基層醫(yī)院穿透性角膜移植的護(hù)理實(shí)踐

李玉梅

（河源光明眼科醫(yī)院，廣東 河源 517000）

角膜盲目前是僅此于白內(nèi)障，成為我國(guó)的第二大致盲性眼病[1]。在中國(guó)，角膜盲的患者數(shù)量龐大，約為400萬，并以每年10萬病例的速度增長(zhǎng)[2]。特別在廣大農(nóng)村地方，從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的環(huán)境因素以及不注意用眼衛(wèi)生往往容易造成角膜盲高發(fā)。外傷、各種感染、酸堿燒傷等都可能導(dǎo)致角膜盲。大部分角膜盲患者均可能通過角膜移植手術(shù)重見光明[2]。角膜移植是全周全層角膜切開，采用異體正常透明角膜組織置換受體混濁病變的角膜組織，從而控制角膜病變，達(dá)到重見光明的目的，是眼科重要且復(fù)雜的復(fù)明手術(shù)之一[2]。手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)高，復(fù)雜性強(qiáng)，術(shù)后影響因素多，因此護(hù)理工作的良好配合顯得尤為重要[3]。規(guī)范化的護(hù)理工作對(duì)提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生具有重要作用[3]?；诖?，現(xiàn)將河源光明眼科醫(yī)院在2017年8月至2017年11月期間收治的7例穿透性角膜移植手術(shù)的護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

本研究為回顧性研究，收集了2017年8月至2017年11月期間行穿透性角膜移植的患者資料，包括年齡、性別、診斷、術(shù)前術(shù)后視力和眼壓、術(shù)后并發(fā)癥等，探討如何實(shí)施規(guī)范化護(hù)理，以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，為完善臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)意義。

在2017年8月至2017年11月期間，河源光明眼科醫(yī)院共實(shí)施了7例穿透性角膜移植手術(shù)，其中男性3例，女性4例。其中8歲兒童1例，40-50歲1例，50-60歲3例，60-70歲2例。其中角膜潰瘍2例，角膜穿孔1例，角膜內(nèi)皮失代償3例，外傷性角膜白斑1例。術(shù)前視力：手動(dòng)/眼前3例，視力為0.04、0.1、0.12以及0.25各1例。經(jīng)穿透性角膜移植術(shù)治療，術(shù)后予抗炎、抗感染等對(duì)癥治療及精心護(hù)理后，術(shù)后1周視力情況：手動(dòng)/眼前1例，0.06視力3例，視力為0.02、0.12和0.1分別為1例。7例患者移植片均透明，縫合對(duì)位可，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

護(hù)理

2 術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前心理護(hù)理：由于患者往往是青壯年，是家庭經(jīng)濟(jì)主力軍，患者及其家屬往往對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)的期望值高，對(duì)手術(shù)表示擔(dān)心和顧慮，因此醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者進(jìn)行充分的解釋工作，詳細(xì)介紹穿透性角膜移植術(shù)的必要性，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及視力恢復(fù)的情況，強(qiáng)調(diào)患者配合的重要性，以減少患者焦慮、緊張的情緒。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者完成全身及眼部的檢查，對(duì)角膜穿孔或角膜后彈力層膨隆患者，切忌按壓眼球，避免眼內(nèi)容脫出。核查患者的全身體檢結(jié)果，對(duì)有高血壓或糖尿病的患者，需要監(jiān)測(cè)血壓血糖，必要時(shí)需要進(jìn)行內(nèi)科治療后才能辦理入院手續(xù)。術(shù)前常規(guī)局部使用廣譜抗菌眼藥水3天，每天4次。對(duì)有角膜穿孔的患者，為免眼內(nèi)容脫出，在沖洗結(jié)膜囊時(shí)動(dòng)作要輕巧，切忌翻眼瞼。對(duì)真菌性角膜炎引起的角膜潰瘍，嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離和消毒制度。術(shù)前1小時(shí)用1%毛果蕓香堿縮瞳，術(shù)前視病情予20%甘露醇250ml靜脈輸入或尼目克司50mg口服降眼壓，術(shù)前30分予鎮(zhèn)靜、止血藥物。

3 術(shù)后護(hù)理

（1）一般護(hù)理：術(shù)后告知患者注意保護(hù)術(shù)眼，不要用力擠眼睛，安靜臥床，制動(dòng)，多閉眼休息，減少眼球的轉(zhuǎn)動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)、咳嗽、打噴嚏。檢查術(shù)眼繃帶包扎的松緊度，以伸進(jìn)一手指為準(zhǔn)。術(shù)后第一天拆除眼部繃帶，注意動(dòng)作輕柔，予生理鹽水棉簽清洗眼部及周圍皮膚后進(jìn)行開放滴眼。觀察術(shù)眼敷料是否有滲液、移位，分泌物是否增加，注意詢問患者眼部是否流淚、視力是否驟降等可能是角膜排斥反應(yīng)的先兆癥狀，詢問患者術(shù)后是否眼痛加重、是否出現(xiàn)惡心嘔吐伴同側(cè)頭痛等眼壓增高癥狀，以便及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

（2）術(shù)后用藥指導(dǎo)：目前雖然隨著顯微手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，穿透性角膜移植術(shù)的成功率明顯提高，但術(shù)后失敗率仍高于其他眼前段手術(shù)。主要的影響因素是圍手術(shù)期及術(shù)后長(zhǎng)期用藥的規(guī)范性和準(zhǔn)確性[4]，因此護(hù)理工作中加強(qiáng)術(shù)后用藥的指導(dǎo)顯得尤為重要。我院術(shù)后及出院用藥指導(dǎo)工作參考2016年我國(guó)角膜移植手術(shù)用藥專家共識(shí)[4]，遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范化的用藥指導(dǎo)教育。由于角膜切口大，角膜上皮未愈合，常規(guī)使用抗菌眼液滴眼2-4周。在預(yù)防移植片排斥反應(yīng)用藥中，全身用藥中需要使用糖皮質(zhì)激素1-3天，高危角膜移植手術(shù)患者，根據(jù)病情延長(zhǎng)用藥時(shí)間。局部用藥中，術(shù)后早期使用中高濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液進(jìn)行局部抗炎，每天4～次，隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，使用濃度和頻率逐漸減少，術(shù)后一周后開始局部使用免疫抑制劑和非甾體類藥物，合并人工淚液的使用可以在手術(shù)后早期促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)。

（3）術(shù)后并發(fā)癥觀察和護(hù)理：1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期的高眼壓：手術(shù)中前房?jī)?nèi)殘留的粘彈劑容易導(dǎo)致術(shù)后一過性高眼壓?；颊叱３ＴV術(shù)眼疼痛，惡心嘔吐伴同側(cè)頭痛，護(hù)理人員需要主動(dòng)詢問患者的主觀感受，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)的降壓處理，并對(duì)患者及其家屬解釋眼壓升高的原因，用藥處理的目的以及注意事項(xiàng)。2）前房積血：遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，解釋和教導(dǎo)患者如何進(jìn)行半坐臥位，遵醫(yī)囑進(jìn)行制動(dòng)臥床休息，指導(dǎo)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的高蛋白、高纖維飲食，多進(jìn)食蔬菜水果，禁吃辛辣、油炸食物，避免飲酒及吸煙，避免便秘或咳嗽，以防加重前房出血。3）角膜上皮缺損：詢問患者是否畏光、流淚、異物感，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行裂隙燈熒光素染色檢查。遵醫(yī)囑給予患者促角膜上皮生長(zhǎng)滴眼液，繃帶包扎或者配帶治療性角膜接觸鏡促上皮修復(fù)。注意患者術(shù)眼敷料是否干潔，繃帶松緊度是否合適，是否有松脫，建議多閉目休息，以減少瞬目和燈光刺激。

4 出院指導(dǎo)護(hù)理要點(diǎn)

（1）滴眼液的使用方法：指導(dǎo)患者滴眼液滴眼時(shí)，需要輕拉下眼瞼，輕捏眼藥水瓶，只需要把一滴眼藥水滴入下穹隆部即可，后輕閉眼睛2分。每種滴眼液使用的間隔時(shí)間是10～15分，眼藥水開啟后的有效期是28天，指導(dǎo)哪些眼藥水需要常溫保存，哪些需要0～4°儲(chǔ)存。

（2）術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防：角膜移植術(shù)后常見的并發(fā)癥是切口愈合不良、植眼壓升高、免疫排斥反應(yīng)、植片感染、原發(fā)病復(fù)發(fā)等。術(shù)后2～12月是排斥反應(yīng)容易發(fā)生的時(shí)期，需要告知患者如發(fā)現(xiàn)角膜移植片渾濁，出現(xiàn)視物模糊、眼痛、眼紅、畏光、流淚等癥狀需及時(shí)就診。告知患者抗排斥藥物需要長(zhǎng)期使用，需要定期復(fù)查取藥。另外，繼發(fā)性青光眼是穿透性角膜移植術(shù)后致盲的重要并發(fā)癥，需告知患者如果出現(xiàn)眼痛、惡性嘔吐伴同側(cè)頭痛，需要警惕是否眼壓升高，并及時(shí)就診。

（3）隨訪指導(dǎo)：告知患者需要定期隨訪的重要性和常規(guī)復(fù)查時(shí)間，一般術(shù)后復(fù)查時(shí)間是術(shù)后1、2周，后每月1次至1年，拆線時(shí)間是術(shù)后6～12個(gè)月。

（4）保護(hù)術(shù)眼指導(dǎo)：由于角膜移植片需要6個(gè)月才能完全恢復(fù)知覺，因此患者半年內(nèi)切忌熱敷術(shù)眼。術(shù)后半年內(nèi)避免提舉重物、長(zhǎng)時(shí)間低頭。避免碰傷術(shù)眼，注意用眼衛(wèi)生，一年內(nèi)禁止游泳，預(yù)防交叉感染。