創(chuàng)新社區(qū)用藥服務(wù)模式，建立安全用藥服務(wù)機(jī)制

張磊+張虹

[摘要] 隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化和推進(jìn)，社區(qū)用藥在促進(jìn)人類健康、構(gòu)筑健康中國(guó)方面發(fā)揮著巨大的作用。如何有效降低社區(qū)用藥行為風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)安全、合理用藥，需進(jìn)一步深入探索分析。本文通過(guò)參閱大量文獻(xiàn)資料，結(jié)合工作實(shí)際，對(duì)目前城市社區(qū)居民用藥現(xiàn)狀進(jìn)行回顧性分析，對(duì)創(chuàng)新優(yōu)化社區(qū)用藥服務(wù)模式、建立安全用藥服務(wù)機(jī)制進(jìn)行了有益的探索，有助于進(jìn)一步降低社區(qū)居民用藥行為風(fēng)險(xiǎn)，提升基層醫(yī)療用藥水平。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)居民用藥；現(xiàn)狀及問(wèn)題分析；安全用藥；對(duì)策研究

[中圖分類號(hào)] R193 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）12（c）-0153-04

[Abstract] With the deepening and promotion of the medical and health system reform， community drug use plays an important role in promoting human health and building healthy China. How to effectively reduce the risk of community drug use behavior， promote safety and rational use of drugs， need further in-depth exploration and analysis. In this paper， by referring a large number of reference materials， combined with the actual work， the current status of drug use in urban community residents were retrospectively analyzed. It is beneficial to explore and optimize the community drug use service model and establish a safe medication service mechanism， which will further reduce the risk of community residents′drug use and enhance the level of medical treatment at the grassroots level.

[Key words] Community medication； Current situation and problem analysis； Safe medication； Countermeasure research

藥物在保護(hù)人類健康、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮著巨大的作用，合理、安全、經(jīng)濟(jì)、有效地使用藥物是藥學(xué)研究領(lǐng)域永恒的主題。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)及人類疾病譜的改變，全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求意識(shí)逐步增強(qiáng)，精細(xì)化服務(wù)、精準(zhǔn)化用藥已經(jīng)成為當(dāng)下藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域亟待研究的課題。本文通過(guò)參閱文獻(xiàn)并結(jié)合工作實(shí)際，針對(duì)社區(qū)居民用藥現(xiàn)狀進(jìn)行回顧性分析研究，以期為進(jìn)一步創(chuàng)新優(yōu)化社區(qū)用藥服務(wù)模式、建立安全使用服務(wù)機(jī)制提供有益的探索。

1 社區(qū)居民用藥現(xiàn)狀

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的建立、醫(yī)療流通體制改革的深入、處方藥與非處方藥分類管理制度的推行及自我保健意識(shí)的增強(qiáng)，社區(qū)居民用藥更加多樣化。

1.1 自我藥療趨勢(shì)日漸凸顯

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和自我保健意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的居民面對(duì)疾病及自身健康問(wèn)題（主要為常見(jiàn)病和慢性?。r(shí)會(huì)選擇自我藥療。該現(xiàn)象反映了疾病譜正由傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槁约膊?，醫(yī)療干預(yù)從側(cè)重治療轉(zhuǎn)向預(yù)防保健。作為自我醫(yī)療的一種重要形式，自我藥療受到諸如教育程度、個(gè)人用藥經(jīng)驗(yàn)、心理期望、就醫(yī)便利可及性、患病時(shí)間長(zhǎng)短、疾病嚴(yán)重程度、收入分配、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等多方面的影響。合理的自我藥療行為對(duì)于維護(hù)個(gè)人健康、有效控制過(guò)度醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、優(yōu)化有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置利用有著積極的意義[1]。但是自我藥療是一種自主用藥行為，由于專業(yè)知識(shí)的缺乏、理解認(rèn)知的不足以及用藥依從性低，自我藥療在方便省時(shí)的同時(shí)也帶來(lái)了諸多風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患[2]。

1.2 合理用藥及用藥服務(wù)需求多樣化

近年來(lái)用藥知識(shí)的宣傳得到普及，“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理”的用藥理念深入人心。隨著醫(yī)療服務(wù)資源轉(zhuǎn)移及重心的下沉，醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療模式逐步建立，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將成為醫(yī)療工作的主戰(zhàn)場(chǎng)。居民更加注重自身健康和身體素質(zhì)，綠色、健康、環(huán)保、養(yǎng)生等理念日趨受到追捧，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也提出了更高的期望和要求。有研究表明，超過(guò)80%的被調(diào)查者期望開(kāi)展社區(qū)用藥知識(shí)咨詢活動(dòng)[3]，其中對(duì)社區(qū)藥師推薦非處方藥服務(wù)的需求率高達(dá)95.4%。在相關(guān)調(diào)查確定的居民期望的多項(xiàng)藥物服務(wù)種類中，社區(qū)用藥知識(shí)講座仍然是接受程度最廣泛的形式，66.38%被調(diào)查人群希望開(kāi)展此服務(wù)，并有54.61%的人群表示會(huì)參與進(jìn)來(lái)，有31.49%的人群期望開(kāi)展并建立“慢性病患者藥歷”服務(wù)[3]，此外接受網(wǎng)上藥學(xué)咨詢活動(dòng)、藥學(xué)服務(wù)短信與微信等新興服務(wù)形式的呼聲也越來(lái)越強(qiáng)烈。在用藥方面居民更加注重關(guān)注用藥的細(xì)節(jié)，對(duì)于服用的劑量、用藥時(shí)間、療程、禁忌和不良反應(yīng)、聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)、價(jià)位等基礎(chǔ)用藥信息積極主動(dòng)進(jìn)行咨詢和了解。用藥咨詢途徑日趨多樣化，線上線下聯(lián)動(dòng)，微信、微博、QQ、遠(yuǎn)程會(huì)診等信息交流平臺(tái)得到充分發(fā)揮。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)在現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生工作中占有重要地位，對(duì)糾正錯(cuò)誤服藥習(xí)慣和降低用藥偏差具有積極作用。然而我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡，尤其是用藥服務(wù)需求潛力巨大的社區(qū)日益凸顯欠缺和不足。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)水平亟待提高、豐富和完善，合理用藥知識(shí)的普及和宣傳推廣需要進(jìn)一步深入，尤其對(duì)于特殊人群的用藥依從性需要進(jìn)一步強(qiáng)化。endprint

2 社區(qū)居民用藥存在的問(wèn)題分析

2.1 居民用藥知識(shí)普遍匱乏，用藥行為不規(guī)范，安全用藥形勢(shì)嚴(yán)峻

用藥行為是指藥品使用者對(duì)藥品的認(rèn)知、觀念、行為習(xí)慣等方面表現(xiàn)出來(lái)的用藥特征，主要取決于用藥者掌握的用藥知識(shí)、對(duì)藥物的認(rèn)知狀況、應(yīng)對(duì)方式或態(tài)度等。相關(guān)調(diào)查研究顯示，居民獲取用藥知識(shí)的主要途徑為親友、醫(yī)師、藥房工作人員等；用藥的顧慮主要為所用藥物的療效不好、不信任醫(yī)師、擔(dān)心所用藥物有不良反應(yīng)等；對(duì)用藥的誤區(qū)主要有聯(lián)合用藥無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)較小、中藥無(wú)不良反應(yīng)、便宜的藥物療效不好、新藥的療效和安全性高于老藥、長(zhǎng)期使用藥物不會(huì)成癮、只要不濫用抗菌藥就不會(huì)產(chǎn)生耐藥性、打針輸液比口服用藥更安全等；用藥依從性差、不合理用藥行為主要包括：自行聯(lián)用藥物、隨意使用處方藥、喜歡購(gòu)買廣告藥、不遵醫(yī)囑用藥、漏服錯(cuò)服或忘服藥物、濫用保健品、缺乏合理用藥意識(shí)、隨意增減劑量及療程或自行更換藥物、不關(guān)注藥品有效期及不良反應(yīng)、保存及服用方式不正確等；用藥不規(guī)范的原因主要為：居民的用藥知識(shí)較匱乏、自我藥療時(shí)存在經(jīng)驗(yàn)用藥、常以價(jià)格或品牌作為用藥的判斷標(biāo)準(zhǔn)、易受新藥及廣告藥品等各種外部因素影響等[4-5]。此外，由于我國(guó)醫(yī)藥供應(yīng)的特殊性及抗生素藥物的可及性[6]，社區(qū)居民對(duì)抗生素的自主用藥普遍，超級(jí)菌的出現(xiàn)提示抗生素的濫用已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。居民用藥行為形勢(shì)嚴(yán)峻，存在一定的健康風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為：不準(zhǔn)確的自我診斷導(dǎo)致選擇和使用的藥品不當(dāng)，藥品不良反應(yīng)頻頻出現(xiàn)；用藥后可掩蓋病情，錯(cuò)過(guò)或耽誤疾病的最佳治療時(shí)間，甚至延誤疾病治療；藥品誤用、濫用現(xiàn)象在一定程度造成資源的浪費(fèi)和自身健康素質(zhì)的降低，影響生活質(zhì)量等。

2.2 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)基礎(chǔ)薄弱，合理用藥宣傳教育途徑及用藥咨詢服務(wù)平臺(tái)不足

隨著醫(yī)改的深入，藥品供應(yīng)重心逐步由醫(yī)院藥房向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社會(huì)藥店轉(zhuǎn)移，居民對(duì)于社區(qū)藥學(xué)服務(wù)提出了更高的要求[3]，用藥服務(wù)需求多樣化，注重個(gè)體消費(fèi)服務(wù)差異化、優(yōu)質(zhì)化，在尋求用藥基礎(chǔ)服務(wù)滿意的同時(shí)更加追求精神層面心理期望值及效用的最大化。然而社區(qū)藥學(xué)服務(wù)存在基礎(chǔ)設(shè)施及人員配備欠缺、專業(yè)知識(shí)技術(shù)能力弱、服務(wù)形式過(guò)于單一、主動(dòng)性服務(wù)意識(shí)差、創(chuàng)新能力缺乏等情況，社區(qū)居民的用藥服務(wù)需求更加反映出社區(qū)用藥服務(wù)存在的不足，加上用藥服務(wù)對(duì)象專業(yè)知識(shí)匱乏，信息不對(duì)稱等原因，在提供用藥服務(wù)能力方面社區(qū)藥學(xué)還需要全方位改進(jìn)，進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育、合理用藥宣傳教育普及、用藥咨詢等軟文化服務(wù)，加大用藥咨詢服務(wù)平臺(tái)建設(shè)力度，進(jìn)一步提高社區(qū)藥學(xué)服務(wù)社會(huì)公信力和美譽(yù)度。

3 創(chuàng)新社區(qū)用藥服務(wù)模式，建立安全用藥使用機(jī)制的對(duì)策

3.1 積極開(kāi)展安全合理用藥健康教育，提高用藥依從性

健康教育是一種非藥物療法[7]，積極開(kāi)展安全合理用藥健康教育和綜合干預(yù)，可顯著提高人們的健康知識(shí)水平，引導(dǎo)患者樹(shù)立健康意識(shí)，提高自我管理的能力，主動(dòng)掌握一定的疾病知識(shí)，樹(shù)立良好的健康信念，積極參與健康預(yù)防、保健、治療、康復(fù)等過(guò)程，從多途徑多角度有效促進(jìn)安全合理用藥，從而有效提升用藥的依從性。社區(qū)合理用藥健康教育具有一定的區(qū)位優(yōu)勢(shì)，大眾樂(lè)于接受，普及推廣顯效，開(kāi)展活動(dòng)針對(duì)性強(qiáng)且便于集中化、動(dòng)態(tài)化、全過(guò)程監(jiān)測(cè)管理。在開(kāi)展合理用藥健康教育活動(dòng)方面，應(yīng)結(jié)合患者年齡、文化背景、對(duì)知識(shí)的接受程度等采取大眾易于接受的宣傳教育形式及教育內(nèi)容，可定期舉辦合理用藥健康知識(shí)宣傳講座，免費(fèi)提供用藥咨詢，也可采用口頭宣教、觀看PPT、發(fā)放宣傳手冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)示教等，以增強(qiáng)趣味性和互動(dòng)性，讓教育更貼近患者用藥實(shí)際[7-8]。

3.2 加強(qiáng)社區(qū)慢性疾病管理，促進(jìn)用藥的動(dòng)態(tài)化、持續(xù)性管理

慢性疾病是指呈現(xiàn)慢性、進(jìn)行性發(fā)展的一系列疾病[4]，患者用藥治療存在復(fù)雜化、長(zhǎng)期性等特點(diǎn)。隨著人口老齡化的加速，以高血壓[9-12]、心臟病、糖尿病[13]、慢性阻塞性肺疾病[14]等為代表的慢性疾病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，慢性病用藥管理已經(jīng)成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)急需解決的實(shí)際問(wèn)題。慢性病治療需要長(zhǎng)期、連續(xù)、聯(lián)合用藥，需要考慮患者的依從性[9]、認(rèn)知層次、用藥便利性、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、靶器官的保護(hù)、用藥頻次等，不斷優(yōu)化和簡(jiǎn)化治療方案，注重個(gè)體化精準(zhǔn)用藥，選擇緩釋或控釋長(zhǎng)效制劑，建立患者用藥健康檔案，構(gòu)建用藥療效的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)用藥跟蹤隨訪管理[15]和使用療效的分析，主動(dòng)搭建用藥咨詢橋梁，提供諸如手機(jī)短信、微信、健康熱線、微博、網(wǎng)站等交流溝通媒介等。規(guī)范、合理、有效地使用藥物，可以有效緩解和控制癥狀，延緩和減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]，減少不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量和品位。

3.3 重視特殊人群用藥，提升用藥精準(zhǔn)化水平

特殊用藥人群主要包括妊娠婦女、哺乳期婦女、新生兒、兒童、老年人、肝或腎功能不全患者、駕駛員等。由于受各種因素影響，導(dǎo)致藥物在特殊人群體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄過(guò)程呈現(xiàn)出明顯的特殊性[17]。目前我國(guó)上市藥品缺乏兒童專用劑型和兒童用藥規(guī)格，大多數(shù)藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容多為“暫無(wú)兒童用藥資料”“兒童用藥的安全性和有效性尚未確定”“兒童用量酌減”或“遵醫(yī)囑”等模糊詞句，導(dǎo)致兒童用藥更易發(fā)生不良反應(yīng)。對(duì)于老年人，增齡導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，藥物在體內(nèi)的代謝及藥效發(fā)生系列變化，藥物的安全范圍變小，藥物反應(yīng)的個(gè)體差異增大，加之老年人多患有多種慢性疾病，服用多種藥物且服藥時(shí)間長(zhǎng)，用藥更加復(fù)雜化。因此，針對(duì)特殊人群用藥，應(yīng)首先明確用藥指證，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，制訂合理適宜的給藥方案；明確用藥目的，密切監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程；選擇合理的給藥途徑、劑量和療程，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整用藥方案，必要時(shí)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，設(shè)計(jì)個(gè)性化給藥方案；注意藥物相互作用，權(quán)衡利弊用藥，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。

3.4 強(qiáng)化認(rèn)知、信念，踐行用藥服務(wù)模式

由于受諸多因素影響，患者在預(yù)防、治療、康復(fù)等系列過(guò)程中常出現(xiàn)以下情況：說(shuō)了，但未必聽(tīng)見(jiàn)；聽(tīng)了，但未必理解；理解了，但未必能接受；接受了，但未付諸行動(dòng)；行動(dòng)了，但未必能長(zhǎng)期堅(jiān)持[18]。這說(shuō)明樹(shù)立正確的治療認(rèn)知或自我藥療信念和態(tài)度[2]并積極踐行對(duì)于正確合理用藥有著積極的意義。有研究表明，行為態(tài)度和知覺(jué)行為是影響自我藥療的重要因素[2]。以心理學(xué)為理論基礎(chǔ)的健康信念模式也明確指出，健康信念是人們接受勸導(dǎo)、改變不良行為、采納和促進(jìn)健康行為的關(guān)鍵[18]。因此，首先應(yīng)在用藥行為引導(dǎo)方面加強(qiáng)對(duì)用藥信息獲取途徑的管理，嚴(yán)格審核藥品廣告，規(guī)范藥品說(shuō)明書(shū)[1]，不夸大宣傳，不使用過(guò)多專業(yè)術(shù)語(yǔ)，用語(yǔ)簡(jiǎn)潔明了、通俗易懂，確保居民準(zhǔn)確理解并有效接受相關(guān)信息[1]。在患者用藥過(guò)程中充分發(fā)揮個(gè)體主觀能動(dòng)性、強(qiáng)化認(rèn)知、增強(qiáng)信念并積極踐行，可有效提高用藥的質(zhì)量和療效。例如，鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者對(duì)個(gè)體用藥行為進(jìn)行記錄和總結(jié)以改變不良用藥行為習(xí)慣[18]，加強(qiáng)交流以克服恐懼心理，了解用藥副作用以正確規(guī)避和降低用藥風(fēng)險(xiǎn)等[19]，不斷強(qiáng)化認(rèn)知、信念，踐行用藥服務(wù)模式。endprint

3.5 創(chuàng)新社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式，提升臨床藥學(xué)基層綜合服務(wù)水平

藥師是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式中藥學(xué)服務(wù)的主體[20]，是居民用藥健康的“守門(mén)人”[16]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，社區(qū)藥學(xué)面臨著更多的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。在社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式方面，一方面應(yīng)積極吸取醫(yī)院藥學(xué)先進(jìn)、成熟的經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提升隊(duì)伍的素質(zhì)和水平，搭建雙向溝通橋梁，彌補(bǔ)自身短板；另一方面應(yīng)積極探索并爭(zhēng)取政策扶持力度，努力改善醫(yī)療服務(wù)的公益性和可及性[8]，著力提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌水平[1]。此外，應(yīng)充分利用社區(qū)用藥的優(yōu)勢(shì)不斷探索和創(chuàng)新，強(qiáng)化社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵與質(zhì)量，拓寬和豐富藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容[3]。在提升基層臨床藥學(xué)綜合服務(wù)水平方面，一方面應(yīng)不但改善服務(wù)設(shè)施條件，健全各項(xiàng)規(guī)章制度[8]，再造業(yè)務(wù)流程、降低成本[8]，為做好優(yōu)質(zhì)用藥服務(wù)提供堅(jiān)強(qiáng)保障；另一方面積極引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)及理念，如在慢性病用藥管理及成本控制方面應(yīng)用信息技術(shù)[8]以提高服務(wù)效率，建立慢性病患者藥歷以逐步提高用藥的精準(zhǔn)化水平等。通過(guò)藥學(xué)評(píng)估、藥學(xué)教育及藥學(xué)隨訪為主線的社區(qū)藥學(xué)干預(yù)，可及時(shí)糾正患者的不良用藥習(xí)慣，減少用藥偏差，科學(xué)制訂出最佳用藥方案，提升合理用藥服務(wù)水平。

4 小結(jié)

安全合理用藥是藥學(xué)服務(wù)永恒的主題，社區(qū)用藥在藥學(xué)服務(wù)體系中占據(jù)著重要的地位。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變、人類疾病譜的多樣化及老齡化進(jìn)程的加速，大眾自我藥療行為增加、自我保健意識(shí)增強(qiáng)，社區(qū)用藥將面臨更多機(jī)遇和挑戰(zhàn)。在有效保障安全合理用藥的前提下，應(yīng)不斷創(chuàng)新優(yōu)化社區(qū)用藥服務(wù)模式，建立安全用藥服務(wù)機(jī)制，降低用藥行為風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化合理用藥意識(shí)，規(guī)范合理用藥行為，進(jìn)一步提升社區(qū)用藥綜合服務(wù)水平！

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（收稿日期：2017-09-10 本文編輯：王 娟）endprint