公立醫(yī)院外包業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制芻議

夏培勇

摘要：醫(yī)院通過外包業(yè)務(wù)可以使醫(yī)院工作的重點放在醫(yī)療業(yè)務(wù)上，降低醫(yī)院運營成本，有效提高醫(yī)院的服務(wù)水平以及業(yè)務(wù)績效，但是由于管理經(jīng)驗不足，公立醫(yī)院的外包業(yè)務(wù)管理在決策、執(zhí)行、監(jiān)督過程中控制不力。因此公立醫(yī)院在外包業(yè)務(wù)內(nèi)控建設(shè)過程中，應(yīng)從風(fēng)險防控出發(fā)，建立事前有評估、事中有控制、事后有監(jiān)督的管理閉環(huán)，使外包業(yè)務(wù)流程得以有效運作，外包業(yè)務(wù)風(fēng)險得到有效控制。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 外包業(yè)務(wù) 內(nèi)部控制

外包是指利用專業(yè)化分工優(yōu)勢，將日常經(jīng)營中的部分業(yè)務(wù)委托給本單位以外的專業(yè)服務(wù)機構(gòu)或其他經(jīng)濟(jì)組織完成的行為。世界管理大師彼得·布魯克說過，“非企業(yè)核心運營業(yè)務(wù)都應(yīng)該外包出去，讓企業(yè)專注于自己的核心業(yè)務(wù)。”醫(yī)院外包業(yè)務(wù)通過專業(yè)化途徑可以使醫(yī)院工作的重點放在醫(yī)療業(yè)務(wù)上，降低醫(yī)院運營成本，有效提高醫(yī)院的服務(wù)水平以及業(yè)務(wù)績效，更好地投入到醫(yī)療衛(wèi)生改革大潮中。目前，越來越多的公立醫(yī)院將后勤服務(wù)（如保潔、洗衣、綠化、食堂、保安、設(shè)備運行維修等）、IT信息服務(wù)、咨詢業(yè)務(wù)等一些非醫(yī)療的業(yè)務(wù)外包給社會專業(yè)公司進(jìn)行管理，隨著外包業(yè)務(wù)量不斷擴(kuò)大，費用逐年遞增，外包業(yè)務(wù)風(fēng)險也逐漸增大，因此如何更好地管理外包業(yè)務(wù)成為公立醫(yī)院管理層必須重點關(guān)注的問題。

2010年財政部頒布了《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引第13號——業(yè)務(wù)外包》，對于規(guī)范業(yè)務(wù)外包行為，防范業(yè)務(wù)外包風(fēng)險，具有重要的意義。而從2014年起開始實施的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》和2015年上海申康醫(yī)院發(fā)展中心制定的《上海市市級醫(yī)院內(nèi)部控制操作指南》，則為解決當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題提供了一些借鑒經(jīng)驗。

一、公立醫(yī)院外包業(yè)務(wù)管理控制目標(biāo)

公立醫(yī)院應(yīng)該通過對外包業(yè)務(wù)流程優(yōu)化，包括制度流程建設(shè)、職責(zé)調(diào)整、表單設(shè)計等一系列工作，達(dá)到規(guī)范外包業(yè)務(wù)執(zhí)行、防范風(fēng)險的目的。醫(yī)院的一個好的成熟的外包業(yè)務(wù)管理應(yīng)該達(dá)到如下控制目標(biāo)。

（1）外包業(yè)務(wù)實施前，充分分析外包業(yè)務(wù)開展的可行性（包括風(fēng)險、成本投入、收益等），并根據(jù)成本效益原則對業(yè)務(wù)外包實施方案進(jìn)行審核。

（2）遵循公開、公平、公正原則選擇外包業(yè)務(wù)承包方，明確承包方選擇的標(biāo)準(zhǔn)及方法，防范商業(yè)賄賂等舞弊行為。

（3）根據(jù)與承包方協(xié)商確定的外包方案，擬定業(yè)務(wù)外包合同。合同中明確界定合作雙方的權(quán)利、責(zé)任、考核標(biāo)準(zhǔn)等。

（4）業(yè)務(wù)外包合同經(jīng)過適當(dāng)審批后，方可簽署。

（5）外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督職責(zé)明確，確保承包方提供合格的服務(wù)或商品。合同完成時（或達(dá)到驗收標(biāo)準(zhǔn)時）需組織驗收，驗收程序規(guī)范、驗收標(biāo)準(zhǔn)明確。

（6）結(jié)算流程規(guī)范，結(jié)算依據(jù)充分，結(jié)算結(jié)果準(zhǔn)確。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院外包業(yè)務(wù)存在的問題

（一）缺少規(guī)范的外包業(yè)務(wù)管理制度

對外包業(yè)務(wù)及其范圍定義不清，外包業(yè)務(wù)缺乏明確的管理標(biāo)準(zhǔn)。

（二）外包業(yè)務(wù)方案可行性分析不充分

醫(yī)院各部門在提報外包業(yè)務(wù)需求時，多數(shù)是從業(yè)務(wù)需求因素角度進(jìn)行闡述，而對需求的可行性論證包括經(jīng)濟(jì)因素、技術(shù)因素、監(jiān)管重點等方面的考慮有所欠缺。特別是在一些大型公立醫(yī)院，只要有需求就基本要滿足，成本可以放在其次，只要出發(fā)點是為了完善醫(yī)院的運行管理就是可行的。沒有著重對比分析該業(yè)務(wù)在自營外包情況下的風(fēng)險和收益，從而確定外包業(yè)務(wù)的合理性和可行性。

（三）承包方選擇流程不規(guī)范

對承包方的選擇和評審缺乏明確的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院一般對政府采購項目比較重視，但對使用自有資金的項目中對承包方選擇沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常沒有遵循公開、公平、公正的原則根據(jù)金額大小采用公開招標(biāo)等適當(dāng)方式擇優(yōu)選擇承包方，由此難以避免舞弊等問題的出現(xiàn)。

（四）未在合同中清晰界定雙方權(quán)責(zé)

公立醫(yī)院多數(shù)外包業(yè)務(wù)合同由承包方初擬，由職能部門負(fù)責(zé)人及有權(quán)限的院領(lǐng)導(dǎo)審核。由于缺少專業(yè)法務(wù)人員意見，多數(shù)外包業(yè)務(wù)合同中未能清晰約定雙方權(quán)責(zé)。

（五）對承包方監(jiān)控有待加強

醫(yī)院對外包業(yè)務(wù)開展情況的監(jiān)督多局限于服務(wù)本身，對于承包方及業(yè)務(wù)執(zhí)行過程的監(jiān)控較少開展，缺乏對承包商履約能力的持續(xù)評估，包括對該項目的投入是否能夠支持其服務(wù)質(zhì)量達(dá)到醫(yī)院預(yù)期目標(biāo)，服務(wù)商自身的財務(wù)狀況、服務(wù)能力等綜合能力是否滿足該事項的要求。

（六）未對外包業(yè)務(wù)的開展情況進(jìn)行專項審計

由于公立醫(yī)院外包業(yè)務(wù)相對零散，審計部門未針對此類業(yè)務(wù)開展專項審計，導(dǎo)致醫(yī)院管理層未能發(fā)現(xiàn)外包業(yè)務(wù)中存在的問題并進(jìn)行改進(jìn)。

三、加強公立醫(yī)院外包業(yè)務(wù)內(nèi)控管理的一些建議

（一）必須建立起完善的外包業(yè)務(wù)內(nèi)控管理制度

公立醫(yī)院首先要明確外包業(yè)務(wù)的流程及醫(yī)院各職能部門間的職責(zé)界限，而后形成醫(yī)院的《外包業(yè)務(wù)管理辦法》及《外包業(yè)務(wù)內(nèi)部控制手冊》。其中，前者強調(diào)了外包業(yè)務(wù)的管理要求及各部門職責(zé)，后者則應(yīng)對每項工作的具體操作要求、責(zé)任崗位、表單及報告、相關(guān)系統(tǒng)、業(yè)務(wù)執(zhí)行頻率等要素進(jìn)行詳細(xì)說明，二者互為補充。

（二）醫(yī)院外包業(yè)務(wù)前必須進(jìn)行可行性研究

醫(yī)院將日常業(yè)務(wù)外包前，應(yīng)制訂外包業(yè)務(wù)開展計劃，并進(jìn)行可行性分析?？尚行苑治龇桨感杳鞔_闡述項目業(yè)務(wù)是否涉及醫(yī)療業(yè)務(wù)、或是醫(yī)院運營關(guān)鍵信息，并分析外包/自營業(yè)務(wù)成本及收益、技術(shù)風(fēng)險、合規(guī)要求等因素。外包業(yè)務(wù)開展計劃及可行性分析方案需視業(yè)務(wù)規(guī)模及重要性，報分管院長或黨政聯(lián)席會進(jìn)行討論決策，討論結(jié)果須保留書面記錄并歸檔保存。

（三）對外包業(yè)務(wù)承包方的選擇過程需遵循公平、公正、公開的原則，建立恰當(dāng)?shù)腻噙x制度

首先，承包方的選擇由采購歸口管理部門牽頭負(fù)責(zé)。外包方案得到批復(fù)后，需求部門向采購歸口管理部門提交采購申請，列明供應(yīng)商資質(zhì)要求。采購歸口管理部門則根據(jù)采購申請所列要求進(jìn)行尋找合適供方。比如：上海市第一人民醫(yī)院制定的采購管理制度中規(guī)定：服務(wù)類項目可以通過詢比價、談判或招標(biāo)等方式選擇供方。其中10萬元以下項目，通過詢比價確定供方；10萬-20萬項目通過競爭性談判/磋商確定供方；20萬-50萬項目需由醫(yī)院進(jìn)行自主招標(biāo)確定供方；超過50萬的項目需委托招標(biāo)代理機構(gòu)進(jìn)行公開招標(biāo)。5萬元以上單一來源采購需要報黨政聯(lián)席會審批。供方選擇過程相關(guān)文檔（如報價單及詢比價記錄、談判記錄、招標(biāo)及評標(biāo)文件等）均需由采購歸口管理部門統(tǒng)一歸檔保管。

（四）醫(yī)院必須對合同中的法律風(fēng)險給予足夠的重視

如上海市第一人民醫(yī)院在2016年初成立法務(wù)辦公室，由法務(wù)辦公室負(fù)責(zé)審核所有合同的法務(wù)條款。

（五）醫(yī)院應(yīng)加強對承包方的監(jiān)控

醫(yī)院需求部門須對外包業(yè)務(wù)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)控、驗收，并與承包方保持順暢溝通，以確保外包業(yè)務(wù)執(zhí)行過程中的問題能夠得到及時解決；監(jiān)控、驗收須形成書面記錄并經(jīng)驗收人員簽字確認(rèn)后歸檔保存；對于有確鑿證據(jù)表明承包商存在重大違約行為并導(dǎo)致外包合同無法履行的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時終止合同，并按照法律程序向承包商進(jìn)行索賠；驗收過程中發(fā)現(xiàn)異常情況的，應(yīng)當(dāng)立即報告，查明原因，視問題嚴(yán)重性與承包方協(xié)商采取恰當(dāng)補救措施，并依法索賠；外包業(yè)務(wù)須嚴(yán)格按照合同條款進(jìn)行結(jié)算，外包業(yè)務(wù)款項支付前須按醫(yī)院規(guī)定提交相應(yīng)審批，審批須留下書面痕跡并歸檔保存。

（六）對外包業(yè)務(wù)開展情況展開專項審計

醫(yī)院審計部門應(yīng)對外包業(yè)務(wù)管理開展專項審計，對外包業(yè)務(wù)立項及可行性分析、供方選擇、合同簽訂、業(yè)務(wù)執(zhí)行等工作情況進(jìn)行獨立檢查。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)責(zé)任部門需在規(guī)定時間內(nèi)完成整改。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院的外包業(yè)務(wù)，作為提高資源利用效率的有效途徑，在醫(yī)療行業(yè)競爭日益激烈的情況下，必將在公立醫(yī)院中得到越來越廣泛的使用。但是由于管理經(jīng)驗不足，公立醫(yī)院的外包業(yè)務(wù)管理在決策、執(zhí)行、監(jiān)督過程中控制不力，這一現(xiàn)象最終造成不少外包項目盲目上馬，執(zhí)行效果不佳。因此，公立醫(yī)院在外包業(yè)務(wù)內(nèi)控建設(shè)過程中，應(yīng)從風(fēng)險防控出發(fā)，建立事前有評估、事中有控制、事后有監(jiān)督的管理閉環(huán)。將風(fēng)險、控制、制度、職責(zé)、表單五位一體，相互匹配，最終使得外包業(yè)務(wù)流程得以有效運作，外包業(yè)務(wù)風(fēng)險得到有效控制。endprint