小型犬先天性壁內(nèi)輸尿管異位的診治

高德才　史云雷　姜德英

1簡介

輸尿管異位是輸尿管的先天性畸形，一側(cè)或兩側(cè)輸尿管不能正常的終止于膀胱三角區(qū)，導(dǎo)致部分或全部尿液避開了膀胱括約肌的制約直接從外陰流出，其原因可能為胚胎期輸尿管進入泌尿生殖道前發(fā)生了異常。雌性動物比雄性動物多見，犬比貓多見，單側(cè)輸尿管異位比雙側(cè)多見，壁內(nèi)輸尿管異位比壁外異位多見。臨床最常見的癥狀是尿失禁，表現(xiàn)為連續(xù)性的滴尿或間歇性尿失禁，會陰部皮毛多被污染可能伴有皮膚損傷。診斷需要結(jié)合病史、超聲檢查和排泄性尿路造影。藥物治療可能有一定效果但是外科手術(shù)仍然是治療輸尿管異位的最佳選擇。

2臨床病例介紹

2.1患犬基本資料

患犬基本資料見表1。

2.2就診原因

均為尿淋瀝、外陰毛發(fā)經(jīng)常潮濕、外陰皮膚問題不見好轉(zhuǎn)前來就診，其他臨床表現(xiàn)均正常。

3鑒別診斷

行為性尿失禁、感染性尿失禁、輸尿管異位、尿道堵塞性尿失禁、尿道括約肌問題。

4實驗室檢查和診斷

4.1血液檢查

四個病例均進行了血常規(guī)檢查，除白細胞總數(shù)輕度升高（2～3萬）其他正常，其中三例進行了生化17項檢查指標(biāo)均在正常范圍值。

4.2影像學(xué)檢查

4.2.1超聲檢查 四個病例均未見腎臟腫大、腎盂擴張、輸尿管屈曲和輸尿管擴張?？梢娞┑先螂變?nèi)少量尿液，膀胱不充盈，雙側(cè)輸尿管膀胱開口均未處于膀胱三角區(qū)位置，可見輸尿管越過膀胱三角區(qū)明顯向后延伸。一側(cè)輸尿管正常開口于膀胱三角區(qū)，另一側(cè)輸尿管未開口于膀胱三角區(qū)。

4.2.2靜脈排泄性造影 排泄性造影可見泰迪全部尿液和法牛部分尿液越過膀胱三角區(qū)直接從外陰部流出；同時查看腎臟的排泄功能。

5治療方式

使用藥物治療對于輸尿管異位來講沒有明顯作用，外科手術(shù)仍然是治療輸尿管異位的最佳選擇。四個病例中兩只體重分別為4kg（雙側(cè)異位）和1.4kg（單側(cè)異位）的泰迪接受了手術(shù)治療，輸尿管直徑僅有1～2mm。

6壁內(nèi)輸尿管異位手術(shù)治療

常規(guī)氣管插管吸入麻醉，動物仰臥保定，劍狀軟骨到骨盆坐骨聯(lián)合位置進行剃毛備皮和常規(guī)手術(shù)消毒，同時外陰周圍剃毛消毒并對陰道進行沖洗和消毒。

臍下至恥骨前緣常規(guī)打開腹腔，暴露膀胱，將滅菌紗布置于腹腔內(nèi)膀胱背側(cè)，找到雙側(cè)輸尿管確定兩側(cè)輸尿管進入膀胱三角區(qū)的大概位置（壁內(nèi)或壁外），在膀胱腹側(cè)面靠近尿道位置做切口，在膀胱頂部和膀胱切口處兩側(cè)放置牽引線。檢查膀胱三角區(qū)位置，檢查正常輸尿管開口位置，如果發(fā)現(xiàn)了正常的一側(cè)或兩側(cè)輸尿管開口，需要使用貓導(dǎo)尿管（根據(jù)輸尿管直徑選擇）進行正向和逆向的插管來確定正?；蚴欠翊嬖谳斈蚬茈p開口情況（圖1）。對于中大型犬壁內(nèi)輸尿管異位找到膀胱黏膜下隆起的位置做切口即可，小型犬很難準(zhǔn)確定位，可先嘗試陰道逆行導(dǎo)管盲插。有腔鏡輔助更佳，或指壓輸尿管引起輸尿管擴張（可嘗試靜脈給予速尿0.5～1mg/kg，應(yīng)注意水合狀態(tài)和血壓），用注射針頭或頭皮針以靜脈注射的方式刺入輸尿管，用手術(shù)刀沿著針頭或逆向插入的導(dǎo)管經(jīng)膀胱黏膜進入輸尿管腔做5mm左右的縱向切口，用7-0可吸收縫合線對輸尿管和膀胱黏膜進行簡單結(jié)節(jié)縫合，觀察尿液可否順暢流出。將合適的導(dǎo)管從造口處向尿道遠端插入，在造口處下端從導(dǎo)管周圍的漿膜面穿過1～2針不可吸收縫合線，取出導(dǎo)管進行結(jié)扎（圖2），注意縫合線不要穿透膀胱或尿道腔。留置雙腔導(dǎo)尿管常規(guī)閉合膀胱，沖洗腹腔，常規(guī)閉合腹腔。

7病例術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后常規(guī)消炎，導(dǎo)尿管留置三天后去除，去除導(dǎo)尿管后持續(xù)性尿淋瀝明顯改善，三天后尿淋瀝情況消失，短時間均存在尿頻情況，一個月內(nèi)尿頻情況隨之改善皮膚問題得以解決。一個病例進行了復(fù)診，超聲檢查輸尿管開口處無狹窄，可見輸尿管蠕動，開口近端輸尿管輕度擴張。另外一個病例未復(fù)診，電話回訪恢復(fù)良好。

8術(shù)后并發(fā)癥

輸尿管腫脹、輸尿管堵塞、輸尿管滲漏、腎衰竭、尿道括約肌或膀胱壓力引起的尿失禁、尿頻。

9預(yù)后

術(shù)后30%～50%的患病動物仍然會出現(xiàn)一定程度的尿失禁，主要是由于膀胱壓力、尿道括約肌問題和膀胱發(fā)育不全導(dǎo)致，直到膀胱膨脹到可以儲存一定量的尿液為止。

10討論

輸尿管通常進入膀胱后表面的背外側(cè)，經(jīng)過一個小的壁內(nèi)過程后注入三角區(qū)。胚胎期泌尿系統(tǒng)基因發(fā)生異?？蓪?dǎo)致輸尿管異位。伴隨異位性輸尿管可能發(fā)生一些其他異常，如輸尿管括約肌閉鎖不全，膀胱發(fā)育不全，陰道前庭異常，輸尿管囊腫等。輸尿管異位多使用外科手術(shù)進行糾正，然而其他異常的存在增加了術(shù)后尿失禁的可能性。

70%～80%的尿失禁患犬，可能有單側(cè)壁內(nèi)的或壁外的輸尿管異位現(xiàn)象，而壁內(nèi)性輸尿管異位更多見。還有些犬出現(xiàn)的其他異常，例如有輸尿管雙開或輸尿管溝。盡管貓的輸尿管異位很少見，但貓發(fā)生雙側(cè)輸尿管異位的頻率比犬高。輸尿管異位的確切診斷非常重要，因為它可通過外科手術(shù)糾正。

輸尿管異位，母犬比公犬更常見，對于母犬，異位的輸尿管可能會開口于陰道、尿道、膀胱頸、子宮體或子宮角。對于公犬，尿失禁不是該病的特征，因為異位的輸尿管可能開口于尿道，尿液可回流到膀胱，患犬常見腎盂腎炎和膀胱炎。腎臟變小可能是由于腎盂腎炎、先天性發(fā)育異?；蛳忍煨园螂准膊?dǎo)致的。腎盂積水可能是由于腎盂腎炎或輸尿管阻塞造成的（如狹窄或功能性開口的缺失）。輸尿管積水，是輸尿管異位患犬最常見的泌尿生殖道系統(tǒng)異常癥狀，這可能是由慢性感染，尿液排出受阻或輸尿管蠕動原發(fā)性缺乏導(dǎo)致的。發(fā)育不全的膀胱或骨盆內(nèi)膀胱可能是先天性或繼發(fā)于膀胱的充盈不足。單側(cè)異常時，由于尿道感染的慢性上行，可能導(dǎo)致對側(cè)輸尿管積水和腎盂積水。

11小結(jié)

1）當(dāng)臨床癥狀懷疑本病時，需要首先進行超聲檢查，超聲檢查主要看輸尿管開口位置是否正常，有無嚴(yán)重的輸尿管擴張和腎盂積液，腎臟是否腫大，同時結(jié)合生化檢查。

2）臨床輸尿管異位常見于金毛、拉布拉多這樣的中大型犬，檢查診斷時多伴有輸尿管屈曲或擴張，而小體型犬四個病例中均未見這樣的異常。

3）輸尿管異位常見的癥狀是不斷的流尿，單側(cè)輸尿管異位的患犬排尿也可能是正常的。

4）為了超聲檢查可以給予速尿，第一可以便于掃查；第二可以根據(jù)給予速尿后膀胱的充盈程度來初步評判膀胱儲存尿的能力；第三可以短時間觀察到更明顯的臨床癥狀；但對于未給速尿之前，超聲掃查輸尿管異常的，建議先進行排泄性造影檢查，然后再給予速尿判斷膀胱儲存能力，因為給予速尿后短時間會影響排泄性造影效果。

5）造影前對于有糞便積聚的建議先進行灌腸，后肢體隱靜脈或股靜脈給予造影劑碘海醇800mg/kg，快速推注一分鐘內(nèi)注射完畢后直接進行連續(xù)的多體位拍攝，之后根據(jù)需要在按照資料上記載的5、10、30分鐘進行拍攝，因為有些小型動物代謝很快，一定要加拍斜位以顯示輸尿管末端。造影前可先給予抗組胺類藥物預(yù)防可能出現(xiàn)的造影劑過敏反應(yīng)。嚴(yán)重脫水或氮質(zhì)血癥很嚴(yán)重的動物需要先進行補液調(diào)整后再進行造影。

6）排泄性造影時請不要只把重點放在輸尿管上，同時觀察腎臟的排泄能力。

7）排泄性造影并非100%靈敏，而且不能準(zhǔn)確的鑒定所有壁內(nèi)或壁外輸尿管異位，所以我們要做好兩種不同輸尿管手術(shù)的方案。

8）手術(shù)前要準(zhǔn)備充分，建議使用兒科器械或眼科器械，最好配合顯微外科設(shè)備可以使手術(shù)更佳便捷和精準(zhǔn)。

9）對于小型犬術(shù)中給予速尿壓迫輸尿管使其更容易被找到的做法，前提一定要注意動物的水合狀態(tài)、腎臟功能和血壓情況。

10）中大型犬可采用切開擴張輸尿管或近端輸尿管后進行插管來確定造口位置，然后再對切開處進行縫合，小型犬不建議使用這樣的方式因為輸尿管太細切開縫合難度太大并易導(dǎo)致狹窄。

11）雖然目前我們不能對膀胱壓力進行檢測，但術(shù)前的膀胱充盈程度能初步反應(yīng)相應(yīng)情況，以便更準(zhǔn)確的進行預(yù)后的判斷。

12）進行手術(shù)前對于尿路感染明顯的，最好先控制住感染再進行手術(shù)。endprint