三甲醫(yī)院醫(yī)療保險投訴問題的分析與管理措施探討

趙春玲 王芙蓉 孫敏

作者單位：青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療保險與收費管理處，山東 青島 266001

近年來，隨著我國社會與經(jīng)濟的快速發(fā)展，人口老齡化趨勢日益明顯，醫(yī)療保險的支付能力也面臨著巨大的壓力[1-2]。隨著全民醫(yī)保的全覆蓋，人們對醫(yī)療保障的要求逐漸提高，有關(guān)醫(yī)保投訴的事件也逐漸增多。醫(yī)院作為醫(yī)保制度運行和管理的中心環(huán)節(jié)，也是醫(yī)、保、患三方矛盾集中、激化的焦點[3-4]。

我院是一所三級甲等醫(yī)院，床位3 900余張，2017年門診量達490萬人次，發(fā)生醫(yī)保與收費12345熱線電話投訴78件，2017年以來，我院的醫(yī)保投訴率比去年同期下降了15%，努力做到醫(yī)、保、患三方共贏。以下結(jié)合我們工作的實踐，對醫(yī)療保險投訴進行分析與管理措施做初步探討。

1 對醫(yī)保投訴原因的分析

1.1 患者對醫(yī)保政策不了解，溝通不到位

本次調(diào)查中有35例（44%）患者對醫(yī)保政策不了解，溝通不到位?；颊卟涣私忉t(yī)保政策哪種藥品報銷的比例是多少，自付的比例是多少，此類投訴18例?；颊叩耐对V主要集中在對各種醫(yī)保藥品的報銷比例不清楚。每年國家藥品目錄更改，有些藥品增加了限制適用證，患者不清楚導(dǎo)致。

患者不了解對特藥特材類的報銷政策，此類投訴5例。因青島市對大病患者的政策有41種特藥特材，享受報銷的優(yōu)惠政策，沒有上限封頂，但是必須是符合限制條件的患者，因而患者沒通過就存在疑問，引起投訴。

由于患者文化程度不同，理解偏差等，導(dǎo)致患者認為該報銷的費用未報銷，引起投訴，這類投訴4例。例如急診留觀超過24小時的患者需要報銷，但不包括在急診輸液室輸液的患者，而患者往往不理解或以年齡偏高、床位緊張等理由要求報銷，未達到要求時引起投訴。

患者不了解低保戶如何享受醫(yī)保報銷待遇，這類投訴3例。低?；颊咭詾樽≡壕筒挥美U納押金，引起投訴。

由于患者及其家屬對醫(yī)療保險政策起付線不了解，引起投訴，有3例因起付線問題投訴。例如患者對醫(yī)保政策起付線規(guī)定不知道、不了解，有些患者甚至認為一年800元的起付線過高，是醫(yī)院制訂的，造成投訴。

特殊人群如腫瘤、尿毒癥等患者，認為自己病情很嚴重，生命垂危，在醫(yī)院花費昂貴，所做的治療都應(yīng)該報銷，一旦不能滿足報銷要求時，對政策不滿，發(fā)泄個人情緒而引起投訴。這類投訴2例。

1.2 患者對門診就診、退費流程不熟悉

本次調(diào)查中有15例（20%）患者對門診就診、退費流程不熟悉?；颊邔︶t(yī)院掛號、就診的流程不熟悉，或要進行退號不會操作等，導(dǎo)致就診時間過長，引起不滿造成投訴，這類投訴6例。

患者在進行退費時，對退費的流程不熟悉。用銀行卡繳費的患者辦理退費時，要將退費還到銀行卡內(nèi)，因看不到退費還卡的日期提示，患者不了解情況而認為卡內(nèi)的錢未退還造成投訴。醫(yī)護人員對醫(yī)保政策掌握不全，患者的權(quán)益未得到保障。這類投訴9例。

1.3 異地轉(zhuǎn)診患者的投訴

本次調(diào)查中有7例（9%）異地轉(zhuǎn)診患者投訴。某些異地轉(zhuǎn)診患者因沒有及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，導(dǎo)致在外地住院治療后，無法報銷或者是醫(yī)生認為患者的病情不具備轉(zhuǎn)診資格，不給患者出具轉(zhuǎn)診證明，引起不滿，導(dǎo)致投訴。

1.4 部隊醫(yī)院現(xiàn)狀

部分醫(yī)護人員只重視醫(yī)療技術(shù)的提高[5-6]，對醫(yī)保政策不關(guān)心、不了解，或理解程度不夠，引起患者投訴。這類投訴5例，占7%。醫(yī)護人員未能正確執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，對醫(yī)保范圍外的藥品、耗材等，在使用前未與患者充分溝通、解釋，未簽署知情同意書就給患者使用，導(dǎo)致患者不滿，引起投訴。這類投訴3例。

未能按照醫(yī)院管理規(guī)定執(zhí)行，對院內(nèi)沒有的藥物，未與患者溝通就外出購藥，引起投訴。這類投訴2例。

1.5 對醫(yī)保窗口工作人員的服務(wù)態(tài)度不滿意

本次調(diào)查中有4例（5%）患者對醫(yī)保窗口工作人員的服務(wù)態(tài)度不滿意。由于門診工作量大，醫(yī)保窗口的服務(wù)人員有時服務(wù)不熱情、溝通不到位，甚至與患者發(fā)生爭吵引起投訴。

1.6 醫(yī)院流程不合理，引起投訴

本次調(diào)查中有4例（5%）患者感覺醫(yī)院流程不合理，引起投訴。如醫(yī)院制定流程取大額存單3～7天，患者認為時間過長。中午12點下班，無值班人員等引起投訴。

1.7 其它問題投訴

本次調(diào)查中有48例（10%）患者進行其他方面的投訴。如發(fā)票丟失，補發(fā)票需帶證明等有效證件；結(jié)算單丟失需補辦流程咨詢等問題。

2 減少醫(yī)保投訴的管理應(yīng)對措施

2.1 部門加大對醫(yī)保政策規(guī)定的宣傳力度

在各工作窗口張貼了新社?？ㄊ褂玫捻氈龋瑸榛颊咛崾?、解惑。在醒目的位置設(shè)置了醫(yī)保知識宣傳欄櫥窗，宣傳醫(yī)保規(guī)定，讓患者了解醫(yī)保政策。我們在門診導(dǎo)診臺放置了醫(yī)保宣傳冊、醫(yī)保知識卡片，宣傳醫(yī)保知識，讓更多的患者熟悉醫(yī)保政策。在門診大廳等顯著位置懸掛醫(yī)保患者就診流程圖、門診大病辦理流程、即時結(jié)報流程圖等，為患者提供方便。運用網(wǎng)站等載體宣傳醫(yī)保知識。在醫(yī)院網(wǎng)站開設(shè)了“醫(yī)保課堂”、制作了醫(yī)保宣傳微信，大力宣傳青島市醫(yī)保的相關(guān)政策規(guī)定及在我院住院期間的須知事項，為參保患者提供了方便，受到了廣大群眾的熱烈歡迎[7-8]。

2.2 加強對醫(yī)護工作人員的教育、培訓(xùn)

舉辦醫(yī)保知識講座。每年組織、指導(dǎo)全院醫(yī)護人員系統(tǒng)的學(xué)習(xí)醫(yī)保政策；組織新職工學(xué)習(xí)醫(yī)保知識，并進行考試；今年在醫(yī)院四個院區(qū)分別組織了由科主任、護士長參加的醫(yī)保知識講座，有效地提高了醫(yī)護人員掌握醫(yī)保政策的水平。對青島市特藥特材專門組織科室主任進行了培訓(xùn)。及時傳達、貫徹醫(yī)保政策規(guī)定。將醫(yī)保的相關(guān)文件刊登在醫(yī)院的局域網(wǎng)上，方便大家查閱，并及時召開會議將醫(yī)保報銷調(diào)整的新規(guī)定傳達給每一個員工[9-10]。

2.3 提高醫(yī)保工作人員的服務(wù)意識和服務(wù)質(zhì)量

對醫(yī)保窗口服務(wù)人員定期進行教育和培訓(xùn)；做好投訴接待工作，及時化解矛盾；嚴格考核機制，實行績效掛鉤。

2.4 完善信息管理系統(tǒng)，努力為參保人員提供方便

在門診大廳放置了200臺新型多功能自助機，集掛號、預(yù)約、繳費、辦卡、打印化驗報告、病理報告等于一體的服務(wù)，提高了就診效率，減少了患者等候時間，方便了患者就診。患者也可以隨時查詢各種醫(yī)保范圍內(nèi)的藥物、耗材、治療費用，增加了滿意度。

在醫(yī)院的信息系統(tǒng)內(nèi)裝置了專門的醫(yī)保目錄，醫(yī)生開藥方時，就可以隨時看到各種藥物的報銷與自費比例，可以直接和患者做好溝通與解釋工作。

醫(yī)院專門設(shè)置了內(nèi)審系統(tǒng)，患者在住院科室完成醫(yī)保報銷審核。我們通過院內(nèi)飛Q軟件，在患者出院時，病區(qū)護士先把出院信息發(fā)送給醫(yī)保審核護士，通過內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)審核醫(yī)保費用，審核完畢再發(fā)送給病房，患者直接在住院科室結(jié)算，減少了患者的等候時間，極大地方便了患者。

2.5 實施便民舉措

在門診大廳專門設(shè)置了醫(yī)保咨詢服務(wù)站，以便就近為參?；颊叽鹨山饣?、排憂解難，為患者提供了方便。

2.6 完善各相關(guān)流程

如中午增加值班人員值班，方便患者辦理報銷手續(xù)；將醫(yī)院內(nèi)部存單的辦理時間縮短等措施，讓患者少跑腿，方便患者辦理等。

綜上所述，醫(yī)保管理是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院經(jīng)營管理的方方面面，醫(yī)療服務(wù)市場的競爭將是細節(jié)品質(zhì)的競爭。提供讓參保患者滿意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的人文環(huán)境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫(yī)療保險服務(wù)管理工作效率[11-12]，這才是醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理的最終產(chǎn)出，才能形成和諧。