乳腺少見惡性腫瘤的MRI診斷

王 亞，鄭曉林，王 強，王 忠，范 華，龔苗苗

（1.廣東省東莞市婦幼保健院放射科，廣東 東莞 523000；2.廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科，廣東 東莞 523000）

乳腺少見惡性腫瘤指發(fā)生于乳腺的惡性腫瘤，不包括導(dǎo)管原位癌、浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌等常見乳腺癌，在乳房惡性腫瘤中所占比例＜10%［1-4］。臨床常因?qū)ζ湔飨笳J識不足而誤診。常規(guī)MRI檢查能清楚顯示腫瘤的形態(tài)及其與周圍的關(guān)系，DWI及ADC值有利于評估病變性質(zhì)，TIC有助于分析病變強化特征及良惡性的鑒別，三者結(jié)合對診斷乳腺少見惡性腫瘤診斷具有一定的價值?，F(xiàn)回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的11例乳腺少見惡性腫瘤的MRI表現(xiàn)特點，旨在提高對其MRI特征的認識及診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年6月至2017年3月東莞市婦幼保健院及東莞市人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的乳腺少見惡性腫瘤患者 11例，均為女性；年齡35～79歲，中位年齡55歲。其中惡性葉狀腫瘤4例，黏液癌4例（單純型 2例、混合型2例），髓樣癌 2例，淋巴瘤1例。

1.2 儀器與方法 所有患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d檢查。采用GE 3.0 T超導(dǎo)型MRI掃描儀，乳腺相控陣表面線圈，患者俯臥于線圈上，足先進，乳房懸垂于線圈內(nèi)，乳頭置于線圈中心，平靜呼吸狀態(tài)下采集數(shù)據(jù)。掃描參數(shù)與序列：①常規(guī)平掃軸位T1WI TR 1 033 ms，TE 7.4 mm，軸位T2WI TR 4 016 ms，TE 102 ms，層厚4.0 mm，層距5.0 mm，壓脂T2WI TR 3 800 ms，TE 80 ms，F(xiàn)OV 300 mm×200 mm，矩陣256×256，NEX 2次。②DWI軸位采用單次激發(fā)SE-EPI序列，TR 4 200 ms，TE 66 ms，層厚4.0 mm，層距5.0 mm，NEX 4，b值0、800 s/mm2。③DCE-MRI，經(jīng)手背靜脈高壓注射器快速團注對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，流率2～2.5 mL/s，后用生理鹽水20 mL沖管。高分辨力各向同性容積成像，蒙片平掃后行7期動態(tài)增強掃描，采用連續(xù)無間隔掃描，每個時相50～55 s，TR 4.3 ms，TE 2.1 ms，層厚1.4 mm，層距0.7 mm，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm。

1.3 圖像分析 由2名高年資醫(yī)師對MRI圖像進行觀察及分析，意見不同時經(jīng)討論達成一致。分析內(nèi)容：腫瘤的信號、形態(tài)、邊緣、ADC值、TIC，以及雙腋下有無淋巴結(jié)腫大。將DWI圖像導(dǎo)入GE 3.0 T ADW 4.5后處理工作站，在DWI圖像上標(biāo)記病灶高信號ROI，獲得ADC值。動態(tài)增強掃描選取病灶最大層面或強化最明顯部位，小于病灶區(qū)域畫ROI，生成TIC。參照Kuhl等［5］標(biāo)準(zhǔn)將TIC分為3型：Ⅰ型（漸進型），持續(xù)漸進性強化；Ⅱ型（平臺型），早期明顯強化，中晚期信號未見變化或升高、下降在10%范圍內(nèi)；Ⅲ型（廓清型），早期快速強化至峰值，之后信號迅速降低，降低超過峰值信號強度的10%。

2 結(jié)果

2.1 惡性葉狀腫瘤 4例，腫瘤較大，呈分葉狀向外膨脹，大小50 mm×50 mm×53 mm～70 mm×80 mm ×80 mm，以實性為主，信號較混雜，2例內(nèi)見裂隙狀分隔及壞死成分，2例邊界欠清晰，周圍腺體信號增加。病灶T1WI呈等低信號，壓脂T2WI呈等高信號，高于正常腺體信號；DWI呈稍高、高信號，ADC值（0.6～1.1）×10-3mm2/s，增強掃描明顯強化，TICⅡ型、Ⅲ型各2例。2例皮下血管增多、增粗。2例同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大（圖1）。

2.2 黏液癌 4例，腫瘤中等大小，呈圓形、類圓形，大小15 mm×18 mm×15 mm～28 mm×22 mm×25 mm，邊界清晰，與周圍腺體分界清晰。2例單純型（圖2），囊性為主，實性成分較少，信號均勻，T1WI呈稍高信號，壓脂T2WI呈高信號，邊緣見小結(jié)節(jié)樣稍高信號，DWI呈高信號，中心區(qū)域ADC值分別為2.2× 10-3mm2/s、2.4×10-3mm2/s，邊緣小結(jié)節(jié)區(qū)域ADC值為1.2×10-3mm2/s，增強掃描減影后僅邊緣小結(jié)節(jié)樣強化，內(nèi)部未見強化，周圍小結(jié)節(jié)TIC為Ⅱ型。2例混合型（圖3），以實性為主，間雜斑片狀囊性信號，靠近囊性成分邊緣清晰；病灶內(nèi)信號不均勻，T1WI以等信號為主，內(nèi)見稍高信號，T2WI呈等高信號；DWI呈高信號，囊性區(qū)域ADC值為2.0×10-3mm2/s，實性成分區(qū)域ADC為0.8×10-3mm2/s；增強掃描病變內(nèi)實性部分明顯強化，TIC為Ⅱ型或Ⅲ型。

2.3 髓樣癌 2例，腫瘤中等大小、呈圓形，未見分葉，大小21 mm×19 mm×25 mm～30 mm×24 mm× 25 mm，邊界清晰，周圍未見毛刺，未見壞死及囊變，內(nèi)部信號尚均勻，T1WI呈等或低信號，稍高于胸肌信號，T2WI呈等信號；DWI呈高信號，ADC值為0.8× 10-3mm2/s。動態(tài)增強掃描早期外圍強化更明顯，呈環(huán)形強化，后逐漸向中心強化，TIC為Ⅱ型（圖4）。

2.4 淋巴瘤 1例，腫瘤較大，表現(xiàn)為乳腺的彌漫軟組織腫塊，大小54 mm×65 mm×55 mm，形態(tài)不規(guī)則，分葉不明顯，與周圍組織分界不清；T1WI呈低信號，壓脂 T2WI呈等、稍高信號，見少量壞死成分；DWI為高信號，ADC值0.9×10-3mm2/s；動態(tài)增強掃描明顯強化，強化較均勻，TIC為Ⅲ型（圖5）。

3 討論

3.1 臨床資料 乳腺少見惡性腫瘤類型較多，超聲及鉬靶X線攝影等輔助檢查較難診斷。MRI軟組織分辨力較高，對乳腺少見惡性腫瘤的診斷具有較高敏感性和特異性［6］，通過觀察平掃的各序列、DWI（ADC值）、動態(tài)增強掃描等表現(xiàn)，分析病灶形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、組織性質(zhì)、TIC形式，可準(zhǔn)確診斷。本組11例中，惡性葉狀腫瘤4例發(fā)病年齡稍大，病程稍長。黏液癌發(fā)病年齡跨度較大，可能與其組織病理表現(xiàn)多樣有關(guān)，病理上將其分為單純型及混合型，早期多為單純型，約占70%，幾乎由黏液成分組成，腫瘤細胞散在黏液湖內(nèi)，病灶較軟，臨床易忽視；晚期稱混合型，多合并其他腫瘤成分，最常合并非特異浸潤性導(dǎo)管癌，約占30%［7］。本組各占50%，可能與例數(shù)較少有關(guān)。目前認為髓樣癌是乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的一個亞型，由低分化瘤細胞組成，無腺管結(jié)構(gòu)，間質(zhì)少，質(zhì)地較軟。乳腺淋巴瘤多見于中老年人，本組中位年齡55歲，與文獻［8］報道符合。

3.2 MRI表現(xiàn) 本組11例病灶均表現(xiàn)為腫塊樣，惡性葉狀腫瘤呈分葉狀，其余為圓形、類圓形。Kamitani等［9］報道葉狀腫瘤分葉與生長速度成正比，腫瘤生長速度慢，可無分葉征象，本組均表現(xiàn)為分葉狀，提示病灶進展快。本組黏液癌及髓樣癌病灶為中等大小，最大徑線＜3 cm，惡性葉狀腫腫瘤及淋巴瘤較大，均＞5 cm，有報道［2］腫瘤大小與惡性程度呈正相關(guān)，提示惡性葉狀腫瘤與淋巴瘤相對于黏液癌與髓樣癌惡性程度更高、進展更快。單純型黏液癌與髓樣癌邊緣及其與周圍分界清晰，髓樣癌腫瘤細胞邊界呈膨脹性生長，腫瘤細胞呈合體狀生長。單純黏液癌腫瘤細胞較少，易受細胞外黏液擠壓，生長較緩慢。

圖1 女，48歲，惡性葉狀腫瘤，邊緣清晰 圖1a 橫斷位壓脂T2WI示可見裂隙征 圖1b 增強掃描明顯強化，病灶內(nèi)見多發(fā)壞死

圖2 女，35歲，單純型黏液癌，邊緣清晰 圖2a 常規(guī)T1WI呈高信號 圖2b 減影后圖像可見病灶中心未見強化，邊緣強化并可見結(jié)節(jié)樣強化灶

圖3 女，79歲，混合型黏液癌，邊緣清晰 圖3a 壓脂T2WI示信號不均勻，后半部分區(qū)域呈高信號，前半部分區(qū)域呈稍高信號 圖3b DWI均呈高信號

圖4 女，45歲，髓樣癌 圖4a 病灶邊界清晰，T2WI呈高信號圖4b 增強掃描邊緣明顯強化，內(nèi)部逐漸強化，強化程度低于邊緣

圖5 女，54歲，淋巴瘤 圖5a 壓脂T2WI呈高信號，病灶邊界欠清晰 圖5b 病灶明顯均勻強化，內(nèi)部未見壞死

本組惡性葉狀腫瘤內(nèi)部信號較混雜、壞死囊變較明顯，其余腫瘤信號相對較均勻，可能由于惡性葉狀瘤易囊變、出血、壞死或黏液變有關(guān)。2例惡性葉狀腫瘤可見裂隙征，文獻［10］報道是由于高度增生的間質(zhì)突入上皮腺腔，導(dǎo)致上皮腺腔結(jié)構(gòu)扭曲所致，常在病灶體積較大時出現(xiàn)，本組與之相符。本組黏液癌信號多樣，與其病理組成有關(guān)［3］，其既可以黏液為主，又可混合其他浸潤性癌并存，一般認為最初均以單純型發(fā)生，發(fā)展過程中向混合型分化。2種類型黏液癌病灶信號尚均勻，單純性黏液癌與其他腫瘤信號表現(xiàn)稍有不同，T1WI呈稍高信號，T2WI呈明顯高信號，存在特異性，其余均T1WI呈等信號，T2WI呈稍高號，目前多認為T1WI呈稍高信號是黏液成分所致，其來源于癌細胞變性壞死產(chǎn)生的黏液蛋白［3，11-12］。參照中華乳腺手冊［13］，定義ADC=1.25 mm2/s為腫塊型良惡性腫瘤鑒別界值。在DWI圖像上，本組均呈高信號，但2例單純型黏液癌中心黏液區(qū)域的ADC值＞1.25× 10-3mm2/s，其余高信號ADC值均低于該值，提示該序列在良惡性鑒別上敏感性較高。前者由于黏液成分富含自由水，彌散不受限制所致，其余均是腫瘤細胞排列較致密、細胞外間隙小、間質(zhì)成分少所致的彌散受限。增強掃描所有病灶均明顯強化，本組TIC均提示為惡性或惡性可能，Yabuuchi等［14］認為葉狀腫瘤TIC類型與組織學(xué)分級無顯著相關(guān)性，本組與之相符。但髓樣癌強化有其特點，由邊緣環(huán)狀強化向中心滲透，且當(dāng)腫瘤毛細血管生長較快時，動靜脈吻合較多，表現(xiàn)為“快進快出”Ⅲ型曲線；當(dāng)腫瘤毛細血管生長慢、血管吻合較少時，則表現(xiàn)為平臺型，與文獻［7］報道相符。本組僅單純型黏液癌選擇7期減影后序列的實性部分，繪制TIC，2例均為Ⅱ型。本組2例葉狀腫瘤合并腋下淋巴結(jié)腫大；2例見迂曲增粗的靜脈，由于腫塊較大壓迫周圍組織引起靜脈回流障礙及側(cè)支開放所致。

3.3 鑒別診斷 本病需與以下疾病相鑒別：①纖維腺瘤，其典型特征之一是發(fā)病年齡稍小，腫瘤內(nèi)常見細線樣低信號分隔征［15］。DWI多呈低信號，強化方式多呈緩慢漸進型強化，TIC多為Ⅰ型。②導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，多位于大導(dǎo)管內(nèi)，合并導(dǎo)管擴張，強化方式多緩慢漸進型強化。③乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，腫塊多表現(xiàn)為毛刺或星芒狀等惡性邊緣征象，X線檢查示常伴微鈣化及局部皮膚增厚、乳頭凹陷和大導(dǎo)管增粗，多合并腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，本研究乳腺少見惡性腫瘤MRI表現(xiàn)與常見乳腺惡性腫瘤不同，形態(tài)上類似乳腺良性病變，如高分化葉狀腫瘤和纖維瘤等，而其內(nèi)部信號（結(jié)構(gòu)）、DWI和TIC具有惡性腫瘤的特征，故MRI對其具有較高的應(yīng)用價值，除淋巴瘤外其余均能定性診斷。本研究不足：例數(shù)較少，少見惡性腫瘤的種類不全，有待于進一步觀察。

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