通關(guān)散藥棒聯(lián)合靳三針治療腦卒中后吞咽障礙30例*

周義杰，胡啟洋，韋華軍，廖美容，王培力，蘇 丹，韋必清，王樹青，唐文成，李煦昀，李 華，黃麗燕

(桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541000)

吞咽障礙是腦卒中常見的癥狀之一，具有飲水反嗆、吞咽困難、構(gòu)音障礙等特征，常易引起誤吸、吸入性肺炎及營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥，極大程度影響患者的生存質(zhì)量及卒中后續(xù)的康復治療。因此及早、盡快的改善卒中患者的吞咽功能，對卒中患者的預后有著極其重要的意義[1]。2016年1月—2017年1月，筆者采用通關(guān)散藥棒聯(lián)合靳三針治療腦卒中后吞咽障礙30例，總結(jié)報如下。

1 一般資料

選擇本院腦病科住院部收治的腦卒中后吞咽障礙患者90例，按1∶1∶1的比例隨機分為觀察1組、觀察2組和觀察3組。觀察1組30例，男19例，女11例；年齡平均(51.7±7.6)歲；病程平均(33.2±16.1) d。觀察2組30例，男20例，女10例；年齡平均(52.8±6.9)歲；病程平均(32.6±14.3) d。觀察3組30例，男21例，女9例；年齡平均(52.2±7.4)歲；病程平均(33.1±15.2) d。3組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《各類腦血管病診斷要點》[2]的相關(guān)標準。①攝食困難，咀嚼無力；②飲水嗆咳，舌肌、咽肌肌群運動障礙，無舌肌萎縮及震顫；③咽反射減弱或消失；④神志清楚，精神正常。

2.2 中醫(yī)診斷標準

按照《腦卒中病診斷與療效評價標準》[3]。①主癥：吞咽障礙，飲水嗆咳，半身不遂，口眼、舌歪斜，言語謇澀或失語，偏身感覺異常。次癥：眩暈，頭痛，行走欠穩(wěn)。②起病較急，發(fā)病前多有勞累、情緒變化等誘因。③年齡多在45歲以上。診斷此病需具備2個及以上主癥，或1個主癥及2個次癥，結(jié)合病人起病、誘因、先兆、年齡即可確診；若無上述條件，參考影像學檢查結(jié)果亦能確診。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①神志清醒，配合檢查及治療；②洼田飲水試驗在Ⅱ級及以上；③年齡30歲以上，80歲以下；④臨床以吞咽困難、飲水嗆咳為主要表現(xiàn)或合并表現(xiàn)；⑤患者及家屬知情同意并簽署同意書。

3.2 排除病例標準

①危重卒中患者，生命體征不穩(wěn)定者；②合并中、重度認知障礙或失語癥不能配合評估和治療者；③合并有腫瘤患者；④心臟有支架或起搏器置入者；⑤病情惡化，出現(xiàn)新的梗塞或出血者；⑥合并嚴重感染或有肝、腎和造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾病，以及骨關(guān)節(jié)病者；⑦參與其他藥物研究治療者。

4 治療方法

3組均予以卒中基礎(chǔ)治療(主要有降低顱內(nèi)壓、抗自由基、減輕腦水腫，腦細胞保護、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)、對癥支持治療，抗血小板聚集等)、吞咽康復訓練。觀察1組在以上治療基礎(chǔ)上給予靳三針治療，主穴：腦三針、舌三針。配穴：肝陽上亢證，配太沖、太溪；風痰阻絡證，配合谷、豐??；氣虛血瘀證，配三陰交、血海；痰熱腑實證，配天樞、豐?。魂幪擄L動證，配太溪、風池。操作方法：選用直徑為0.25 mm、長度為40 mm的華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn))，所有穴位均按常規(guī)針刺手法操作，針刺得氣后，接通鑫升牌G6805-Ⅰ型電針治療儀(青島鑫升實業(yè)有限公司生產(chǎn))，刺激強度以患者耐受為度，留針30 min，1周5次(周一至周五)，針刺操作均在上午進行。觀察2組給予通關(guān)散藥棒咽部刺激治療，藥物組成：白僵蠶10 g，菖蒲10 g，膽南星10 g，加水煎至50 mL，藥汁冷卻后備用；冰片0.3 g，麝香0.1 g，研粉，溶于 5 mL白酒中，與藥汁混勻。使用醫(yī)用棉簽(規(guī)格20 cm×10支/小包)在藥汁中浸泡，然后低溫冷凍，備用。操作方法：用藥棒數(shù)支依次涂擦刺激患者舌根、軟腭、腭弓及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作，上述動作為1輪，每次操作6輪，1次/d。觀察3組給予通關(guān)散藥棒加靳三針治療，方法同上。

3組均以治療1周為1個療程，3個療程后判定療效，3個月后以洼田飲水試驗判定遠期療效。

5 觀測指標及方法

所有患者按照《洼田飲水評定方法》[4-5]分別在治療前及治療后3周、3個月采用日本學者洼田俊夫提出的飲水試驗對患者吞咽功能進行評定，囑患者端坐位飲下30 mL溫水，根據(jù)患者吞咽溫水所需時間及嗆咳情況將患者吞咽功能分為5級。I級為吞咽時能不嗆咳一次飲下，計0分；Ⅱ級為吞咽時能不嗆咳分兩次以上飲下，計2分；Ⅲ級為吞咽時有嗆咳能一次飲下，計4分；IV級為吞咽時有嗆咳分兩次以上飲下，計6分；V級為吞咽時屢屢嗆咳，不能飲下，計8分。

在治療前及治療后3周、采用電視X線吞咽造影檢查(Videofiuoroscopic Swallowing Study，VFSS)[6]觀察患者的吞咽功能，將VFSS檢查轉(zhuǎn)為評分觀察。3分以下重度吞咽障礙，4～6分為中度吞咽障礙，7～9分為輕度吞咽障礙，10分為吞咽功能正常。

6 療效判定標準

在治療后3周及3月對患者的吞咽功能療效進行評價。顯效：吞咽障礙癥狀基本消失，洼田飲水試驗評定I級，或VFSS評分≥9分，營養(yǎng)良好，無并發(fā)癥。有效：吞咽障礙癥狀明顯改善，洼田飲水試驗評定Ⅱ級或較治療前試驗評定提高1級或1級以上，或VFSS評分較治療前提高≥1分，營養(yǎng)良好。無效：吞咽障礙癥狀無明顯改善，洼田飲水試驗較前無變化或在Ⅲ級及以上，或VFSS評分較治療前無變化或降低≥1分。

7 統(tǒng)計學方法

8 結(jié) 果

觀察3組因患者不配合治療脫落1例。

8.1 3組療效對比

8.1.1 3組治療后3周療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，χ2=7.12，P<0.05，差別有統(tǒng)計學意義。

表1 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療后3周療效對比

8.1.2 3組治療后3個月隨訪療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，χ2=6.34，P<0.05，差別有統(tǒng)計學意義。

表2 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療后3個月隨訪療效對比

8.2 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗評分對比

見表3。

表3 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗評分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與觀察2組治療后對比，#P<0.05，##P<0.01；與觀察3組治療后對比，△P<0.05

8.3 3組治療前后VFSS評分對比

見表4。

表4 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后VFSS評分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與觀察2組治療后對比，#P<0.05，與觀察3組治療后對比，△P<0.05

9 討 論

目前臨床上針對腦卒中后吞咽障礙治療療效欠佳，本研究在卒中后吞咽障礙常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合靳三針和藥棒冰刺激治療，取得了較好的臨床療效。靳三針是以靳瑞教授及其弟子根據(jù)針灸名家針灸取穴經(jīng)驗，經(jīng)臨床和試驗研究后所創(chuàng)造的臨床針灸配方，簡單易學，實用有效。腦卒中后吞咽障礙在中醫(yī)學中屬“舌蹇”“噎膈”“喑痱”等范疇，病癥在舌與咽喉，病位在腦，現(xiàn)代醫(yī)家認為此病主要由腦卒中后氣血虧虛、陰陽失調(diào)、邪氣留戀、風痰瘀血互結(jié)，閉阻咽關(guān)、阻滯舌根所致。通關(guān)散來源于《奇效良方》，具有峻急開竅、化痰、利咽之功。方中白僵蠶具有息風解痙、祛風止痛、化痰散結(jié)之功效。Kwon HC等[7]從僵蠶提取了3種磷脂及芳香胺，這些成分可以通過刺激星形膠質(zhì)細胞中的神經(jīng)生長因子合成來發(fā)揮營養(yǎng)神經(jīng)作用。石菖蒲是開竅化濕、寧神益智、豁痰和胃之要藥。膽南星有清熱化痰、息風定驚的功效，是化痰開竅之常用藥物，有研究[8]表明膽南星具有明顯的祛痰作用，可清除自由基。麝香有開竅、活血、通經(jīng)、消腫、止痛之功，現(xiàn)代中藥藥理研究[9]認為麝香具有一定的抗腦水腫、腦梗塞作用。冰片有開竅醒神、清熱止痛之用，是常用的醒腦開竅藥物之一。麝香配伍冰片可通過抑制水通道蛋白-4來減輕腦水腫[10]。諸藥合用，共奏峻急開竅、化痰、利咽之效。同時冰刺激直接作用于吞咽相關(guān)肌群，利用肌肉遇冷收縮的原理，促進局部肌肉主動收縮，提高患者軟腭、咽喉壁等部位敏感性，使吞咽功能通路重建，促進舌肌和咀嚼肌的運動，防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮，改善吞咽的反射功能[11-12]。因VFSS檢查具有一定輻射性且費用較高，故本研究僅在治療前和治療3周后進行此項檢查。本研究結(jié)果表明：觀察3組在治療后3周、3月吞咽功能評分及治療后3周VFSS評分與治療前相比均明顯降低(P<0.01)，觀察3組療效明顯優(yōu)于其他兩組(P<0.05)。

綜上所述，靳三針配合通關(guān)散藥棒治療腦卒中后吞咽障礙療效明確，是一種簡便、可行、安全、有效的治療方案，可加快患者吞咽功能的恢復，降低病殘率和病死率，提高患者生活質(zhì)量，節(jié)省治療費用，值得臨床推廣使用。

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