社區(qū)層面開展的多專業(yè)聯(lián)合干預(yù)老年自殺有效嗎？

王 英 拜爭剛 吳 同 王 靜 陳 爽 祝曉萍 丁孝烈 齊 銥

（1.蘭州大學(xué) 哲學(xué)社會(huì)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.蘭州大學(xué) 循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅蘭州 730000；3.華東師范大學(xué) 社會(huì)工作系，上海 200000；4.廣州團(tuán)校，廣東廣州 510000；5.山東財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)工作系，山東濟(jì)南 250014；6.美國南加州大學(xué) 社會(huì)工作學(xué)院，洛杉磯 CA 90089-0911）

一、研究背景

自殺是指任何由死者自己完成并知道會(huì)產(chǎn)生這種結(jié)果的某種積極或消極的行動(dòng)所直接或間接地引起的死亡。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WTO）發(fā)布的《預(yù)防自殺：全球要?jiǎng)?wù)》（2014）報(bào)告顯示，全球每年有80多萬人死于自殺，其中老年人的自殺率最高。如1980-1984年間新加坡自殺者中，有近1/2的自殺者年齡在60歲以上，美國自殺者中老年人口占1/4。①Hays J.C，Saunders W.B.et al.，“Social Support and Depression as Risk Factors for Loss of Physical Function in Late Life”，Aging and Mental Health，Vol.1，No.3，1997，PP.209-220.在中國，老年人同樣也是自殺率最高的群體，每年有約10萬次自殺事件發(fā)生，占所有自殺者比例的36%，且中國農(nóng)村老年人的自殺率是世界平均水平的4至5倍。②王武林：《中國老年人口自殺問題研究》，《人口與發(fā)展》2013年第1期。1987-2010年中國55歲以上老人平均每年自殺死亡為7.29萬人（平均每天200人），其中農(nóng)村自殺老人是城市的6倍左右。年平均自殺男女兩性老年人分別是3.88萬、3.41萬人，男性老年人比女性老年人高出約13.78%。③黃潤龍、劉敏：《對1987-2010年我國老年人口自殺死亡的研究分析》，《人口與發(fā)展》2013年第4期。可見，自殺不僅嚴(yán)重影響著老年人尤其是農(nóng)村老年人、男性老年人的健康和生活質(zhì)量，而且隨著世界范圍內(nèi)人口老齡化程度日益加深和社會(huì)快速轉(zhuǎn)型，老年自殺已成為重大的衛(wèi)生健康問題和社會(huì)問題。

老年自殺的干預(yù)措施包括：初級保健、藥物治療、減少自殺手段的可獲得性、熱線電話和急診反應(yīng)服務(wù)等。目前被證明有效的老年自殺預(yù)防干預(yù)措施有：療效問卷分析系統(tǒng)的運(yùn)用、辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）和初級保健等。其中，初級保健（primary care）不同于醫(yī)院或?qū)？疲╯pecialist）的診斷和治療，而是在社區(qū)層面開展的多專業(yè)聯(lián)合干預(yù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的界定，初級保健不僅僅是指某種照顧或醫(yī)療的水平，而且是整個(gè)衛(wèi)生體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有首次、可及、持續(xù)、綜合、多專業(yè)聯(lián)合的特點(diǎn)，是健康問題的第一次診斷治療；人人享有、有需求即可獲得；聚焦個(gè)人健康的長期性照顧而非短期的疾病治療；針對不同區(qū)域的常見急性或慢性疾病提供的全面綜合、多專業(yè)聯(lián)合的系列健康服務(wù)。④World Health Organization，“What are the Advantages and Disadvantages of Restructuring a Health Care System to be More Focused on Primary Care Services？”[EB/OL].http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/primary-health-care/main-terminology，2004.相關(guān)研究表明，自殺者常常首先求助于初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或綜合性醫(yī)院，發(fā)展中國家的情況尤其如此。⑤Kreps，G.，Neuhauser，L.， “New Directions in eHealth Communication：Opportunities and Challenges”，Patient Education and Counseling，Vol.78，No.3，2010，PP.329-336.然而，初級保健干預(yù)老年自殺的效果仍存在爭議。一些研究顯示，初級保健干預(yù)在改善抑郁癥狀、降低自殺意念等方面有效，⑥Hunkeler，E.，Katon，W.，et al.，“Long Term Outcomes from the IMPACT Randomized Trial for Depressed Elderly Patients in Primary Care”，British Medical Journal， Vol.332， No.7536，2006，PP.259-263.⑦Unützer，J.，Katon，W.，et al.，“Collaborative Care Management of Late-life Depression in the Primary Care Setting：A Randomized Controlled Trial”，Jama the Journal of the American Medical Association，Vol.288，No.22，2002，PP.2836-2845.但是也有研究認(rèn)為初級保健的干預(yù)效果不顯著。⑧Alexopoulos，G.S.，Reynolds，C.F.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation and Depression in OlderPrimary Care Patients：24-month Outcomes of the PROSPECT Study”，American Journal of Psychiatry，Vol.167，No.1，2009，PP.882-890.雖然國外也有對老年自殺干預(yù)的系統(tǒng)評價(jià)，⑨Sylvie Lapierre，Annette Erlangsen，et al.，“A Systematic Review of Elderly Suicide Prevention Programs”，Crisis，Vol.32，No.2，2011，PP.88-98.但只納入了4篇初級保健的文獻(xiàn)，且均為2009年之前的證據(jù)，而且未定量分析初級保健對老年自殺的有效性。因此，有必要采用系統(tǒng)評價(jià)的方法總結(jié)分析初級保健在社區(qū)實(shí)施的多專業(yè)聯(lián)合干預(yù)老年自殺的證據(jù)，為實(shí)踐決策提供證據(jù)支持。初級保健提供的健康服務(wù)包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、咨詢、患者教育、診斷和治療等。鑒于初級保健的綜合性、多專業(yè)聯(lián)合的特性，本研究排除了初級保健干預(yù)中僅分析藥物治療效果的研究（包括藥物治療方案的制定、藥物效果或者不良反應(yīng)的跟蹤和監(jiān)測的研究）。本研究中的初級保健是指藥物與社會(huì)心理等其他治療措施相結(jié)合的社區(qū)老年自殺干預(yù)服務(wù)。

二、資料與方法

（一）文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索至2016年7月29日的Cochrane圖 書 館 、Campbell 圖 書 館 、PsycINFO、Web of Science平臺、PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），采用EndNote X7進(jìn)行文獻(xiàn)管理。檢索詞：老年人（老人/長者/older*/elder*/senior*/aged/geriatric）、初級保?。ǔ跫壉＝?primary care）、自殺（自殺 /suicide）、隨機(jī)對 照 試 驗(yàn)（explanatory trial/randomized controlled trial/RCT）。檢索式：（1）中文檢索式：全文檢索：（初級保健OR primary care）AND（老年OR老人 OR長者）AND（自殺）and（隨機(jī) or對照）；（2）英文檢索式：主題檢索：（primary care）AND（older*elder*OR senior*OR aged OR geriatric）AND （suicide）AND（randomized controlled trial OR RCT）。

（二）納入標(biāo)準(zhǔn)

四名研究者（王英和吳同、王靜和陳爽）根據(jù)研究題目與摘要，初步確定符合標(biāo)準(zhǔn)的研究。對于不確定的文獻(xiàn)，由第五名研究者（拜爭剛）閱讀摘要進(jìn)而確定，觀點(diǎn)分歧時(shí)具體討論納入。按照Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)手冊（2011）“PICOS”原則納入本研究標(biāo)準(zhǔn)。①Higgins JPT，Green S.Cochrane，“Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0”. The Cochrane Collaboration，2012-03-30.

P 即研究對象（Participants）：（1）年齡 60歲及以上；（2）居住在社區(qū)的老年人。

I即干預(yù)（Interventions）：初級保?。╬rimary care）是包括藥物與監(jiān)測、跟蹤、家庭或電話探訪、心理治療、社會(huì)支持、活動(dòng)類計(jì)劃等措施相結(jié)合的正式的聯(lián)合式系統(tǒng)干預(yù)類型。

C 即比較/對照（Comparison/control）:其他干預(yù)措施（C1由老年人自主選擇藥物、咨詢類的常規(guī)干預(yù)，強(qiáng)調(diào)沒有初級保健的系統(tǒng)監(jiān)測和服務(wù)；C2自由選擇治療形式或者強(qiáng)調(diào)不提供正式的社會(huì)支持；C3收到錄像帶和老年抑郁以及相應(yīng)治療的印刷材料；C4患者和醫(yī)生只是被通知抑郁癥的患病情況。

O 即結(jié)果（Outcome）：主要指標(biāo)有（1）抑郁或情緒障礙評分：HDRS（Hamilton Depression Rating Scale）、MMSE （mini-mental state examination）、HSCL-20（20 Hopkins SymptomsChecklist）、SCL-20（0-10）（20 depression items from the Symptom Checklist-90）；（2）存在自殺意念（SI）的人數(shù)、死亡想法人數(shù)（SCID（Structured Clinical Interview for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th Edition）或者 HSCL-20）、HDRS 分?jǐn)?shù)比基線減少至少50%人數(shù)；HDRS＜10人數(shù)、HDRS＜7人數(shù)、治療減少SI人數(shù)、治療后新增SI人數(shù)、治療反應(yīng)達(dá)標(biāo)（達(dá)到SCL-20分?jǐn)?shù)比基線減少至少50%）的人數(shù)、抑郁癥狀緩解（SCL-20＜0.5）的人數(shù)、重度抑郁人數(shù)（SCID）、HR死亡與時(shí)間關(guān)系數(shù)等；（3）健康功能損傷（0-10）評分、生活質(zhì)量評分等。

S即研究設(shè)計(jì)（Study design）：預(yù)防老年自殺的隨機(jī)對照研究（RCT），暫時(shí)不考慮盲法、分配隱藏是否充分。

（三）排除標(biāo)準(zhǔn)

1.排除僅藥物治療的初級保健干預(yù)（包括藥物治療方案的制定、藥物效果或者不良反應(yīng)的跟蹤和監(jiān)測）。

2.排除特殊老年人群體的專門研究，如標(biāo)題為老年退伍軍人、高血壓/關(guān)節(jié)炎/糖尿病/物質(zhì)濫用（如酗酒）老年人的自殺研究?？紤]到上述老年人的自殺干預(yù)與其生命歷程/事件（如從軍經(jīng)歷）、行為（如酗酒）和軀體疾病（如糖尿病治療）的干預(yù)緊密相關(guān)。

3.排除不能有效提取重要信息或數(shù)據(jù)的研究及通過聯(lián)系研究者而沒有得到相關(guān)數(shù)據(jù)的研究。

（四）研究質(zhì)量控制

由四個(gè)評價(jià)員（王英和吳同、王靜和陳爽）分別獨(dú)立閱讀檢索到文獻(xiàn)的題目、摘要和全文，確定滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。再由兩名評價(jià)者（朱曉萍、丁孝烈）按照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊（2011）①② Higgins JPT，Green S.Cochrane，“Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0”.The Cochrane Collaboration，2012-03-30.的Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具，背對背評價(jià)納入研究質(zhì)量，通過第三者（拜爭剛）參與討論，解決存在爭議的問題。通過郵件聯(lián)系原始研究作者獲取未確定的但對本研究非常重要的信息。

（五）數(shù)據(jù)提取

由兩名評價(jià)者（祝曉萍、丁孝烈）背對背按照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊（2011）z②提取可應(yīng)用數(shù)據(jù)（按照PICO模式提取研究對象、干預(yù)措施、對比措施和測量指標(biāo)）。本研究測量指標(biāo)有二分類變量和連續(xù)性變量，主要報(bào)告P值、標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差隨機(jī)模型（SMD）、95%可信區(qū)間（CI）和 I2值。因初級保健是多種措施聯(lián)合干預(yù)，所以納入研究在初級保健和對照措施方面存在較大異質(zhì)性，為降低初級保健對老年自殺預(yù)防干預(yù)效果的I類錯(cuò)誤，本研究采用SMD。

（六）統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)合成

本研究采用RevMan5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，通過卡方檢驗(yàn)和I2分析研究間的異質(zhì)性。首先，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊（2011）推薦只要I2不大于40%，其異質(zhì)性就可以接受，因此本研究當(dāng)p＞0.1且I2＜50%，則界定為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性；若卡方檢驗(yàn)p＜0.1且I2＞50%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則界定納入研究具有高度異質(zhì)性。本研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。通過敏感性分析一些低質(zhì)量研究和明顯影響整體結(jié)果的研究分析本研究結(jié)果的穩(wěn)定性。二分類變量用危險(xiǎn)比率（RR）表示；連續(xù)性變量用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）表示，二者均計(jì)算95%CI。因被評價(jià)的單個(gè)指標(biāo)納入研究數(shù)量少于10個(gè)，故沒有做測量發(fā)表偏倚的漏斗圖。

三、結(jié)果

（一）文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)2.1的檢索策略對上述數(shù)據(jù)庫進(jìn)行系統(tǒng)檢索，檢出398條文獻(xiàn)研究。系統(tǒng)閱讀檢索到文獻(xiàn)的題目、摘要和刪除重復(fù)文獻(xiàn)后共排除323條記錄，初步納入75條記錄。2名評價(jià)者背對背系統(tǒng)閱讀75條文獻(xiàn)的全文，排除68條不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，最終納入7篇文獻(xiàn)。具體檢索策略和過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

（二）納入研究基本情況

納入研究在比較干預(yù)措施、研究對象基線情況、方法學(xué)質(zhì)量、報(bào)告結(jié)果、干預(yù)措施時(shí)間和樣本量等方面均存在差異。因此，本研究將通過亞組分析和敏感性分析以期解決納入研究在干預(yù)措施和研究對象健康狀況存在的異質(zhì)性。納入的7項(xiàng)研究的樣本量也存在較大差異，最少599例，①⑥?? Alexopoulos，G.S.，Reynolds，C.F.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation and Depression in Older Primary Care Patients：24-month Outcomes ofthe PROSPECT Study”，American Journalof Psychiatry，Vol.167，No.1，2009，PP.882-890.②⑦???Bruce，M.，Ten Have，T.R.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation and Depressive Symptoms in Depressed Older Primary Care Patients：A Randomized Controlled Trial”，Journal of the American Medical Association，Vol，291，No.9，2004，PP.1081-1091.③⑧?? Patrick J.，Raue，et al.，“The Wish-to-Die and Five-Year Mortality In Elderly Primary Care Patients”，Am J Geriatr Psychiatry，Vol.18，No.4，2010，PP.341-350.最多 1801 例④⑨???Unützer，J.，Katon，W.，etal.，“CollaborativeCareManagement of Late-life Depression in the Primary Care Setting：A Randomized Controlled Trial”，Jamathe JournaloftheAmerican Medical Association，Vol.288，No.22，2002，PP.2836-2845.（見表 1）。

從干預(yù)形式看，有藥物+人際心理治療、藥物/行為治療+社會(huì)活動(dòng)計(jì)劃、疾病教育+患者參與的治療計(jì)劃三類。納入7個(gè)研究中4個(gè)研究為PROSPECT 干預(yù)，⑤? ? Joseph J.Gallo，Seungyoung Hwang，et al.，“Multimorbidity，Depression and Mortality in Primary Care：Randomized Clinical Trial of an Evidence-Based Depression Care Management Program on Mortality Risk”，Journal of General Internal Medicine，Vol.31，No.4，2016，380-386.⑥⑩???Steven D.Vannoy，Paul Duberstein，et al.，“The Relationship between Suicide Ideation and Late-life Depression”，American Journal of Geriatric Psychiatry，official Journal of the American Association for Geriatric Psychiatry，Vol.15，No.12， 2007，PP.1024-1033.⑦????Unützer，J.，Tang，L.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation in Depressed Older Primary Care Patients”，Journal of the American Geriatrics Society，Vol.54，No.10，2006，PP.1550-1556.⑧以藥物+跟蹤/疾病監(jiān)測+人際心理治療聯(lián)合為主；3 個(gè)研究為 IMPACT⑨⑩?，分別是：藥物/行為治療+活動(dòng)計(jì)劃（體力活動(dòng)、時(shí)間管理）+初級保健管理（電話、上門探訪等）、??患病教育指導(dǎo)（護(hù)士或者社工）+治療反應(yīng)監(jiān)控+患者參與治療計(jì)劃的制定。?

從干預(yù)時(shí)間和頻率看，干預(yù)持續(xù)的時(shí)間1-2年。多數(shù)干預(yù)頻率制定了較為規(guī)律的干預(yù)時(shí)間，如社工服務(wù)1次/月、電話評估每24個(gè)月中的3、6、18月3次，上門2年中1次/年、4小時(shí)熱線、每周1次的小組活動(dòng)，也有一些因地制宜的不規(guī)律的干預(yù)方式。

從干預(yù)對象看，除了1個(gè)研究?干預(yù)之前沒有報(bào)告老年人的軀體和心理癥狀外，其他研究的對象均同時(shí)報(bào)告有情緒障礙、心境障礙、抑郁、低歸屬感癥狀、自感負(fù)擔(dān)等癥狀或傾向。

從干預(yù)的實(shí)施者看，涉及醫(yī)生、心理治療師、社工??????等多方主體的聯(lián)合干預(yù)。

從對照措施看，4個(gè)研究中的對照措施為藥物、咨詢類的常規(guī)干預(yù)；????1 個(gè)研究對照組可自由選擇治療形式或者強(qiáng)調(diào)不提供正式的社會(huì)支持干預(yù)；?1個(gè)研究對照組患者和醫(yī)生只是被通知抑郁癥的患病情況；?1項(xiàng)研究對照組患者會(huì)收到抑郁以及相應(yīng)治療的印刷材料和錄像帶。?

從隨訪情況看，7個(gè)研究中都在基線測評后的 1-2 年時(shí)間里的 4、6、8、12、18、24 月之間隨訪3-4次，1項(xiàng)研究還根據(jù)患者的需求因地制宜地開展隨訪。?

（三）納入研究質(zhì)量評價(jià)

根據(jù)Cochrane偏倚工具評判整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)。7個(gè)納入研究中，2個(gè)研究被評為高質(zhì)量研究，滿足3個(gè)及以上Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊（2011）隨機(jī)對照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；其他5個(gè)研究被評為中等質(zhì)量，僅僅滿足2個(gè)及以下隨機(jī)對照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。納入研究內(nèi)部真實(shí)性存在質(zhì)量問題，如檢驗(yàn)效力不足、自殺意念和抑郁報(bào)告評分引起的測量偏差，缺乏意向性分析和干預(yù)真實(shí)性報(bào)告，這些都有可能影響研究內(nèi)部真實(shí)性（見表 2）。

（四）Meta-Analysis結(jié)果

圖2-圖5顯示，初級保健對比控制組在12個(gè)月隨訪期抑郁評分（HDRS＜7）的人數(shù)、自殺意念下降/抑郁評分減少人數(shù)（SI下降人數(shù)、HDRS分?jǐn)?shù)比基線減少至少50%人數(shù)、治療反應(yīng)達(dá)到SCL-20分?jǐn)?shù)比基線減少至少50%人數(shù)）方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[抑郁評分人數(shù)，P=0.04，95%

CI（1.01，1.46）；自殺意念下降/抑郁評分減少人數(shù)，P=0.02，95%CI（1.08，2.66）]。但是 12 個(gè)月隨訪期初級保健對比控制組在健康功能損害評分和生活質(zhì)量評分方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [健康功能損害評分 SMD=-0.15，95%CI（-0.52，0.22），P=0.43；生活質(zhì)量評分 SMD=0.20，95%CI（-0.17，0.57），P=0.29]。

表1 初級保健干預(yù)老年自殺研究納入研究特征表

（續(xù)表）

表2 初級保健干預(yù)老年自殺研究納入研究質(zhì)量評價(jià)表

圖2 初級保健對比控制組隨訪12m抑郁評分（HDRS＜7）的人數(shù)

圖3 初級保健對比控制組隨訪12m自殺意念下降/抑郁評分減少人數(shù)（SI下降人數(shù)、HDRS分?jǐn)?shù)比基線減少至少50%、治療反應(yīng)達(dá)到SCL-20分?jǐn)?shù)比基線減少至少50%）

圖4 初級保健對比控制組隨訪12m的健康功能損害評分

圖5 初級保健對比控制組隨訪12m的生活質(zhì)量評分

圖6 初級保健對比控制組隨訪12m的存在SI人數(shù)/SI減少人數(shù)/SCL-20緩解人數(shù)

圖7 初級保健對比控制組抑郁評分（HDRS＜7）人數(shù)的隨訪時(shí)間（4個(gè)月、8個(gè)月、12個(gè)月）亞組分析

圖8 初級保健對比控制組隨訪12個(gè)月自殺意念下降/抑郁評分減少人數(shù)敏感性分析（SI下降人數(shù)、HDRS分?jǐn)?shù)比基線減少至少50%）

（五）亞組分析

為分析初級保健的干預(yù)時(shí)間是否影響老年自殺預(yù)防抑郁評分（HDRS＜7）的有效性，對抑郁評分的有效性進(jìn)行隨訪時(shí)間的亞組分析，結(jié)果如圖7所示：初級保健干預(yù)的隨訪時(shí)間4個(gè)月、8個(gè)月、12個(gè)月都能有效增加老年抑郁評分HDRS＜7的人數(shù)[4 個(gè)月：CI（1.06，1.59），P=0.01；8 個(gè)月：CI（1.09，1.55），P=0.04；12 個(gè)月：CI（1.01，1.46），P=0.04]。

（六）敏感性分析

為驗(yàn)證本研究Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性，排除低質(zhì)量研究或?qū)Y(jié)果有重大影響的研究。初級保健對比控制組在自殺意念（SI）減少人數(shù)、HDRS分?jǐn)?shù)比基線減少至少50%人數(shù)、治療反應(yīng)達(dá)標(biāo)（達(dá)到SCL-20分?jǐn)?shù)比基線減少至少50%）人數(shù)敏感性分析。Unützer等人發(fā)表的是一篇中等質(zhì)量研究，這個(gè)研究是隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究對象分配使用分配隱藏、對參與者和對結(jié)果評價(jià)沒有采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)不完成、有選擇性報(bào)告。驗(yàn)證這個(gè)研究對總體合成結(jié)果的穩(wěn)定性，排除Unützer等人的研究后，結(jié)果顯示 95%CI（1.04，1.82），P=0.02，顯示評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此結(jié)論與敏感性分析前結(jié)論一致。說明這個(gè)合成的總結(jié)果是穩(wěn)定的。此分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可接受（P=0.18，I2=45%），見圖8。

四、討論

（一）初級保健對老年自殺預(yù)防干預(yù)的有效性比較

初級保健是藥物與心理、社會(huì)等多措施、多專業(yè)的聯(lián)合式干預(yù)，這也是社會(huì)心理問題必須是多學(xué)科、多維度介入的需要使然。其中PROSPECT（Prevention of Suicide in Primary Care Elderly:Collaborative Trial） 和 IMPACT（Improving Mood-Promoting Accessto Collaborative Treatmentfor depression in primary care）則是初級保健干預(yù)中實(shí)施的兩個(gè)非常重要的項(xiàng)目，這二者均為綜合性的自殺干預(yù)和情緒改善的干預(yù)項(xiàng)目，且已經(jīng)制定了標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)指南。本研究納入的7個(gè)研究中4個(gè)研究為PROSPECT干預(yù)，①Alexopoulos，G.S.，Reynolds，C.F.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation and Depression in OlderPrimary Care Patients：24-Month Outcomes of the PROSPECT Study”，American Journal of Psychiatry，Vol.167，No.1，2009，PP.882-890.②Bruce，M.，Ten Have，T.R.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation and Depressive Symptoms in Depressed Older Primary Care Patients：A Randomized Controlled Trial”，Journal of the American Medical Association，Vol，291，No.9，2004，PP.1081-1091.③Patrick J.，Raue， et al.，“The Wish-to-Die and Five-Year Mortality In Elderly Primary Care Patients”，Am JGeriatr Psychiatry，Vol.18，No.4，2010，PP.341-350.④Joseph J.Gallo，Seungyoung Hwang，etal.，“Multimorbidity，Depression and Mortality in Primary Care：Randomized Clinical Trial of an Evidence-Based Depression Care Management Program on Mortality Risk”，Journal of General Internal Medicine，Vol.31，No.4，2016，380-386.以藥物+跟蹤/疾病監(jiān)測+人際心理治療聯(lián)合為主；3個(gè)研究為IMPACT，⑤⑧Unützer，J.，Katon，W.，et al.，“Collaborative Care Management of Late-life Depression in the Primary Care Setting：A randomized Controlled Trial”，Jama the Journal of the American Medical Association，Vol.288，No.22，2002，PP.2836-2845.⑥⑩ Steven D.Vannoy，Paul Duberstein，et al.，“The Relationship between Suicide Ideation and Late-life Depression”，American Journal of Geriatric Psychiatry，official Journal of the American Association forGeriatric Psychiatry，Vol.15，No.12， 2007，PP.1024-1033.⑦⑨ Unützer，J.，Tang，L.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation in Depressed Older Primary Care Patients”，Journal of the American Geriatrics Society，Vol.54，No.10，2006，PP.1550-1556.為藥物/行為治療+活動(dòng)計(jì)劃（體力活動(dòng)、時(shí)間管理）+初級保健管理（電話、上門探訪等）、⑧⑨患病教育指導(dǎo)（護(hù)士或者社工）+治療反應(yīng)監(jiān)控+患者參與治療計(jì)劃的制定。⑩

同時(shí)，初級保健干預(yù)老年自殺通常也采用多維指標(biāo)測量，包括自殺意念、抑郁評分、社會(huì)功能損害評分、生活質(zhì)量評分等。因此，本研究進(jìn)行統(tǒng)一性的測量指標(biāo)討論，分析了自殺意念、抑郁、健康功能損害、生活質(zhì)量的結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果顯示：初級保健對比控制組12個(gè)月隨訪期在改善抑郁、減少自殺意念方面的差異有顯著性，但是在減少健康功能損害和提高生活質(zhì)量方面的差異不顯著?？梢姡跫壉＝「深A(yù)老年自殺在不同維度具有不同的干預(yù)效果，可以有效改善老年抑郁癥狀和降低老年自殺意念。

（二）此研究與其他研究的關(guān)系

本研究在系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)過程中發(fā)現(xiàn)初級保健干預(yù)老年自殺的系統(tǒng)評價(jià)，但沒有發(fā)現(xiàn)按照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊要求撰寫基于RCT的研究初級保健干預(yù)老年自殺的系統(tǒng)評價(jià)。Lapierre等研究者納入的4篇初級保健研究沒有在Meta分析上合并，進(jìn)行定性的描述性分析，指出初級保健是一種非常有效的預(yù)防老年自殺的干預(yù)措施。①Sylvie Lapierre，Annette Erlangsen，et al.，“A Systematic Review of Elderly Suicide Prevention Programs”，Crisis，Vol.32，No.2，2011，PP.88-98.本研究提供的定量分析證據(jù)支持了Lapierre研究的部分結(jié)論。Lapierre的研究認(rèn)為，盡管初級保健在一些指標(biāo)的改善方面不顯著，但可以有效降低自殺率、自殺意念、健康功能損害、抑郁癥狀，改善老年人生活質(zhì)量。Lapierre的研究同時(shí)指出老年人的性別、抑郁癥嚴(yán)重程度、隨訪時(shí)間、研究中相對較高的拒訪和退出率等因素影響初級保健干預(yù)效果。本研究Meta分析中合并了測量數(shù)據(jù)并采用亞組定量分析了初級保健預(yù)防老年自殺的有效性，表明在改善抑郁、降低自殺意念方面的干預(yù)有顯著性，在健康功能損害、提高生活質(zhì)量方面的干預(yù)不顯著。但由于獲取數(shù)據(jù)的局限，本研究沒有定量分析性別、抑郁癥嚴(yán)重程度、拒訪和退出率對初級保健干預(yù)效果的影響。

（三）研究結(jié)果的可應(yīng)用性

初級保健是社區(qū)層面的健康服務(wù)，作為國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)的起始環(huán)節(jié)，是最具可及性的老年自殺預(yù)防干預(yù)，因此，初級保健對老年自殺的早期預(yù)防、檢測、治療、康復(fù)和管理具有重要的作用。一些研究也明確指出初級保健在改善老年抑郁、降低老年人自殺意念方面具有重要的促進(jìn)作用。特別需要指出的是，初級保健的優(yōu)勢在于：醫(yī)生、社會(huì)工作者、心理專業(yè)人士等多專業(yè)人員結(jié)成的干預(yù)聯(lián)盟，干預(yù)方案的個(gè)性化制定、干預(yù)對象與干預(yù)人員較高質(zhì)量的治療關(guān)系、老年人的積極參與、治療的定時(shí)監(jiān)測和不斷跟進(jìn)等。目前在中國的基層社區(qū)，雖然大多設(shè)有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)管理服務(wù)人員和社會(huì)工作者，但是大多各行其責(zé)，缺乏合作，未來可結(jié)成專業(yè)團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用初級保健的方式對老年自殺開展聯(lián)合干預(yù)。

納入的研究均來自美國，除一項(xiàng)研究在初級保健干預(yù)之前未報(bào)告老年人的心理健康狀況外，②Steven D.Vannoy，Paul Duberstein，et al.，“The Relationship between Suicide Ideation and Late-life Depression”，American Journal of Geriatric Psychiatry，official Journal of the American Association for Geriatric Psychiatry，Vol.15，No.12，2007，PP.1024-1033.其它研究對象均顯示是伴有抑郁癥狀或傾向和情緒障礙的老年人。因此，現(xiàn)有研究呈現(xiàn)的初級保健干預(yù)主要是一種“事后”干預(yù)的“病學(xué)模式”，即干預(yù)聚焦于疾病發(fā)生后的治療和恢復(fù)。除“病學(xué)模式”外，自殺研究的另一個(gè)范式指出自殺與社會(huì)權(quán)力結(jié)構(gòu)相關(guān)。來自中國的研究就表明社會(huì)文化背景是中國自殺問題的顯著特點(diǎn)，需要從中國社會(huì)，特別是家庭中的權(quán)力結(jié)構(gòu)出發(fā)理解自殺問題。③楊鎮(zhèn)濤：《正常人自殺問題與危機(jī)干預(yù)初探》，《健康心理學(xué)雜志》2000年第6期。④翟書濤：《社會(huì)因素與自殺》，《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2001年第6期。⑤翟書濤：《自殺的發(fā)生機(jī)制》，《臨床精神醫(yī)學(xué)雜志》2002年第2期。⑥吳飛：《論“過日子”》，《社會(huì)學(xué)研究》2007年第6期。⑦M(jìn) Wolf，Margery，“Women and Suicide in China”，in Margery Wolf&Roxane Witke（eds.）Women in Chinese Society，Stanford：Stanford University Press，1975.因此，初級保健在抑郁或自殺意念的控制和干預(yù)中，可進(jìn)一步關(guān)注老年人的社會(huì)處境，這對于增強(qiáng)初級保健干預(yù)的有效性具有至關(guān)重要的作用。此外，初級保健要特別關(guān)注自殺率相對更高的農(nóng)村老年人和男性老年人群體。

（四）本研究的局限性和進(jìn)一步研究建議

目前的研究有幾個(gè)局限：（1）納入研究沒有詳細(xì)報(bào)告老年人自殺風(fēng)險(xiǎn)因素、保護(hù)性因素、成本效應(yīng)分析等數(shù)據(jù)，故本研究不能分析以上所述的重要指標(biāo)。（2）因大部分納入研究為1-2年，沒有報(bào)告初級保健對老年自殺預(yù)防干預(yù)的長期隨訪效果，故本研究也不能深入分析自殺干預(yù)效果和初級保健干預(yù)時(shí)間的關(guān)系。（3）納入研究是已經(jīng)發(fā)表的研究，缺少會(huì)議論文和灰色文獻(xiàn)；主要通過電子數(shù)據(jù)庫檢索，缺少符合納入標(biāo)準(zhǔn)的手工檢索結(jié)果；主要閱讀中英文兩種語言發(fā)表文獻(xiàn)，且中文檢索未包含來自香港和臺灣地區(qū)的研究；未納入特殊老年人群的研究，包括60歲及以上退伍軍人、伴有高血壓/關(guān)節(jié)炎/糖尿病/物質(zhì)濫用（如酗酒）老年人的自殺研究；因?yàn)橥瑵撛诩{入文獻(xiàn)作者聯(lián)系后不能提取需要的數(shù)據(jù)和重要信息，所以部分滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的研究最終沒有被納入到本研究中。

初級保健是多種措施的聯(lián)合性社區(qū)干預(yù)，未來的研究應(yīng)該進(jìn)一步明晰初級保健的內(nèi)涵、細(xì)化初級保健的干預(yù)類型；同時(shí)，干預(yù)效果的測量亦存在多種指標(biāo)，且不少指標(biāo)之間差異較大，未來研究應(yīng)制定更加客觀、標(biāo)準(zhǔn)化的評價(jià)老年自殺干預(yù)的指標(biāo)，便于比較不同類型初級保健措施的干預(yù)效果。

此外，現(xiàn)有研究大多致力于老年自殺風(fēng)險(xiǎn)因素的控制和干預(yù)，如抑郁的篩查和治療、藥物使用、社會(huì)孤立應(yīng)對等，針對如社會(huì)融入、變化適應(yīng)能力提升等保護(hù)性因素的初級保健研究相對較少。一些研究者強(qiáng)調(diào)社會(huì)互動(dòng)、社區(qū)活動(dòng)性項(xiàng)目、協(xié)助老年人建立有意義的個(gè)人目標(biāo)的重要性，①Unützer，J.，Tang，L.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation in Depressed Older Primary Care Patients”，Journal of the American Geriatrics Society，Vol.54，No.10，2006，PP.1550-1556.②Kimberly A.Van Orden，Deborah M.Stone，et al.，”The Senior Connection：Design and Rationale of a Randomized Trial of Peer Companionship to Reduce Suicide Risk in LaterLife”，Contemporary Clinical Trials，Vol.35，No.1，2013，117-126.但初級預(yù)防中具體如何實(shí)施保護(hù)性干預(yù)應(yīng)是未來研究的一個(gè)重要內(nèi)容。還有，未來研究還應(yīng)重視老年人的家庭成員、鄰居、朋友、其他正式和非正式照顧者的研究，因?yàn)樗麄兣c老年人有最緊密的聯(lián)系，能夠獲得老年人生活和健康狀況最有價(jià)值的信息，能夠給老年人提供最直接的支持和幫助，因此，老年人的正式和非正式的照顧者也應(yīng)成為初級保健多專業(yè)聯(lián)合干預(yù)的團(tuán)隊(duì)成員之一。

（五）結(jié)論

總之，初級保健實(shí)施的社區(qū)多專業(yè)聯(lián)合干預(yù)在改善抑郁癥狀或傾向、降低自殺意念方面是有效的；在減少健康功能損害、提高生活質(zhì)量方面沒有直接證據(jù)支持其有效性。初級保健是社區(qū)層面的綜合性健康服務(wù)，是老年自殺干預(yù)體系的第一級干預(yù)，可及性強(qiáng)、老人參與度高，醫(yī)務(wù)工作者、心理咨詢師或心理醫(yī)生、社會(huì)工作者等多專業(yè)人士的聯(lián)合干預(yù)的優(yōu)勢對老年自殺的預(yù)防、治療和康復(fù)均具有重要價(jià)值和意義。