認知損害是精神分裂癥的癥狀之一，精神分裂癥幾乎在所有重要的認知領域如學習和記憶、注意力、信息加工速度、執(zhí)行功能和社會認知方面均有損害，且認知損害程度通常比健康人更嚴重[1]。研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)認知在影響精神分裂癥患者功能結(jié)局的變化中起到了大約20%-60%的作用[2]，一項薈萃分析也顯示了9項研究中有8 項提示社會認知也同樣和精神分裂癥患者的功能結(jié)局有關[3]。盡管近年來對精神分裂癥認知損害的研究取得了很大的進展，但其中暴露出研究不夠深入和結(jié)果不甚理想等問題仍需要我們共同努力解決。

已有研究證實，精神分裂癥患者存在腦的結(jié)構(gòu)性改變，如全腦體積、全腦灰質(zhì)、前額葉灰質(zhì)、白質(zhì)體積、頂葉白質(zhì)和顳葉白質(zhì)減少，同時第三腦室體積增加[4-5]；同時,與健康人相比精神分裂癥患者存在腦功能連接異常伴部分腦區(qū)激活下降，包括右側(cè)前額葉區(qū)、右側(cè)中央前回、額中回、額上回、左前扣帶回、右頂葉皮層以及右側(cè)殼核和右側(cè)丘腦等[6]；除了單個核團的激活與連接異常，目前也有大量研究認為精神分裂癥患者存在默認網(wǎng)絡（default mode network，DMN）、背側(cè)注意網(wǎng)絡（dorsal attention network，DAN）、突顯網(wǎng)絡（salience network，SN）和執(zhí)行控制網(wǎng)絡（executive control network，ECN）等網(wǎng)絡內(nèi)和網(wǎng)絡間的連接異常。在參與精神分裂癥的神經(jīng)遞質(zhì)方面，目前研究較多的有膽堿、多巴胺、谷氨酸和γ-氨基丁酸[7]。然而，目前有關精神分裂癥發(fā)病機制的研究都較局限片面，缺乏特異性，也未能揭示精神分裂癥幻覺、妄想和思維松弛等癥狀的腦連接環(huán)路和信號傳導過程，需要更系統(tǒng)深入的研究。

目前已經(jīng)制定了多種用于評估精神分裂癥認知功能的工具，它們在長度、可操作性、重測信度、評估領域和對治療的敏感程度上都不盡相同。早期部分學者采用韋氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS）及韋氏記憶量表（Wechsler Memory Scale, WMS）來對患者的認知功能進行評估。MATRICS共識認知成套測驗（MATRICS Consensus Cognitive Battery, MCCB）是最經(jīng)典的全球公認的成套認知測驗[8]，目前已有幾十種語言版本，并在多個國家被設立為標準；重復性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測量量表（Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status,RBANS）、精神分裂癥簡便認知評估（Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia, BACS）、簡便認知評估（Brief Cognitive Assessment, BCA）是三種使用較為廣泛的簡短認知測驗[9-11]；以上均是基于操作的客觀認知測驗。精神分裂癥認知功能評測量表（Schizophrenia Cognition Rating Scale, SCoRS）是基于訪談的評估，信息來源有患者、知情人和評估人員三方面[12]。社會認知方面，尤其以心理理論（Theory of Mind, TOM）的評估工具較為常見，包括錯誤信念測試、謊言測試、故事測驗、失言測試、暗示測試、社交推測、認知測試和眼區(qū)情感任務。在關于認知功能的評估方面，現(xiàn)有的測量工具著重在整體的和幾個大的認知維度評估，對于某些具體的認知過程評估不夠精準，例如記憶過程中的信息登記、鞏固和提取等，對精神分裂癥妄想產(chǎn)生的認知過程評估幾乎沒有涉及，這些都需要在今后的工作中加以重視。

在抗精神病藥對認知改善的研究方面，一項來自CATIE的研究顯示總體療效的效應值在0.12-0.26之間，未顯示出第一代和第二代抗精神病藥的差異[13]；國內(nèi)的研究提示第一、二代抗精神病藥對認知改善在0.32-0.69個標準差之間[14]。這些研究顛覆了傳統(tǒng)的觀念：認為第一代抗精神病藥對認知功能具有損害作用[15]。同時在其他治療方式上的研究也在不斷進展，相關研究提示重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對認知功能有促進作用，主要的改善領域是工作記憶[16]，認知改善訓練也有一定的促認知作用，總體效應值為0.45[17]。有氧鍛煉和瑜伽訓練對注意力和工作記憶也有一定改善作用[18]。新的認知增強劑如α7尼古丁膽堿能受體激動劑、甘氨酸轉(zhuǎn)化酶抑制劑、膽堿酯酶抑制劑和D1激動劑等還在研發(fā)中，對認知功能的改善作用尚未明確[19]。例如，在一項評價ABT-126（煙堿α7受體部分激動劑）療效及安全性的二期臨床試驗中[20]，研究者采用雙盲平行對照實驗將22個中心的患者分為三組，分別為10mg ABT-126/d、25mg ABT-126/d和安慰劑組，治療持續(xù)12周，并在基線和12周時分別對被試進行MCCB的評測。在最終MCCB綜合評分上非吸煙低劑量受試組與安慰劑組相比改善為2.9，高劑量組為5.2，而在吸煙受試者中沒有差別。同時，還觀察到在非吸煙者中接受25mg ABT-126劑量的受試者在言語學習、工作記憶和注意力/警覺性方面與安慰劑組相比有明顯改善。其它的藥物如AL-108、Armoda fi nil、MK0777和Pregnenolone均在MCCB評分上顯示藥物治療組與安慰劑組并未見顯著差異。盡管已有大量研究證明無論是藥物、物理還是心理行為治療都對精神分裂癥的認知損害有著不同程度的改善作用，但是這些治療方法對于患者長期認知功能、社會功能、以及日后長期的生活滿意度的改善還缺乏數(shù)據(jù)支持，此外在針對不同臨床類型的患者的療效研究上還相對不足。

我們今后的研究應致力于對接收治療的精神分裂癥患者進行長期隨訪觀察，并從多方面綜合評估治療方法對于患者總體社會生活的改善程度；并且可以將患者按不同臨床類型進行分類來比較其對治療的反應程度，從而為臨床制定更加精準的治療方案提供理論依據(jù)。同時探索新的治療手段，如經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation, tDCS）、 虛 擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）技術和米諾環(huán)素等來改善精神分裂癥患者的認知功能，從而幫助患者回歸社會，提高患者的生活滿意度。

資金來源

無。

利益沖突

作者聲明無利益沖突。

作者貢獻

第一作者馬可負責文獻收集和論文寫作；通信作者石川負責框架擬定、初稿修改、相關內(nèi)容補充和文字潤色。