腹腔鏡治療兒童隱睪的臨床效果觀察

姜俊海 李守林 王浩 劉曉東 陳進軍 李偉模

作者單位：深圳市兒童醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518038

隱睪（cryptorchidism）是小兒泌尿生殖系統(tǒng)的常見疾病和先天畸形之一。隱睪會因為睪丸長期留在腹腔之中或者是腹股溝管里，受到體內(nèi)“高溫”帶來的影響，容易導(dǎo)致男性不育。手術(shù)是治療小兒隱睪癥的主要方法，隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡隱睪下降固定術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用。本文回顧性分析我院2016年1月—2017年1月收治的208例高位隱睪患兒，行腹腔鏡探查及隱睪下降固定術(shù)，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒208例，均為男性，年齡6個月～8歲，平均年齡（1.16±0.45）歲；左側(cè)83例，右側(cè)98例，雙側(cè)27例；合并患側(cè)鞘膜積液或腹股溝疝41例。術(shù)前均做B超檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸存在，腹股溝型204側(cè)，腹腔內(nèi)型31側(cè)，結(jié)合體檢均診斷為腹腔內(nèi)隱睪或可觸及腹股溝型隱睪，排除睪丸萎縮或缺如、滑動睪丸及睪丸位于陰囊上極的低位隱睪患兒等。未常規(guī)做CT或MRI檢查。

1.2 方法

本組208例患兒術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)前1小時開塞露通便；手術(shù)患兒平臥位，臀部稍墊高，采取靜脈吸入復(fù)合麻醉。于臍窩上緣做弧形切口，長約8 mm，將一次性氣腹針從切口垂直刺進入腹腔，注入CO2建立人工氣腹，氣壓維持8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。穿入5 mm一次性trocar進腹，置入0°或30°腹腔鏡，探查腹腔內(nèi)無出血及腸管等損傷，避開腹壁血管，分別于左、右下腹部置入5 mm torcar進入腹腔。探查雙側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)口，了解內(nèi)環(huán)口閉合、睪丸位置及大小、精索血管及輸精管發(fā)育等情況。于內(nèi)環(huán)口處環(huán)形剪開腹膜，向上充分游離精索血管及輸精管；牽拉精索及鞘狀突使睪丸進入腹腔，鈍性游離鞘狀突并將囊壁翻轉(zhuǎn)拉入腹腔內(nèi)完整剝離，于末端離斷睪丸引帶；若精索血管纖細，考慮術(shù)后精索血管牽拉影響睪丸血運，可選擇保留引帶。充分游離精索血管及輸精管束，避免損傷周圍組織，一般以睪丸能拉至對側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)口為標準。于患側(cè)陰囊中下部切口約1.0 cm，分離皮膚和肉膜間腔隙，將止血鉗自陰囊切口伸入經(jīng)腹股溝管進入腹腔內(nèi)，將睪丸牽拉至陰囊，用5-0可吸收線將精索遠端鞘膜與肉膜縫合固定?；紓?cè)內(nèi)環(huán)口不縫合，若發(fā)現(xiàn)對側(cè)鞘狀突未閉合，腹腔鏡下結(jié)扎未閉合內(nèi)環(huán)口。解除氣腹，拔出torcar，縫合腹壁切口。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸位于腹腔，精索血管緊張，睪丸引帶發(fā)育良好者，先松解精索血管，預(yù)估無法一期完成手術(shù)的，行Fowler-stephens分期I期手術(shù)，半年后再行二期手術(shù)。

2 結(jié)果

本組208例患兒中，235側(cè)隱睪手術(shù)時間25～55 min，平均（31.6±5.2）min；住院時間2～5 d，平均（3.27±0.41）天。224側(cè)行腹腔鏡睪丸固定術(shù)（95.31%），11側(cè)隱睪行Fowlerstephens分期I期手術(shù)（4.68%），半年后行二期睪丸下降固定術(shù)。除9側(cè)（3.83%）患側(cè)鞘狀突閉合外，余患側(cè)鞘狀突均未閉合；106例（45.11%）單側(cè)隱睪患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)鞘狀突未閉合。術(shù)后患兒平臥1周，避免站立。術(shù)后陰囊傷口感染1例，予引流換藥后傷口愈合；術(shù)后1～2年共隨訪195例，無睪丸回縮；行Fowler-stephens分期手術(shù)中睪丸萎縮1例。

3 討論

隱睪的發(fā)病率較高，足月新生兒為2%～5%[1]，在早產(chǎn)兒可高達30.3%。生后至6個月可有不同程度下降，以后下降可能性??；另外研究證實[2]，隱睪手術(shù)時間越晚，繼發(fā)的睪丸病理改變越重，所以，目前手術(shù)年齡最早提前至出生后6個月，最晚不超過18個月齡。隱睪發(fā)病機制目前尚不明確，可能與睪丸引帶、雌雄激素及受體[3]、生殖股神經(jīng)、基因突變[4]等異常有關(guān)。

睪丸位于腹股溝管以上者是高位隱睪[5]。隨著腹腔鏡在隱睪診斷和手術(shù)中的應(yīng)用，其優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，不僅避免了上述風(fēng)險，而且腹腔鏡手術(shù)操作簡單，損傷小，精索松解徹底，增加一次完成睪丸下降率，臨床效果滿意[6-7]。本組病例行分次手術(shù)只占3.83%，術(shù)后萎縮1例；而腹腔鏡下一次完成睪丸下降的病例術(shù)后無萎縮及回縮發(fā)生。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)不僅可探查單側(cè)隱睪是否合并對側(cè)鞘狀突未閉，而且可同時行雙側(cè)隱睪手術(shù)，避免了增加手術(shù)切口及多次手術(shù)，治療效果確切，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯[8]。

現(xiàn)認為腹腔鏡手術(shù)方式適合大部分高位隱睪患兒；術(shù)中將鞘狀突打開，使睪丸自鞘狀突管內(nèi)向腹腔翻轉(zhuǎn)，要比睪丸及鞘狀突一并剝離尋找睪丸更容易，避免造成血管損傷。

腹腔鏡下隱睪下降固定手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少，術(shù)中可直接探查并評估精索血管、睪丸位置及發(fā)育情況；術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，更易被患者家屬接受，操作簡單，臨床效果良好。