腮腺少見(jiàn)病變的影像學(xué)表現(xiàn)分析

史麗娜，潘玉萍，吳春根

（上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院放射科，上海 200233）

腮腺疾病種類繁多，病理類型復(fù)雜。國(guó)內(nèi)外對(duì)腮腺常見(jiàn)病變，如多形性腺瘤、Warthin’s瘤的影像學(xué)表現(xiàn)已有較多描述，而對(duì)腮腺少見(jiàn)病變報(bào)道較少，臨床術(shù)前診斷率較低，易誤診?，F(xiàn)收集我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的38例腮腺少見(jiàn)病變，詳細(xì)分析其CT或MRI表現(xiàn)，旨在提高對(duì)其認(rèn)識(shí)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011—2016年我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的38例腮腺少見(jiàn)病變，其中男16例，女22例；年齡9～77歲，平均56歲。臨床均以腮腺區(qū)腫塊或腫脹就診，疼痛5例（2例嗜酸細(xì)胞腺瘤，1例淋巴上皮癌，1例鈣化性上皮瘤伴流膿，1例淋巴上皮囊腫表現(xiàn)為反復(fù)腮腺腫脹），余33例均為無(wú)痛性腫塊；病程數(shù)月至數(shù)年不等。

1.2 儀器與方法 38例中27例行CT平掃加增強(qiáng)掃描。采用東芝64排CT掃描儀。掃描參數(shù)：120 kV，150 mAs，層厚5 mm，層距5 mm，矩陣512×512，窗寬250 HU，窗位150 HU。增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑碘海醇注射液100 mL（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司），經(jīng)肘靜脈以3 mL/s流率注入。

11例行MRI平掃加增強(qiáng)掃描，采用GE 3.0 T超導(dǎo)型MRI機(jī)，掃描序列及參數(shù)：SE T1WI，F(xiàn)SE壓脂T2WI，層厚5 mm，層距5 mm，矩陣512×512。對(duì)比劑采用Gd-DTPA注射液15 mL（上海旭東海普藥業(yè)有限公司），經(jīng)肘靜脈以2.5 mL/s流率注入，注射后行橫、矢、冠狀面掃描獲取SE T1WI強(qiáng)化圖像。

2 結(jié)果

38例中，腮腺嗜酸細(xì)胞腺瘤4例。1例CT示左側(cè)腮腺區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊影，向咽旁間隙生長(zhǎng)，密度欠均勻，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀壞死區(qū)（圖1）；1例CT示雙側(cè)腮腺淺葉類圓形腫塊影，邊界清晰，密度均勻，明顯強(qiáng)化。1例MRI增強(qiáng)掃描T1WI壓脂示左側(cè)腮腺區(qū)類圓形腫塊，邊界清晰，病灶邊緣囊壁增厚、明顯強(qiáng)化，內(nèi)部可見(jiàn)大片壞死區(qū)。1例CT示右側(cè)腮腺淺葉小結(jié)節(jié)，呈明顯均勻強(qiáng)化。

基底細(xì)胞腺瘤2例。1例CT示右側(cè)腮腺區(qū)橢圓形腫塊影，密度欠均勻，中心可見(jiàn)小片狀壞死，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶明顯異常強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，靜脈期病灶強(qiáng)化略下降，中心壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化（圖2a，2b）。1例CT示左側(cè)腮腺區(qū)類圓形囊實(shí)性腫塊，邊界清，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期囊壁呈結(jié)節(jié)樣明顯強(qiáng)化，靜脈期病灶強(qiáng)化略下降，囊性部分無(wú)強(qiáng)化。

肌上皮瘤1例，CT示左側(cè)腮腺類圓形腫塊，邊界清，不均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)部分囊變區(qū)。

脂肪瘤2例。1例MRI示右側(cè)腮腺內(nèi)一不規(guī)則異常信號(hào)，T1WI呈高信號(hào)，與皮下脂肪信號(hào)相似，T2WI呈壓脂低信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化；1例CT示左側(cè)腮腺區(qū)橢圓形低密度灶，密度與皮下脂肪密度相似。

嬰兒毛細(xì)血管瘤1例。MRI示右側(cè)腮腺區(qū)分葉狀異常信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，T2WI壓脂呈高信號(hào)，病灶明顯強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)少許流空信號(hào)。

木村病2例。1例MRI示右側(cè)腮腺區(qū)彌漫性腫大，腫塊累及腺體及周圍組織，與皮下脂肪間隙分界欠清，T1WI呈低信號(hào)，T2WI壓脂呈高信號(hào)，可見(jiàn)多發(fā)囊變區(qū)，增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化（圖3）。1例CT示右側(cè)腮腺區(qū)片狀密度增高影，呈彌漫性，邊界欠清，呈輕度強(qiáng)化。

良性淋巴上皮病變6例。4例MRI示雙側(cè)腮腺區(qū)多發(fā)大小不等的囊性異常信號(hào)（圖4）。1例CT示雙側(cè)腮腺腫大并多發(fā)小結(jié)節(jié)樣改變，不均勻強(qiáng)化；1例CT示左側(cè)腮腺淺葉實(shí)性等密度結(jié)節(jié)，輕度強(qiáng)化。

表皮樣囊腫3例，皮樣囊腫1例，潴留囊腫2例，均呈類圓形等密度或囊性腫塊。表皮樣囊腫CT平掃呈等密度灶，病灶均無(wú)強(qiáng)化。皮樣囊腫MRI示T1WI呈低信號(hào)，T2WI及DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描見(jiàn)囊壁強(qiáng)化，囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化。潴留囊腫2例均為單發(fā)灶，1例CT平掃呈水樣密度，有囊壁，增強(qiáng)掃描見(jiàn)囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化，囊壁輕度強(qiáng)化；1例CT平掃密度欠均勻，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀稍高密度影，無(wú)明顯強(qiáng)化。

血管瘤1例。CT示右側(cè)腮腺區(qū)不規(guī)則腫塊影，密度均勻，邊界清晰而不光整，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及靜脈期強(qiáng)化均不明顯。

鈣化性上皮瘤4例。4例CT均示單側(cè)腮腺區(qū)外側(cè)皮下結(jié)節(jié)，與皮膚緊密相連，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化（圖 5）。

淋巴上皮癌3例。1例CT示雙側(cè)腮腺區(qū)多發(fā)類圓形病灶，邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化；2例CT示單側(cè)實(shí)性腫塊，位于腮腺淺葉，同時(shí)累及深葉，邊界清晰，明顯強(qiáng)化。

腮腺癌2例均為腺泡細(xì)胞癌，CT示位于單側(cè)腮腺淺葉的邊緣清晰的類圓形腫塊，強(qiáng)化較明顯。

淋巴瘤1例。MRI平掃示雙側(cè)腮腺區(qū)多發(fā)大小不等的實(shí)性結(jié)節(jié)，T1WI呈低信號(hào)，T2WI壓脂呈等高信號(hào)，信號(hào)較均勻，邊緣光整，邊界清晰（圖6a），病灶輕度強(qiáng)化。頸部、腋窩、縱隔內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)腫大（圖6b）。

肌上皮癌1例。CT表現(xiàn)無(wú)特異性，病灶較肌上皮瘤稍大，呈不均勻強(qiáng)化。

轉(zhuǎn)移瘤2例。1例MRI示右側(cè)腮腺區(qū)不規(guī)則腫塊影，輕度強(qiáng)化，腮腺包膜不均勻增厚伴異常強(qiáng)化。1例CT示雙側(cè)腮腺區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界清晰，呈不均勻強(qiáng)化。

3 討論

腮腺少見(jiàn)病變的CT和MRI診斷存在一定困難，一方面腮腺疾病種類繁多，表現(xiàn)多樣，另一方面腮腺少見(jiàn)病變文獻(xiàn)報(bào)道較少。結(jié)合本組資料及相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其CT和MRI特點(diǎn)進(jìn)行分析和鑒別，以提高對(duì)其認(rèn)識(shí)水平。

3.1 腮腺單發(fā)腫塊的鑒別 腮腺嗜酸細(xì)胞腺瘤、基底細(xì)胞腺瘤、肌上皮瘤、血管瘤、鈣化性上皮瘤、淋巴上皮癌、腮腺癌、肌上皮癌均可表現(xiàn)為單發(fā)腫塊。其中嗜酸細(xì)胞腺瘤、基底細(xì)胞腺瘤、肌上皮瘤可呈囊實(shí)性腫塊：①嗜酸細(xì)胞腺瘤，起源于涎腺腺管上皮的單形性腺瘤，病理學(xué)上腫瘤細(xì)胞完全由嗜酸細(xì)胞構(gòu)成且包膜完整；CT表現(xiàn)為腫塊邊界清晰，強(qiáng)化明顯。Tan等［1］觀察總結(jié)了10例嗜酸細(xì)胞腺瘤的CT特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)有2個(gè)特征樣改變，即病灶中有裂隙樣的低密度灶或囊變區(qū)及腫塊向咽旁間隙生長(zhǎng)延伸。本組2例嗜酸細(xì)胞腺瘤有囊性成分，1例病灶延伸到咽旁間隙。②基底細(xì)胞腺瘤，常見(jiàn)于60歲以上女性，除具有一般良性腫瘤的CT和MRI特點(diǎn)［2-4］，包括腫瘤呈類圓形、無(wú)分葉、邊界清晰，可囊變，增強(qiáng)掃描病變強(qiáng)化，周圍軟組織未累及，頸部未見(jiàn)異常腫大淋巴結(jié)，還具有雙期持續(xù)強(qiáng)化的特點(diǎn)，且動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化不下降或略下降［5］。本組2例基底細(xì)胞腺瘤動(dòng)脈期均明顯強(qiáng)化伴囊變，靜脈期強(qiáng)化持續(xù)，強(qiáng)化程度略下降，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。③肌上皮瘤，好發(fā)于腮腺淺葉，為邊界清楚的囊實(shí)性腫塊，實(shí)性成分強(qiáng)化較明顯，影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，但具有侵襲性生長(zhǎng)特性且易復(fù)發(fā)。④肌上皮癌相對(duì)肌上皮瘤一般較大，與腫塊生長(zhǎng)過(guò)快有關(guān)。⑤良性淋巴上皮病變及淋巴上皮癌表現(xiàn)為單發(fā)腫塊時(shí)難以與其他良性腫瘤相鑒別，無(wú)特異性。⑥鈣化性上皮瘤多見(jiàn)于青少年，好發(fā)于額部、四肢、軀干，腮腺區(qū)罕見(jiàn)，但發(fā)病部位有一定特點(diǎn)，位于腮腺區(qū)外側(cè)皮下結(jié)節(jié)，與皮膚緊密相連，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化。本組4例均有以上表現(xiàn)。⑦腮腺血管瘤是因血管異常增生導(dǎo)致的良性腫瘤。CT掃描形態(tài)多不規(guī)則，輕度強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描時(shí)因不同血管瘤成分不同，強(qiáng)化程度亦不同。本組血管瘤CT表現(xiàn)為不規(guī)則低密度腫塊，密度均勻，邊界清晰而不光整，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，與文獻(xiàn)［6］基本相符。⑧本組腮腺癌2例均為腺泡細(xì)胞癌。腺泡細(xì)胞癌生物學(xué)行為屬低度惡性腫瘤，呈膨脹性生長(zhǎng)，且常有完整包膜，影像學(xué)多表現(xiàn)為邊緣較光整、類圓形或橢圓形的腫塊，與周圍正常腮腺組織分界清晰，類似于腮腺良性腫瘤的影像表現(xiàn)［7］。本組2例表現(xiàn)均與文獻(xiàn)報(bào)道相符，術(shù)前均誤診為多形性腺瘤，原因是該病較少見(jiàn)，醫(yī)師對(duì)其影像學(xué)特征缺乏認(rèn)識(shí)?；旌狭龊冒l(fā)于30～40歲女性，增強(qiáng)掃描多輕中度強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化，具有一定特征性，而腺泡細(xì)胞癌好發(fā)于50～60歲女性，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，且病灶較小時(shí)雖然邊緣光整，但病灶較大時(shí)可侵犯包膜向外生長(zhǎng)，影像學(xué)表現(xiàn)為邊緣不光整、不規(guī)則分葉狀的腫塊，可侵犯鄰近的組織結(jié)構(gòu)，有別于混合瘤。

3.2 腮腺?gòu)浡圆∽兊蔫b別 木村病、良性淋巴上皮病變、淋巴上皮癌均表現(xiàn)為彌漫性病變。①木村病，即嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫，以頭頸部皮下軟組織腫塊為主要表現(xiàn)，是常累及大涎腺及區(qū)域性淋巴結(jié)的慢性炎性疾病。好發(fā)于亞洲青年男性。CT表現(xiàn)為腮腺?gòu)浡阅[大，腫塊明顯強(qiáng)化、邊緣不清，累及皮膚及皮下脂肪層，伴鄰近頸部淋巴結(jié)腫大，結(jié)合嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多可診斷［8］。本組2例表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相符。此病需與腮腺炎性病變相鑒別。腮腺炎和腮腺膿腫臨床上均表現(xiàn)為明顯的紅腫熱痛征象，影像學(xué)上腮腺炎表現(xiàn)為腮腺?gòu)浡阅[大，密度增高，呈不均勻強(qiáng)化，腮腺膿腫雖表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化且鄰近皮下脂肪增厚、模糊，但實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞明顯升高，結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別。②良性淋巴上皮病變：是以涎腺腺實(shí)質(zhì)被淋巴細(xì)胞取代為特征的一種自身免疫性疾病，多發(fā)于腮腺、頜下腺。影像上以彌漫浸潤(rùn)型和多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型最多見(jiàn)，病變內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)囊性信號(hào)為其特點(diǎn)，此囊狀結(jié)構(gòu)系自身免疫反應(yīng)引起小葉內(nèi)及小葉間導(dǎo)管擴(kuò)張所形成［9］。彌漫浸潤(rùn)型多表現(xiàn)為雙側(cè)腺體彌漫異常信號(hào)，多發(fā)點(diǎn)狀囊性灶，病變界限不清，但無(wú)明顯腫塊形成，增強(qiáng)掃描腺體實(shí)質(zhì)呈不均勻強(qiáng)化，囊性灶不強(qiáng)化。而多發(fā)結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為腺體腫大、信號(hào)不均勻，可見(jiàn)多發(fā)大小不等腫塊，可融合，結(jié)節(jié)內(nèi)多發(fā)囊變區(qū)，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化［10］。本組 6例中 4例MRI示雙側(cè)腮腺區(qū)多發(fā)大小不等的囊性異常信號(hào)。1例CT示雙側(cè)腮腺腫大并多發(fā)小結(jié)節(jié)樣改變，不均勻強(qiáng)化；1例CT示左側(cè)腮腺淺葉實(shí)性等密度結(jié)節(jié)，輕度強(qiáng)化。大部分病例與文獻(xiàn)報(bào)道相符。③淋巴上皮癌，亦稱惡性淋巴上皮病變，是涎腺一種罕見(jiàn)的特殊類型的惡性腫瘤。多見(jiàn)于因紐特人、日本人、我國(guó)南方人，多與EB病毒有關(guān)，80%發(fā)生在腮腺［8］。單發(fā)多見(jiàn)，多發(fā)少見(jiàn)，位于腮腺淺葉可累及深葉，其中沿腮腺淺葉鑄形生長(zhǎng)可能具有一定特征性；也可呈類圓形，可能與病灶相對(duì)較小有關(guān)。本組2例單發(fā)，1例多發(fā)。單發(fā)者跨葉生長(zhǎng)，呈類圓形，與文獻(xiàn)報(bào)道不相符。多發(fā)者表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)伴邊緣環(huán)形強(qiáng)化。需與淋巴上皮囊腫和轉(zhuǎn)移性鱗癌相鑒別。

3.3 部分腮腺少見(jiàn)病變的影像學(xué)特點(diǎn) ①脂肪瘤：CT和MRI表現(xiàn)具有特征性，CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化的脂肪密度腫塊。MRI呈T1WI高信號(hào)，T2WI壓脂低信號(hào)，與脂肪信號(hào)相似，無(wú)明顯強(qiáng)化。②嬰兒毛細(xì)血管瘤：為良性上皮細(xì)胞腫瘤，發(fā)生在嬰兒期，MRI增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，并伴血管流空信號(hào)。③表皮樣囊腫、腮腺皮樣囊腫、潴留囊腫均表現(xiàn)為囊性腫塊。表皮樣囊腫和皮樣囊腫MRI常表現(xiàn)為短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)部無(wú)明顯強(qiáng)化，囊壁可強(qiáng)化。潴留囊腫因腮腺導(dǎo)管阻塞所致，可表現(xiàn)為多發(fā)病灶，無(wú)明顯強(qiáng)化。本組表皮樣囊腫CT平掃呈等密度灶，病灶均無(wú)強(qiáng)化。皮樣囊腫MRI呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈囊壁強(qiáng)化、囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化。潴留囊腫2例均為單發(fā)灶，1例平掃呈水樣密度，有囊壁，囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化，囊壁輕度強(qiáng)化；1例平掃密度欠均勻，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀稍高密度影，無(wú)明顯強(qiáng)化。病理學(xué)證實(shí)潴留囊腫伴囊內(nèi)含鐵血黃素沉積。④腮腺淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤：腮腺淋巴瘤多為非霍奇金淋巴瘤，以繼發(fā)性淋巴瘤多見(jiàn)，原發(fā)淋巴瘤少見(jiàn)。腮腺轉(zhuǎn)移瘤一般有原發(fā)惡性腫瘤病史，原發(fā)灶多來(lái)源于頭頸部，影像學(xué)表現(xiàn)與原發(fā)腫瘤密切相關(guān)。兩者均可表現(xiàn)為腮腺單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，可伴頸部淋巴結(jié)腫大。鑒別之處在于淋巴瘤常密度均勻，壞死較少，邊界清晰，而轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)壞死，密度不均，邊緣不清，結(jié)合原發(fā)癌病史，可鑒別［11-12］。本組2例轉(zhuǎn)移瘤或邊界欠清，或伴壞死；1例淋巴瘤表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)，信號(hào)較均勻，邊界清晰，易于鑒別。由于轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腫瘤密切相關(guān)，邊界清晰、未壞死的轉(zhuǎn)移瘤與淋巴瘤鑒別困難，需結(jié)合臨床病史。

總之，部分腮腺少見(jiàn)病變的CT和MRI表現(xiàn)有一定特征，有助于提示診斷，但腮腺疾病種類繁多，病理類型復(fù)雜，部分少見(jiàn)病變?nèi)匀狈μ禺愋杂跋癖憩F(xiàn)，最終確診仍需依靠組織病理學(xué)和免疫組化。

圖1 女，64歲，發(fā)現(xiàn)左耳垂下腫塊3年，增大2個(gè)月伴疼痛，嗜酸細(xì)胞腺瘤。CT增強(qiáng)掃描橫斷面示左側(cè)腮腺區(qū)見(jiàn)一腫塊，跨越淺葉和深葉，明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀壞死區(qū)

圖2 女，72歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳垂下腫塊數(shù)年，基底細(xì)胞腺瘤 圖2a，2b 分別為CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及門脈期示右側(cè)腮腺腫塊均明顯強(qiáng)化，病灶中心可見(jiàn)少許小囊變

圖3 男，68歲，右側(cè)頜面部無(wú)痛性腫物數(shù)年，木村病。增強(qiáng)掃描橫斷面T1WI示右側(cè)腮腺區(qū)彌漫性腫大，腫塊累及腺體及周圍組織，與皮下脂肪間隙分界欠清，腫塊實(shí)性成分明顯強(qiáng)化

圖4 女，48歲，反復(fù)腮腺腫脹，淋巴上皮囊腫。冠狀面T2WI示雙側(cè)腮腺區(qū)多發(fā)大小不等的囊性異常信號(hào)

圖5 女，69歲，發(fā)現(xiàn)右耳前腫塊3個(gè)月，鈣化性上皮瘤。CT增強(qiáng)掃描橫斷面示右側(cè)腮腺區(qū)外側(cè)皮下結(jié)節(jié)，與皮膚緊密相連，增強(qiáng)掃描見(jiàn)強(qiáng)化

圖6 男，50歲，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腮腺多發(fā)腫塊數(shù)月，腮腺非霍奇金淋巴瘤 圖6a 橫斷面T2WI壓脂像示雙側(cè)腮腺區(qū)多發(fā)大小不等的實(shí)性結(jié)節(jié)，呈等高信號(hào)，信號(hào)較均勻，邊緣光整，邊界清晰 圖6b 冠狀面T2WI示頸部、腋窩、縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大

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