全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期減少止痛藥使用方法的研究

郭建斌+聞?wù)窭?王亞康

[摘要] 目的 探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期非藥物方法對(duì)術(shù)后疼痛的干預(yù)，明確圍術(shù)期非藥物方法是否可以緩解術(shù)后患者的疼痛及減少塞來(lái)昔布的應(yīng)用。 方法 選擇2016年1月～2017年9月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的203例患者作為研究對(duì)象，按術(shù)后口服塞來(lái)昔布劑量是否≥800 mg分為A組（塞來(lái)昔布劑量<800 mg，105例）和B組（塞來(lái)昔布劑量≥800 mg，98例）。應(yīng)用單因素分析及多因素Logistic回歸分析探討患者增加塞來(lái)昔布使用的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 A組使用全麻+股神經(jīng)阻滯麻醉方式，“雞尾酒”關(guān)節(jié)腔注射以及術(shù)后給予心理安慰、電療、冷凍療法例數(shù)多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：全麻+股神經(jīng)阻滯，“雞尾酒”關(guān)節(jié)腔灌注及術(shù)后給予心理安慰、電療是增加塞來(lái)昔布使用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 給予全麻+股神經(jīng)阻滯麻醉方式、“雞尾酒”關(guān)節(jié)腔注射及術(shù)后給予心理安慰和電療可以緩解行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛及減少止痛藥物的使用。

[關(guān)鍵詞] 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；麻醉方式；非藥物干預(yù)；術(shù)后疼痛

[中圖分類號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）12（b）-0114-04

[Abstract] Objective To investigate the intervention of non-drug method for postoperative pain in total knee arthroplasty， in order to clarify whether perioperative non-drug therapy can relieve pain in postoperative patients and reduce the use of Celecoxib. Methods 203 patients underwent unilateral total knee arthroplasty in Department of Joint Surgery， Honghui Hospital Affiliated to Xi′an Jiaotong University Medical College from January 2016 to September 2017 were selected， then they were divided into group A （Celecoxib < 800 mg， 105 cases） and group B （Celecoxib ≥ 800 mg， 98 cases）， according to whether the dosage of oral Celecoxib was ≥ 800 mg. The risk factors of increase the use of Celecoxib were investigated by single-factor analysis and multifactor Logistic regression analysis. Results The cases of general anesthesia + femoral nerve block anesthesia， "cocktail" intra-articular injection and postoperative psychological comfort， electrotherapy， cryotherapy in the group A were more than those in the group B， with statistically significant difference （P < 0.05）. Multifactor Logistic regression analysis showed： general anesthesia + femoral nerve block， "cocktail" intra-articular injection and postoperative psychological comfort， electrotherapy were independent risk factors of increase the use of Celecoxib （P < 0.05）. Conclusion The application of general anesthesia + femoral nerve block anesthesia， "cocktail" joint cavity injection and postoperative psychological comfort， electrotherapy can alleviate postoperative pain and reduce the use of analgesic drugs after total knee arthroplasty.

[Key words] Total knee arthroplasty； Anesthesia； Non-drug intervention； Postoperative pain

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）能緩解膝關(guān)節(jié)炎患者慢性疼痛，提高生活質(zhì)量，是目前臨床上非常有效的治療方法[1-2]。但是TKA也是術(shù)后疼痛反應(yīng)較劇烈的骨科手術(shù)之一，大多數(shù)患者經(jīng)歷著術(shù)后早期的疼痛，最佳的鎮(zhèn)痛方案能使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉、減少術(shù)后不良事件的發(fā)生、縮短住院時(shí)間、提高患者滿意度[3]。TKA圍術(shù)期常用的鎮(zhèn)痛方法分為藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)，常見藥物包括非甾體類及阿片類。但大劑量或頻繁應(yīng)用藥物產(chǎn)生的副作用，會(huì)對(duì)胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等造成損壞，給患者帶來(lái)很大困擾。非藥物干預(yù)方法因其副作用小、操作簡(jiǎn)單，普遍應(yīng)用于臨床[4]。本研究以塞來(lái)昔布為代表鎮(zhèn)痛口服藥物，在此基礎(chǔ)上研究圍術(shù)期非藥物方法對(duì)術(shù)后疼痛的干預(yù)，為臨床決策提供理論依據(jù)。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年9月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者203例。按術(shù)后口服塞來(lái)昔布劑量是否≥800 mg分為兩組：A組（塞來(lái)昔布<800 mg）105例，B組（≥800 mg）98例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、病因、ASA分級(jí)、術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；②術(shù)后未服用塞來(lái)昔以外的止痛藥，③疼痛評(píng)分≥4分即給予塞來(lái)昔布口服的患者[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在癌痛、神經(jīng)性疼痛等非手術(shù)相關(guān)性疼痛的患者，②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)≥3級(jí)患者[6]，③存在消化系統(tǒng)潰瘍及有塞來(lái)昔布過(guò)敏史的患者。

1.2 觀察指標(biāo)

收集并記錄兩組麻醉方式、手術(shù)入路、常見的非藥物干預(yù)措施等相關(guān)資料進(jìn)行對(duì)比分析。

疼痛評(píng)分按“疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表”[5]對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估：0分，無(wú)疼痛；1～3分，輕度疼痛（不影響睡眠）；4～6分，中度疼痛；7～9分，中度疼痛（不能入睡或從睡中痛醒）；10分，劇痛。ASA分級(jí)[6]：1級(jí)，體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常；2級(jí)，除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全；3級(jí)，并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)對(duì)日?；顒?dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素相關(guān)分析采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉方式、手術(shù)入路及術(shù)后常見的非藥物干預(yù)措施比較

全麻+股神經(jīng)阻滯例數(shù)A組較B組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而兩組髕旁內(nèi)側(cè)入路例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。A組給予“雞尾酒”關(guān)節(jié)腔注射、心理安慰、電療、冷凍療法的例數(shù)多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而兩組術(shù)后給予持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法及術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 影響塞來(lái)昔布用量的多因素的Logistic回歸分析

以是否塞來(lái)昔布劑量是否≥800 mg為因變量，將上述與之相關(guān)的單因素作為自變量帶入Logistic回歸方程，經(jīng)逐步回歸分析，全麻+股神經(jīng)阻滯，“雞尾酒”關(guān)節(jié)腔灌注及術(shù)后給予心理安慰、電療是增加塞來(lái)昔布使用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表3。

3 討論

患者行TKA手術(shù)后痛覺(jué)臨床上常通過(guò)3種途徑進(jìn)行鎮(zhèn)痛：減少炎癥介質(zhì)的釋放、減少外周痛覺(jué)神經(jīng)向中樞的傳導(dǎo)、降低中樞的興奮性[7-8]。目前藥物鎮(zhèn)痛藥仍是TKA術(shù)后最常用的緩解急性疼痛方法，非甾體類抗炎藥及阿片類藥物應(yīng)用最為廣泛，然而，由于兩類藥物分別存在心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)等諸多不良反應(yīng)[9]。文獻(xiàn)顯示通過(guò)藥物干預(yù)聯(lián)合非藥物干預(yù)的多模式鎮(zhèn)痛可使鎮(zhèn)痛效果達(dá)到最大化，減少止痛藥物的使用從而降低藥物的副作用[10]。

本研究以服用非甾體類抗炎藥中應(yīng)用最廣泛的塞來(lái)昔布為代表藥物，在此基礎(chǔ)上研究圍術(shù)期非藥物方法對(duì)術(shù)后疼痛的干預(yù)。結(jié)果表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者給予全麻+股神經(jīng)阻滯麻醉方式、“雞尾酒”關(guān)節(jié)腔注射及術(shù)后給予心理安慰和電療可緩解術(shù)后疼痛及減少止痛藥物的使用，而冷療干預(yù)的證據(jù)質(zhì)量極低。

股神經(jīng)阻滯作為TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的方法已被認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用于臨床。多篇文獻(xiàn)報(bào)道，股神經(jīng)阻滯在有效減少止痛藥物用量以及其帶來(lái)的不良反應(yīng)、提高患者滿意度、促進(jìn)術(shù)后早期功能鍛煉方面很有優(yōu)勢(shì)[11]。然而，股神經(jīng)阻滯獲得鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)也因其阻滯了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可能增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)而飽受爭(zhēng)議[12]。所以，更高選擇的阻斷神經(jīng)，最大效果達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，降低副作用是不斷努力的目標(biāo)。

目前“雞尾酒”療法也是TKA術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，具有注射方便、制法簡(jiǎn)單、效果顯著的特點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，“雞尾酒”可有效降低TKA術(shù)后患者靜息和活動(dòng)時(shí)的視覺(jué)模擬評(píng)分，其藥物可有多種選擇，將嗎啡、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及局麻藥物混合是常用的“雞尾酒”藥物配比。此方法操作簡(jiǎn)單，可避免神經(jīng)阻滯的潛在并發(fā)癥[13-14]。但尚難以評(píng)判何種配方最有效，還需更多的臨床研究來(lái)確定最佳藥物配方。

TKA術(shù)后患者易產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，這些情緒會(huì)影響其對(duì)疼痛的敏感性，能增加患者對(duì)疼痛的主觀感受。給予常規(guī)鎮(zhèn)痛方案的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員及家屬給予患者良好的心理安慰，如放松訓(xùn)練、傾聽、會(huì)談、心理暗示等方式，盡力解除患者的緊張情緒及心理壓力，能有效降低術(shù)后患者的疼痛程度，為患者的快速康復(fù)提供有效支持[15-16]。

電療是一種結(jié)合穴位電針與經(jīng)皮電刺激的治療方法，基于針灸經(jīng)絡(luò)理論，電極片與相應(yīng)穴位緊貼，結(jié)合治療目的以不對(duì)稱雙向波形對(duì)其進(jìn)行電刺激。這種方法具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)副作用、簡(jiǎn)單易操作、可重復(fù)使用、可自控等優(yōu)勢(shì)。通過(guò)對(duì)穴位的刺激，可提高患者的痛閾，鎮(zhèn)痛效果顯著；還具有促進(jìn)血液循環(huán)、幫助組織快速修復(fù)、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等作用，因此廣泛應(yīng)用于臨床疾病及術(shù)后并發(fā)癥的治療[17]。而本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后冷療干預(yù)對(duì)減緩疼痛和減少止痛藥物使用的證據(jù)質(zhì)量低。冷療具體如何實(shí)施才能會(huì)更有效，目前尚無(wú)定論，仍需在臨床上不斷探索和研究[18]。

多模式鎮(zhèn)痛能充分利用各種鎮(zhèn)痛技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，有效控制疼痛，減少藥物的應(yīng)用及其帶來(lái)的不良反應(yīng)[19]。美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)在關(guān)于急性疼痛管理指南建議中指出，如果條件允許，麻醉醫(yī)生應(yīng)盡可能應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)來(lái)進(jìn)行疼痛治療[20]。本研究也表明：股神經(jīng)阻滯麻醉方式、“雞尾酒”關(guān)節(jié)腔注射及術(shù)后給予心理安慰、電療的多模式鎮(zhèn)痛有益于減緩疼痛及減少止痛藥物的使用，但要到達(dá)最理想的個(gè)體化多模式的鎮(zhèn)痛方案，仍需要不斷優(yōu)化技術(shù)、加強(qiáng)臨床研究。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] Bytyqi D，Shabani B，Cheze L，et al. Does a third condyle TKA restore normal gait kinematics in varus knees？In vivo knee kinematic analysis. [J]. Arch Orthop Trauma Surg，2017，137（3）：409-416.

[2] Lamplot JD，Wagner ER，Manning DW. Multimodal pain management in total knee arthroplasty：a prospective randomized controlled trial [J]. Arthroplasty，2014，29（2）：329-334.

[3] Baratta JL，Gandhi K，Viscusi ER. Perioperative pain management for total knee arthroplasty [J]. J Surg Orthop Adv.2014，23（1）：22.

[4] 黃柯程，林成新.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛治療的研究進(jìn)展[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，34（6）：942-945.

[5] 嚴(yán)廣斌. NRS疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2014，8（3）：92.

[6] Phan K，Kim JS，Lee NJ，et al. Relationship between ASA scores and 30-day readmissions in patients undergoing anterior cervical discectomy and fusion [J]. Spine，2017， 42（2）：85.

[7] Charidimou A，Boulouis G，Pasi M，et al. MRI-visible perivascular spaces in cerebral amyloid angiopathy and hypertensive arteriopathy [J]. Neurology，2017，88（12）：1157-1164.

[8] 梁維平，楊鵬學(xué).人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因的相關(guān)分析[J].心理醫(yī)生，2017，23（25）：92-93.

[9] 曾強(qiáng)，肖揚(yáng)，伍旭輝，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2017，38（5）：310-314.

[10] Tedesco D，Gori D，Desai KR，et al. Drug-free interventions to reduce pain or opioid consumption after total knee arthroplasty：a systematic review and Meta-analysis. [J]. JAMA Surg，2017：e172 872.

[12] 楊禮慶，馬超，杜帥.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期疼痛管理現(xiàn)狀[J].中國(guó)矯形外科雜志，2017，25（3）：247-250.

[13] 尚振，王英振.“雞尾酒”療法在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛的療效分析[J].中外醫(yī)療，2017，36（6）：27-29.

[14] 阿吉木·克熱木，買買提艾力·哈斯木，單平聯(lián)，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨未置換對(duì)療效的影響[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2013（10）：1157-1161.

[15] 代維松，解東，馬利平.骨科老年患者圍術(shù)期心理干預(yù)對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（11）：2288-2290.

[16] 陳珍珍，楊金佶，呂暢.術(shù)前心理評(píng)估結(jié)合心理干預(yù)護(hù)理對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017， 46（A2）：180-181.

[17] 武中慶，許侃娜，謝晶軍，等.經(jīng)皮穴位電刺激改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛臨床研究[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，41（3）：244-246.

[18] 李莉，馬珍珍.冰敷對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛與出血量的影響[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2017，34（4）：362.

[19] Ramia E，Nasser SC，Salameh P，et al. Patient perception of acute pain management：data from three tertiary care hospitals [J]. Pain Res Manag，2017，2017（1）：1-12.

[20] Listed N. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management，Acute Pain Section [J]. Anesthesiology，1995， 82（4）：1071.

（收稿日期：2017-09-15 本文編輯：李岳澤）endprint