內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

繆 燕

（江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226006）

消化道粘膜下腫瘤泛指一類(lèi)來(lái)自黏膜層以下（非黏膜組織）的消化道病變，隨著胃鏡檢查的普及及超聲內(nèi)鏡的開(kāi)展，越來(lái)越多的無(wú)癥狀消化道粘膜下腫瘤患者被發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是在內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)，與EMR相比ESD的優(yōu)點(diǎn)是可以完整切除較大病變，它可免除傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，成為治療胃腸道早期癌變的有效手段，是一種創(chuàng)傷小療效好可靠安全的治療方法[1,2]。根治內(nèi)鏡下治療的特點(diǎn)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理是內(nèi)鏡治療成功的必備條件，對(duì)提高療效和安全性其有重要的意義。我院2016年1月至2017年6月在內(nèi)鏡下對(duì)消化道粘膜下腫瘤行ESD術(shù)38例，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年10月至2017年8月在消化內(nèi)鏡（奧林巴斯CV-290）檢查中發(fā)現(xiàn)消化道粘膜下腫瘤且同意行ESD患者46例，男21例，女25例，年齡29～87歲，平均年齡61歲，病變部位：結(jié)腸6例，下咽1例，食管19例，胃體4例，胃底5例，胃竇4例，直腸7例。

1.2 方法

患者取左側(cè)臥位，在全麻下行ESD術(shù)，先用DUa刀在病灶周?chē)鷺?biāo)志，粘膜下充分多次注射黏膜下注射液，IT刀剝離病變，最后處理創(chuàng)面，剝離的整塊標(biāo)本送檢。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

所有準(zhǔn)備接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的患者均要辦理入院及在手術(shù)室內(nèi)實(shí)施，確定手術(shù)日后須進(jìn)行術(shù)前告知、患者情況了解和準(zhǔn)備通知，以便做好相應(yīng)的藥物、器械、麻醉以及特別護(hù)理準(zhǔn)備。另外，患者等待ESD時(shí)的精神狀態(tài)可能影響手術(shù)的順利進(jìn)行，相關(guān)心理護(hù)理工作內(nèi)容應(yīng)包括：①增加患者對(duì)醫(yī)生的信任；②沒(méi)有可替代的選擇，增加患者接受治療的決心；③對(duì)于情緒不穩(wěn)定、焦慮嚴(yán)重的急切地等待盡量早實(shí)施手術(shù)；④由于未按照順序執(zhí)行手術(shù)的其他患者安撫工作；⑤必要時(shí)藥物治療的請(qǐng)示。這個(gè)過(guò)程由護(hù)士單獨(dú)完成或醫(yī)生-護(hù)士共同完成包括術(shù)前患者基本狀態(tài)評(píng)估和患者自我準(zhǔn)備。

2.1.1術(shù)前評(píng)估所有接受內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的患者均要住院?；颊呷朐汉?，醫(yī)生評(píng)估患者的身體狀態(tài)，有無(wú)心肺疾病、糖尿病、藥物過(guò)敏史、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及近期是否使用抗凝藥物，為手術(shù)、麻醉適應(yīng)癥提供依據(jù)并簽署知情同意書(shū)[3]。護(hù)士評(píng)估患者的心理狀態(tài)、對(duì)內(nèi)鏡下手術(shù)的認(rèn)知程度，針對(duì)出現(xiàn)的不同心理問(wèn)題給以相應(yīng)的指導(dǎo)。這個(gè)過(guò)程通過(guò)醫(yī)護(hù)聯(lián)合完成。

2.1.2患者準(zhǔn)備確定手術(shù)日后，護(hù)士在手術(shù)前一天告知患者手術(shù)的時(shí)間與地點(diǎn)，囑咐患者禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)，防止術(shù)中誤吸；吸煙患者禁煙1天，以減少呼吸道分泌物，防止麻醉時(shí)呼吸抑制；上消化道手術(shù)者取下活動(dòng)性假牙；下消化道手術(shù)者做好腸道清潔準(zhǔn)備，要求最后一次排便應(yīng)為清水樣；睡眠差患者按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑口服，以保證充足的睡眠；用留置針建立有效的靜脈通道；留置尿管。手術(shù)當(dāng)天，護(hù)士再次確認(rèn)患者是否準(zhǔn)備妥善。手術(shù)前必須確認(rèn)患者已經(jīng)有效執(zhí)行該醫(yī)囑，這個(gè)過(guò)程有護(hù)士實(shí)行。

2.1.3手術(shù)器械及藥物準(zhǔn)備手術(shù)器械：奧林巴斯電子內(nèi)鏡（型號(hào)CF-260J）、高頻電切裝置、二氧化氮裝置、透明帽、Dua刀、IT刀、熱活檢鉗、電極板、鈦夾及釋放器、粘膜下注射針、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引吸氧裝置。藥物：黏膜下注射液（甘油果糖250mL+美藍(lán)0.2mL）；急救藥物：腎上腺素、阿托品、地塞米松等；止血藥：1:10000 腎上腺素注射液。操作時(shí)查實(shí)各種連線無(wú)誤，調(diào)試各參數(shù)保證正常運(yùn)行。

2.2 術(shù)中護(hù)理

協(xié)助患者采取左側(cè)臥位，上消化道手術(shù)者需固定口墊。予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，予吸氧，3L/min，電極板貼在其中一小腿上。鋪設(shè)無(wú)菌操作臺(tái)，內(nèi)鏡前端安置透明帽。醫(yī)生進(jìn)鏡找到病灶后，遞送Dua刀開(kāi)始在病灶邊緣進(jìn)行環(huán)形標(biāo)志。抽取20mL粘膜下注射液，接注射針排氣后收針遞送，于病灶基底及標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)出針進(jìn)行多點(diǎn)粘膜下注射，見(jiàn)病灶抬舉明顯后退針，必要時(shí)重復(fù)注射。病灶抬舉滿意后，遞送IT刀對(duì)病灶進(jìn)行環(huán)切及剝離，如有出血要及時(shí)沖洗并用熱活檢鉗止血，保證視野清晰[4]。瘤體剝離后留置標(biāo)本送檢，創(chuàng)面用鈦夾從兩側(cè)向中央完整縫合。部分上消化道手術(shù)患者留置胃管行胃腸減壓。整個(gè)手術(shù)過(guò)程要密切觀察生命體征，隨時(shí)觀察患者的腹壓，關(guān)注儀器顯示的參數(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理

待麻醉清醒生命體征穩(wěn)定后送病房，囑患者臥床休息，予低流量吸氧及心電、血壓監(jiān)測(cè)，床旁備吸引裝置，全麻較其他麻醉對(duì)機(jī)體生理影響最顯著，特別對(duì)呼吸系統(tǒng)的功能更為明顯，表現(xiàn)為低氧血癥和通氣障礙，隨時(shí)發(fā)生窒息、氣管塌陷的危險(xiǎn)，故應(yīng)備吸引裝置，保持呼吸道通暢。

2.3.2飲食護(hù)理

根據(jù)創(chuàng)面的情況決定禁食時(shí)間及是否行胃腸減壓。本組術(shù)后禁食1至5天，10例行胃腸減壓患者第3至第5天拔出胃管。未行胃腸減壓患者禁食1至2天，由溫涼流質(zhì)逐漸過(guò)度到無(wú)渣飲食，避免甜食、辛辣、油膩及堅(jiān)硬食物，避免因過(guò)早進(jìn)食或者飲食不當(dāng)，造成手術(shù)切口的遲發(fā)性出血或者手術(shù)切口愈合延緩，1周后方可過(guò)度至正常飲食。

2.3.3并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

ESD術(shù)后并發(fā)癥有出血、穿孔、感染。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化、腹部癥狀及體征以及大便顏色，注意有無(wú)惡心、嘔吐；有胃腸減壓者注意引流液的量、色、性質(zhì)。如發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)處理。出血是ESD最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性出血的患者占總數(shù)的8.1%，ESD治療后出血多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)或止血夾脫落時(shí)，胃竇和低位直腸手術(shù)者尤其需要防止遲發(fā)性出血。如果出血量少，予抑酸、止血等治療，如果出血量大，需行內(nèi)鏡下止血。本組術(shù)后2例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，量較少，予藥物治療及禁食后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 結(jié)果

38例行ESD患者術(shù)中有7例出現(xiàn)不同程度的出血，用熱活檢鉗止血后出血停止，2例遲發(fā)性出血，量較少，予藥物治療及禁食后癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后無(wú)出現(xiàn)穿孔、感染等并發(fā)癥。

4 護(hù)理體會(huì)

胃腸道粘膜下腫物多可在內(nèi)鏡下行粘膜下層逐步剝離術(shù)治療，以達(dá)到將病灶完整切除的目的。ESD 作為一種微創(chuàng)治療方法，目前在各醫(yī)院迅速發(fā)展，越來(lái)越普遍的應(yīng)用于胃腸道的早期癌變和普通電切難以切除的息肉，同時(shí)保留了完整的胃腸道功能，提高了患者的生命質(zhì)量，與外科開(kāi)腹手術(shù)比較，ESD 具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。ESD 治療過(guò)程是復(fù)雜和精細(xì)的，不僅要求內(nèi)鏡醫(yī)生具備熟練的內(nèi)鏡技術(shù)，同時(shí)給內(nèi)鏡護(hù)士提出了更高的要求。內(nèi)鏡護(hù)士工作有其特殊性，無(wú)論術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都要體現(xiàn)出高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，才能保證手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后的恢復(fù)，才能獲得滿意的護(hù)理效果。手術(shù)期護(hù)理包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理和術(shù)后護(hù)理，對(duì)提高手術(shù)療效的安全性非常重要。同時(shí)，正確運(yùn)用護(hù)理療程在ESD術(shù)中有助于提高手術(shù)療效，減輕病人的不良反應(yīng)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，且避免了并發(fā)癥的發(fā)生，有利于病人向康復(fù)方向發(fā)展。