CT、MRI多模態(tài)檢查對顱內(nèi)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷價值

張秀苓，史長虹

（1.山東省濟寧市骨傷醫(yī)院放射科，山東 濟寧 272100；2.山東省濟寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科，山東 濟寧 272100）

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）屬于非霍奇金淋巴瘤，是指由淋巴細胞起源、無中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外淋巴瘤的結(jié)外非霍奇金淋巴瘤。PCNSL總體發(fā)病率低，約占原發(fā)性腫瘤的6.6%，占全部淋巴瘤的1%。近年來，隨著艾滋病、器官移植、惡性腫瘤、長期大量應用激素及先天免疫缺陷人群的增加，其發(fā)病率呈上升趨勢。本研究應用CT、MRI等多模態(tài)成像手段對PCNSL進行診斷和鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2015年9月山東省腫瘤醫(yī)院、濟寧醫(yī)學學院附屬醫(yī)院及濟寧骨傷醫(yī)院，經(jīng)病理證實的顱內(nèi)PCNSL 35例，其中，男14例，女21例，年齡31～76歲。病程1周～10個月，平均2個月。其中單發(fā)33例，包括大腦腦葉16例、小腦2例、基底節(jié)10例、丘腦2例、胼胝體3例；腦內(nèi)多發(fā)2例。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、視物模糊、視乳頭水腫等顱內(nèi)高壓癥狀25例；肢體偏癱10例；言語不利8例；共濟失調(diào)3例；記憶力下降、意識情感障礙9例；癲癇發(fā)作3例；顱神經(jīng)受損，如視力下降、聽力下降等5例。所有患者均無其他部位淋巴系統(tǒng)腫瘤病史，其中2例人類免疫缺陷病毒（HIV）檢測結(jié)果為陽性。

1.2 儀器與方法 35例均行MRI及CT檢查，19例行1H-MRS檢查。采用GE Optima 520 Pro 16層螺旋CT及GE Lightspeed 64層螺旋CT掃描機?；颊呷⊙雠P位，行前后、上下方位中心定位，以聽眥線為基線，掃描范圍起自顱頂?shù)秸砉谴罂紫戮?。掃描參?shù)：120 kV，200 mA，顱腦軸位常規(guī)平掃后行增強掃描，層厚、層距均為5 mm，矩陣512×512，對比劑為碘海醇或優(yōu)維顯80 mL，使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈快速推注，流率3.5 mL/s。

采用Siemens 3.0 T超導型MRI診斷儀行多平面、多序列掃描。掃描序列及參數(shù)：SE T1WI（TR 400 ms，TE 13 ms），TSE T2WI（TR 4 000 ms、TE 110 ms），反轉(zhuǎn)恢復水抑制（T2FLAIR）序列。經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA（劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量），獲取軸位、冠狀位、矢狀位的T1WI序列增強圖像。DWI采用EPI序列，TR 6 000～9 000 ms，TE 80～90 ms，b值為0及1 000 s/mm2，成像時間為48 s。層厚5.0 mm，層距0.5mm。通過單體素1H-MRS TR 1400ms，TE 40ms，多體素1H-MRS TR 1 400 ms，TE 140 ms進行采集，感興趣容積（VOI）區(qū)選擇在病灶實性強化區(qū)。所有圖像均由2名資深醫(yī)師獨立分析。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，多組間比較用方差分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

35例共檢出39個病灶，3例多發(fā)。CT平掃：38個病灶呈等或高密度，32個呈均勻密度。MRI平掃：38個病灶T1WI、T2WI呈等或稍低信號。27個病灶DWI呈均勻高信號，ADC值降低。多數(shù)病灶呈輕至中度水腫和占位效應。CT和MRI增強掃描多為均勻強化，“缺口征”、“尖突征”的出現(xiàn)具有特異性，少數(shù)病灶呈環(huán)形強化。PWI表現(xiàn)為低灌注，腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）降低，平均通過時間（MTT）、達峰時間（TTP）延長。

CT示PCNSL 19例，占54.3%；MRI示PCNSL 23例，占65.7%；CT聯(lián)合MRI多模態(tài)檢查示PCNSL 28例，占80.0%（圖1～3），較單純CT組和MRI組差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

圖1 女，54歲，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL） 圖1a CT平掃示右側(cè)基底節(jié)區(qū)類圓形略高密度腫塊，密度較均勻，周圍有少量低密度水腫帶，有輕度占位效應 圖1b 增強掃描腫塊明顯強化，見“缺口征”

圖2 女，61歲，胼胝體區(qū)PCNSL，呈“蝴蝶樣”向兩側(cè)生長，DWI呈明顯高信號

圖3 男，48歲，PCNSL。右側(cè)基底節(jié)區(qū)圓形腫塊，邊緣規(guī)則，增強掃描后顯著強化，周緣水腫不明顯

19例行多體素1H-MRS檢查，腫瘤實質(zhì)區(qū)、灶周近側(cè)水腫區(qū)及正常組織代謝物相對定量分析見表1。腫瘤實質(zhì)區(qū)均出現(xiàn)膽堿（Cho）峰升高，15例肌酸（Cr）峰、N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰不同程度降低，7例病灶中出現(xiàn)脂質(zhì)（Lip）峰；在灶周近側(cè)水腫區(qū)均未見Lip峰（圖4）。

圖4 女，51歲，PCNSL。左側(cè)頂枕葉占位性病變，明顯強化，周圍見重度水腫，1H-MRS檢查示強化病灶中心膽堿（Cho）峰升高，N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰消失，可見脂質(zhì)（Lip）峰，符合PCNSL表現(xiàn)

表1 腫瘤實質(zhì)區(qū)、灶周近側(cè)水腫區(qū)及正常組織代謝物相對定量分析（±s）

表1 腫瘤實質(zhì)區(qū)、灶周近側(cè)水腫區(qū)及正常組織代謝物相對定量分析（±s）

注：與正常組織比較，▲P＜0.01，*P＜0.05。

部位 Cho/Cr Cho/NAA NAA/Cr腫瘤實質(zhì)區(qū) 4.11±0.21▲ 3.68±0.23▲ 1.24±0.18▲灶周近側(cè)水腫 1.58±0.23* 1.37±0.21* 1.25±1.19*正常組織 1.27±0.21 0.82±0.17 1.58±0.11

3 討論

PCNSL是一種起源于神經(jīng)系統(tǒng)，主要累及腦組織、脊膜、顱神經(jīng)及脊神經(jīng)，不伴全身其他部位浸潤，具有高度侵襲性的惡性腫瘤，發(fā)生于腦實質(zhì)及腦膜的稱之為顱內(nèi)PCNSL，免疫功能正常和免疫缺陷人群均可發(fā)生。近幾年，PCNSL發(fā)病率呈上升趨勢，按其細胞起源可分為B細胞型、T細胞型和NK細胞型3類，以B細胞型多見［1］。

3.1 PCNSL的CT、MRI檢查 目前的MSCT技術(shù)較成熟，最小空間分辨率已達到亞毫米級，并能在后處理工作站行薄層重組及實時MPR。本組PCNSL在CT平掃上多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或團塊狀等、稍高密度灶，鈣化及出血罕見，能用CT值量化病灶的密度變化，并在薄層重組及MPR上發(fā)現(xiàn)“握拳征、缺口征、臍凹征、尖角征”的特征性表現(xiàn)。CT存在檢查指標單一、無法提供更多、更有效的信息，本組CT示PCNSL 19例，占54.3%。

隨著神經(jīng)影像學（主要是MRI）技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI不僅可清晰顯示腦組織大體解剖形態(tài)學改變，對病灶進行定性診斷，還能提供更多代謝、功能等方面的信息，有助于治療計劃的制訂和治療效果的監(jiān)測。高場MRI，除擁有極高的密度分辨力和多平面成像特點外，DWI及1H-MRS分析對PCNSL的診斷有很大幫助［2］。本組多表現(xiàn)為DWI高信號、ADC值降低及1H-MRS中Cho峰明顯升高、Cr峰降低、NAA峰明顯降低或缺失、Cho/NAA、Cho/Cr的比值明顯升高。本組MRI提示PCNSL 23例，占65.7%。

近年來，隨著各項影像檢查技術(shù)迅速發(fā)展，CT、MRI及各項功能成像、PET、PET與CT、MRI聯(lián)合應用，明顯提高了對疾病的診斷及鑒別診斷水平［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，CT聯(lián)合MRI多模態(tài)檢查提示PCNSL 28例，占80.0%，明顯高于單一模態(tài)檢查。

3.2 PCNSL的主要影像學表現(xiàn) ①病變位置較深，鄰近室管膜及腦室周圍；位置較表淺，位于大腦表面，病灶多單發(fā)，多發(fā)病變有聚集現(xiàn)象。②病灶多呈類圓形，密度（信號）較均勻，邊緣較清晰，免疫正?；颊邇?nèi)部少見缺血、壞死、出血，鈣化罕見。③CT平掃病灶大多呈均勻的等或稍高密度影；MRI一般表現(xiàn)為T1WI與腦灰質(zhì)信號相似，T2WI一般呈等或稍低信號，F(xiàn)LAIR呈高信號。④CT增強掃描呈中度以上強化，并有漸進性增強趨勢；MRI增強掃描明顯強化，尖突征、握拳征、臍凹征可作為強烈提示診斷征象。⑤DWI呈稍高或高信號，ADC值降低（0.5～1.7），PWI表現(xiàn)為低灌注，CBV、CBF降低，MTT、TTP延長。⑥1H-MRS常出現(xiàn)Cho峰升高、Cr峰降低、NAA峰明顯降低或缺失，并出現(xiàn)高聳的Lip峰，腫瘤實質(zhì)區(qū)的Cho/NAA、Cho/Cr的比值明顯增加。⑦免疫低下患者，病灶中心可見壞死、出血，增強掃描病灶呈環(huán)形強化。

3.3 不典型PCNSL的影像學特點 PCNSL的術(shù)前影像診斷符合率較低，與其影像表現(xiàn)不典型有關(guān)，主要為發(fā)病部位不典型。根據(jù)發(fā)病部位，PCNSL可分為：血管中心性淋巴瘤、彌漫性腦白質(zhì)病變、硬腦膜淋巴瘤、脊髓淋巴瘤［4］。①血管中心性淋巴瘤，又稱成血管細胞淋巴瘤，是指分布在毛細血管、小靜脈或小動脈周圍的淋巴細胞腫瘤，腫瘤未或極少擴散到鄰近的薄壁組織；主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)深部散在的線狀、點狀及不完整強化，有時累及腦膜，可出現(xiàn)腦膜線樣或結(jié)節(jié)樣強化；患者可能出現(xiàn)不明原因的急性精神錯亂、癡呆、中風樣癥狀。②原發(fā)性硬腦膜淋巴瘤，又稱腦膜淋巴瘤，是PCNSL的一種罕見類型［5］；常繼發(fā)于全身淋巴瘤，表現(xiàn)為原發(fā)的腦膜淋巴瘤，可位于大腦凸面，大腦鐮、小腦幕及脊神經(jīng)根。③PCNSL中，脊髓淋巴瘤的發(fā)病率較低，可表現(xiàn)為脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)明顯強化伴輕度擴張的多發(fā)病灶，無特征性表現(xiàn)。因此，對于脊髓病變對比增強的病灶應考慮脊髓淋巴瘤的可能。

PCNSL的不典型表現(xiàn)為病灶密度或信號不均勻，可為囊變、壞死、出血、鈣化，以囊變、壞死最多見。瘤內(nèi)囊變是由于腫瘤生長過快、血供相對不足，致使瘤內(nèi)發(fā)生缺血、壞死，進一步液化、囊性改變，并有逐步擴大的趨勢。不典型PCNSL可合并出血，表現(xiàn)為瘤體卒中，大多臨床癥狀突然加重，影像表現(xiàn)可因出血時期不同而不同，多因腫瘤新生血管的血管壁結(jié)構(gòu)不完善，造成血管破裂出血。鈣化出現(xiàn)概率較少，多認為是腫瘤局部包裹造成。

近年來，有學者［6-8］發(fā)現(xiàn)極少數(shù)PCNSL患者病灶強化并不明顯，無論免疫正常還是免疫力受損患者均可出現(xiàn)，原因仍不清楚。

綜上所述，CT與MRI技術(shù)的聯(lián)合應用，能明顯提高PCNSL的診斷及鑒別診斷水平。經(jīng)CT或MRI輔助的立體定位活檢，活檢區(qū)選擇在CT或MRI的腫塊強化實質(zhì)區(qū)，能明顯提高臨床診斷符合率。同時在PCNSL的治療過程中，通過CT、MRI跟蹤觀察病灶的密度（信號）變化、強化幅度、彌散受限的程度變化及1H-MRS波峰的分析可調(diào)整放化療方案，特別在鞏固縮野放療的選擇及照射劑量的調(diào)整方面有一定價值。

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