注意力缺陷多動障礙與小兒遺尿癥發(fā)病相關(guān)性的研究進展

袁斌　錢凌

[摘要] 小兒遺尿癥的發(fā)病機制十分復(fù)雜，目前認為主要涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、生理節(jié)律以及膀胱功能紊亂，但具體機制迄今尚未完全闡明。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)兒童原發(fā)性遺尿癥（PNE）與注意力缺陷多動障礙（ADHD）密切相關(guān)，但其具體相關(guān)性尚有待進一步研究揭示。目前研究表明多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)代謝通路障礙、精神心理因素等是ADHD與PNE的共同發(fā)病因素，睡眠覺醒障礙是ADHD導致PNE發(fā)生的重要原因。中醫(yī)方面，ADHD日久可影響心、肝、脾、肺、腎五臟功能，引發(fā)臟腑陰陽失調(diào)，髓海失養(yǎng)，出現(xiàn)肺脾氣虛、腎氣虛弱、肝經(jīng)濕熱、心腎不交等病機，導致遺尿。

[關(guān)鍵詞] 注意力缺陷多動障礙；遺尿癥；兒童；發(fā)病；相關(guān)性

[中圖分類號] R272 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（a）-0033-04

[Abstract] So far the specific pathogenesis of enuresis in children has not been fully elucidated because of its complexity， it is accepted that central nervous system， circadian rhythm and dysfunction of bladder are mainly involved. Clinical observation finds ADHD is closely related to PNE. However， the specific relevance remains to be further studied and revealed. Recent studies show that disturbsance of metabolic pathway of dopamine transmitter and psychological factors are common risk factors of ADHD and enuresis. Sleep arousal disorders is an important reason for ADHD to cause PNE to happen. ADHD can affect the functions of the heart， liver， spleen， lung， kidney， leading to the imbalance of yin and yang in viscera， dystrophy of the sea of marrow and causing the deficiency of lung qi and spleen qi， the weakness of kidney qi， dampness-heat of the liver， heart-kidney imbalance， etc. Above pathological changes will ultimately lead to enuresis.

[Key words] Attention deficit hyperactivity disorder； Enuresis； Children； Occurrence； Correlation

兒童原發(fā)性遺尿癥（PNE）是指年齡5歲及以上兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個月以上[1]。資料顯示，歐美地區(qū)兒童遺尿癥的發(fā)病率為3.8%～18.9%；亞洲地區(qū)學齡前PNE發(fā)病率高達21.0%～27.8%[2]。小兒遺尿隨年齡增長而日益減少。一般而言，早期男童患病率下降快，后期男女一致，其自發(fā)緩解率每年約15%[3-4]。兒童遺尿雖不會對患兒造成急性傷害，但長期夜間遺尿致免疫功能低下，容易引起繼發(fā)感染、營養(yǎng)不良、發(fā)育落后甚至不孕不育，給患兒及其家庭帶來較大的心理壓力和疾病負擔，對兒童生活質(zhì)量及身心成長造成嚴重不利影響[5-7]。

目前發(fā)現(xiàn)PNE發(fā)生與遺傳因素、夜間抗利尿激素分泌不足、中樞睡眠覺醒功能障礙、膀胱功能性容量減少、衛(wèi)生習慣和精神環(huán)境因素等相關(guān)。近年有研究顯示：PNE兒童除夜間遺尿外，常伴有不同程度的神經(jīng)心理損害，同時合并其他神經(jīng)精神類疾病[8-10]，如臨床發(fā)現(xiàn)遺尿患兒合并有注意力缺陷多動障礙（ADHD）癥狀比例較高，通常好發(fā)于5歲之后學齡兒，患病率為3%～5%[11]。大多數(shù)患兒的問題都不是階段性的，如不及時治療，約70%患兒會持續(xù)到青春期，大約1/3的患兒其部分癥狀將持續(xù)到成年[12]。國內(nèi)近年也有研究證實，PNE兒童同時伴有ADHD占全部PNE患兒的42%[13]。隨著ADHD的發(fā)病率逐年上升，ADHD在小兒遺尿癥發(fā)病中的重要性也日益受到關(guān)注，但是其作為小兒遺尿癥的常見發(fā)病原因，在國內(nèi)臨床工作中尚未得到廣泛認識，因此現(xiàn)就ADHD與小兒遺尿癥的發(fā)病相關(guān)性進行中西醫(yī)方面的綜述。

1 西醫(yī)發(fā)病相關(guān)性

1.1 遺傳機制有關(guān)多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)代謝通路障礙

兒童ADHD的遺傳流行病學研究已發(fā)現(xiàn)遺傳因素起重要作用，家系研究、寄養(yǎng)子和雙生子研究等均提示其具有家族聚集性。同ADHD相同，小兒遺尿癥的發(fā)生也與遺傳有關(guān)，研究表明，夜遺尿癥是一種常見的遺傳異質(zhì)性疾病，遺傳因素在夜遺尿癥的發(fā)病中起著重要的作用[14]。遺傳因素是小兒遺尿癥和ADHD常見的重要發(fā)病因素。目前認為與ADHD最為密切的神經(jīng)遞質(zhì)是多巴胺。多巴胺受體分為D1樣受體（D1和D5）和D2樣受體（D2、D3、D4）兩大類，D1樣受體與額葉的執(zhí)行功能相關(guān)，對記憶力及沖動性選擇起關(guān)鍵作用；D2樣受體中，腹側(cè)紋狀體的D2/D3受體與沖動的控制有關(guān)，D4受體與ADHD的關(guān)聯(lián)主要在于注意力缺陷和多動癥狀[15-16]，其中DRD4與ADHD的相關(guān)性已被廣泛研究。研究顯示，PNE兒童-616位點由C到G的轉(zhuǎn)換可能影響AP-2結(jié)合位點的活性，從而影響DRD4基因的誘導及轉(zhuǎn)錄，使DRD4蛋白的表達降低，功能減弱，多巴胺遞質(zhì)代謝通路障礙，不能優(yōu)化感覺傳導通路，膀胱擴張的刺激信號難以被有效識別和區(qū)分，阻礙機體喚醒機制發(fā)揮作用，睡眠覺醒障礙導致夜間遺尿[13]。由此推斷ADHD引起的睡眠覺醒障礙是導致PNE發(fā)生機制之一，PNE與ADHD可能存在共同的致病基因?；诖税l(fā)病機制，對于臨床指導用藥開拓新的思路。endprint

1.2 大腦皮層發(fā)育延遲

關(guān)于ADHD的假說主要有三個假說：前額葉功能低下假說、額葉-紋狀體假說和前扣帶認知功能異常假說。其中，前額葉功能低下主要是通過神經(jīng)影像學已經(jīng)發(fā)現(xiàn)ADHD患者的前額、基底節(jié)和胼胝體存在著大腦皮層體積的異常且已有證明前額葉的體積減小與反應(yīng)機制損傷有關(guān)，這都與ADHD注意力不集中、多動、沖動性的特征相吻合[17]。研究指出，在解剖結(jié)構(gòu)上，ADHD大腦皮層的發(fā)育在整個大腦的發(fā)育過程中具有延遲現(xiàn)象[18]。通過實驗證實ADHD與正常被試相比存在著皮層厚度發(fā)育的延遲[17]。小兒遺尿時，以大腦皮層抑制為代表的中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)榘l(fā)育遲緩，大腦皮質(zhì)抑制改變的癥狀表現(xiàn)：深睡。深睡是大腦皮質(zhì)抑制的典型表現(xiàn)，也是小兒遺尿的主要癥狀。大腦皮質(zhì)抑制改變的腦電表現(xiàn)：慢波活動增強。而遺尿患兒慢波活動增強，進而獲得結(jié)論：腦功能發(fā)育不成熟，皮質(zhì)中樞控制功能不完善，對皮質(zhì)下的一些運動不能有效控制，是遺尿癥患兒的重要神經(jīng)機制[12]。大腦皮層發(fā)育延遲亦導致睡眠覺醒障礙，進而導致夜遺尿。大腦皮層發(fā)育延遲是PNE和ADHD常見的另一重要發(fā)病因素。

1.3 精神心理因素

父母性格不良、家庭不和破裂或經(jīng)濟困難，童年與父母分離，教養(yǎng)方式不當，遭受虐待，學校的教育方法不當，反社會行為等不良因素均可能作為ADHD發(fā)病誘因或癥狀持續(xù)存在的原因。國內(nèi)外的研究均表明，ADHD兒童的家庭較正常兒童家庭有更多的問題[18-20]。多動、注意力不集中及沖動的癥狀特點，導致其學業(yè)成績不佳及生活中經(jīng)常受挫折，導致患兒會做出一些逆反行為。而長期的緊張思維活動也可誘發(fā)或加重遺尿，導致遺尿纏綿難愈[21]。針對此類兒童，首先需進行心理疏導，采用正確的教育方式，避免過重的學習負擔和慢性刺激是預(yù)防或減少兩種疾病發(fā)病的重要措施。因此，若小兒遺尿癥是由精神心理因素引起的，應(yīng)從調(diào)節(jié)精神心理及改善ADHD兩方面治療，方能療效顯著。

1.4 微量元素鋅的缺乏

微量元素鋅是人體正常發(fā)育所必需的營養(yǎng)素，鋅對腦的發(fā)育有重要作用。鋅在腦組織中主要存在杏仁核、脈絡(luò)核、海馬回、松果體和血管內(nèi)，是腦細胞維持穩(wěn)定的一個重要因素，鋅可抑制γ-氨基丁酸合成酶的活性，同時活化該輔酶，對腦功能呈現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)作用[22]。鋅的缺乏能影響小兒的注意力、活動度、神經(jīng)心理行為和運動的發(fā)展，進而影響認知能力。有相關(guān)研究表明，兒童ADHD與微量元素鋅降低密切相關(guān)，而鋅的缺乏與ADHD的發(fā)病機制有關(guān)[23]。同時，鋅也直接作用于神經(jīng)纖維，對神經(jīng)系統(tǒng)的功能起著開關(guān)、調(diào)節(jié)、傳遞、控制等作用，對維持大腦皮質(zhì)的功能有著重要影響，當鋅缺乏時，有可能使大腦皮質(zhì)功能紊亂，致使排尿中樞抑制能力減弱，膀胱神經(jīng)支配功能失調(diào)，出現(xiàn)遺尿[24]。由上可見微量元素鋅的缺乏與ADHD和遺尿癥均有緊密關(guān)聯(lián)。臨床醫(yī)師在接診時需注意排查有無微量元素鋅的缺乏，特別對臨床癥狀較重者，及時給予相應(yīng)治療，以期改善遺尿癥狀。

ADHD與遺尿的發(fā)生密切相關(guān)，其中遺傳、大腦皮層發(fā)育延遲、精神心理因素、微量元素水平等是ADHD與PNE發(fā)病的共同病理因素，多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)代謝通路障礙以及大腦皮層發(fā)育延遲引起的睡眠覺醒障礙是ADHD導致遺尿發(fā)生的重要機制，在發(fā)病過程中多種因素可相互夾雜，遺尿程度不一。因此，對于PNE合并ADHD的患兒應(yīng)提高診斷意識，注意兩者發(fā)病之間的相關(guān)性，治療時應(yīng)注意兼顧，以提高治愈率。

2 中醫(yī)發(fā)病相關(guān)性

中醫(yī)方面，ADHD主要由臟腑陰陽失調(diào)所致?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸拔迮K所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！比说那橹净顒右晕迮K精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，若五臟功能失調(diào)，勢必將影響人的精神活動，使其失常。腎為先天之本，稟賦不足，腎氣虧虛，影響后天脾氣運化，脾失健運，母病及子，則致肺脾氣虛，制約無權(quán)，發(fā)為遺尿。另一方面，肝藏血失職，肝氣失養(yǎng)，失于疏泄，影響三焦水道不利，日久肝經(jīng)濕熱下迫膀胱引發(fā)遺尿。臟腑功能失調(diào)，日久陰陽交感、互藏失衡，腎陰虛于下而心火亢于上，腎無心火之溫煦則水寒，下元虛寒，閉藏失司而遺尿。

2.1 腎氣虛弱，固攝無權(quán)

腎藏先天之精，以閉藏為職，是生命之本原，為先天之本。先天之精來源于父母的生殖之精，是稟受于父母的生命遺傳物質(zhì)，與生俱來，藏于腎中，腎氣乃腎精所化之氣。ADHD多因患兒稟賦不足所致腎失閉藏，腎氣虧虛，腦髓失養(yǎng)，元神失藏。腎與膀胱相表里，腎為水臟，開竅于二陰，膀胱為水腑，貯尿排尿，二者共主小便，膀胱的貯存排尿功能，取決于腎氣的盛衰。腎氣充足，固攝功能正常發(fā)揮，貯于膀胱并有度地排泄。若腎氣虧虛，固攝無權(quán)，可影響膀胱貯尿而形成遺尿。因而ADHD與小兒遺尿癥的發(fā)生均與腎氣虛弱相關(guān)。

2.2 肺脾氣虛，制約無權(quán)

脾為后天之本，ADHD常為先天腎氣虛弱，無以溫養(yǎng)資助脾氣，脾虛失養(yǎng)，化生不足，運化無力所致脾氣虛弱，脾氣虛累及肺（母病及子），終導致肺脾氣虛。由此可見ADHD日久可致肺脾不足。肺氣宣降以行水，使水液正常地輸布與排泄；脾氣運化，散精于肺，使水液正常地生成與輸布。人體的水液，由脾氣上輸于肺，通過肺氣的宣發(fā)肅降而布散周身及下輸腎與膀胱。肺脾兩臟協(xié)調(diào)配合，相互為用，是保證津液正常輸布與排泄的重要環(huán)節(jié)。ADHD日久，致肺脾氣虛，脾虛失于健運，不能運化水濕，肺虛治節(jié)不行，通調(diào)水道失職，三焦氣化失司，則膀胱失約，津液不藏，而形成遺尿。正所謂“上虛不能制下”。

2.3 肝經(jīng)濕熱，熱迫膀胱

肝為剛臟，肝五行屬木，木性曲直，喜條達惡抑郁。肝內(nèi)寄相火，主升主動，若肝氣升動太過則引發(fā)肝氣上逆、肝火上炎等。ADHD病位主要責之于肝，肝藏血失職，無法化生和涵養(yǎng)肝氣，肝失疏泄，全身氣機不暢，影響三焦水道通利，日久肝經(jīng)濕熱郁結(jié)，三焦不利，濕熱迫注膀胱而致遺尿。誠如《醫(yī)學心悟·遺尿》云：“火性急速，逼迫而遺?！眅ndprint

2.4 心腎失交，神明失用

心為君火，腎為相火。君火在上，如日照當空，為一身之主宰；相火在下，系陽氣之根，為神明之基礎(chǔ)。命火秘藏，則心陽充足；心陽充盛，則相火亦旺。君火相火，各安其位，則心腎上下交濟。心因其藏神而為五臟六腑之大主，心神是機體生命活動的主宰，心神能控制和調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅的功能。諸如上述腎氣主司水液代謝，脾氣主運化水谷，肺氣宣降以行水液，肝氣疏泄以調(diào)暢氣機都有賴于心神的主導。ADHD病機為臟腑陰陽失調(diào)，從而導致陰陽交感和互藏失衡，腎陰虛于下而心火亢于上，腎陰無法上濟于心，心火不下降于腎，心無腎陰之滋潤則火熾，心陽亢盛，多夢煩擾，神明失用，腎無心火之溫煦則水寒，下元虛寒，閉藏失司，不能約束水道而終致遺尿?！痘钣仔臅ぞ碇小っ鞅菊摗の辶堋罚骸斑z溺者，乃心腎傳送失度”如是說。

3 小結(jié)

多項研究表明，ADHD會影響患兒學業(yè)、身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力等，易發(fā)展出各種情感障礙、人格障礙和物質(zhì)濫用[26-28]，但是其對小兒遺尿癥的影響在臨床工作中常容易被忽視。根據(jù)上述ADHD和遺尿癥的發(fā)生相關(guān)因素分析可知，兩者具有一定的相關(guān)性，因此，治療遺尿癥兼有ADHD時切勿僅注重止遺尿，還應(yīng)注意加入調(diào)和陰陽的藥物，兼顧治療ADHD往往會起到事半功倍的效果，有效提高臨床療效。除兼顧改善ADHD等治療外，還應(yīng)注意排查是否存在大腦皮層發(fā)育延遲、微量元素缺乏、精神心理因素等兩者共同的發(fā)病因素，以明確病因，對應(yīng)治療相關(guān)原發(fā)疾病。中醫(yī)方面，ADHD日久可影響五臟功能和陰陽失調(diào)，出現(xiàn)腎氣虛弱、肺脾氣虛、肝經(jīng)濕熱、心腎不交等病機，進而導致遺尿。這要求臨床治療時需審證求因，辨證論治。針對不同病因病機，腎氣虛弱者治以補腎溫陽固攝，肺脾氣虛者治以益氣補肺健脾，肝經(jīng)濕熱治以疏肝清熱化濕，心腎不交者治以清心安神滋腎。陰陽和，臟腑平，則遺尿自止。但PNE與ADHD發(fā)病相關(guān)性的具體機制尚未闡明，有待進步一研究和探索。

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（收稿日期：2017-09-04 本文編輯：程 銘）endprint