藥學(xué)監(jiān)護(hù)在腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中的干預(yù)作用

史金蘭，尹 燕，趙行行，董 怡

（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032）

腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)是指通過(guò)消化道內(nèi)或者外的途徑給患者提供比較全面的身體所需的多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)糾正或者預(yù)防患者的營(yíng)養(yǎng)不良、增強(qiáng)患者對(duì)應(yīng)急的耐受力，減少并發(fā)癥等，從而使患者獲益。臨床越來(lái)越多的患者需要腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的治療。藥師走向臨床是新形勢(shì)、新任務(wù)下實(shí)行藥劑科改革與發(fā)展的有效途徑[1]。所以臨床藥師在腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)中直接進(jìn)行干預(yù)也是臨床發(fā)展的一個(gè)方向。定期對(duì)院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用情況進(jìn)行合理性分析；開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)內(nèi)容講座；患者宣教等方式積極參與臨床營(yíng)養(yǎng)支持工作，在規(guī)范醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)用藥的同時(shí)，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行合理的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持。

1 腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的內(nèi)容

腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：是指通過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。它的適應(yīng)證有①胃腸道梗阻；②胃腸道吸收功能障礙者，包括小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固嘔吐、大量放化療的患者、中重度急性胰腺炎、蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良、圍手術(shù)期者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)：是指經(jīng)過(guò)胃腸道經(jīng)口喂養(yǎng)或者管飼的方法來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。PN分為中心靜脈營(yíng)養(yǎng)和周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)，也就是通過(guò)中心和周?chē)o脈途徑輸注。凡是胃腸道具有消化、吸收功能，但是受疾病或者治療限制不能經(jīng)過(guò)口飲食或者經(jīng)過(guò)口進(jìn)食有困難者。

2 腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床使用指導(dǎo)

2.1 EN的應(yīng)用

E N主要采用口服或者鼻飼管的方式，從低濃度（8%～10%）、低容量（500 mL/d）起始，逐漸增加滴速和總量，達(dá)到維持濃度（20%～25%）和維持量（2000～2500 mL/d）。臨床藥師在指導(dǎo)中要提醒注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液有可能發(fā)生堵塞，尤其是含有膳食纖維的混懸液。要每隔4小時(shí)用適量溫水沖洗導(dǎo)管1次。

2.2 PN的應(yīng)用

患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需求的情況下，要考慮運(yùn)用PN或者二者聯(lián)合。首先要給患者的中心靜脈或者周?chē)o脈插管，從低熱量開(kāi)始輸入混合營(yíng)養(yǎng)液。在患者胃腸功能恢復(fù)者及時(shí)改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。研究稱(chēng)，只要20%的營(yíng)養(yǎng)量由腸道供給，就可維持患者胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，能促進(jìn)消化吸收功能的恢復(fù)[2]。

3 腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的具體內(nèi)容

3.1 對(duì)患者作出正確的評(píng)估

患者在住院期間經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，可以減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、縮短平均住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用等[3]?；颊咴谌朐汉蟾鶕?jù)患者的病情，需要對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，這需要臨床藥師專(zhuān)業(yè)化的知識(shí)。蔣朱明[4]的研究也認(rèn)為，臨床應(yīng)用腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要建立在對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上。患者什么樣的身體狀況，需要哪種營(yíng)養(yǎng)制劑，這都需要臨床藥師的評(píng)估。同時(shí)臨床藥師要了解患者的不良反應(yīng)史，尤其是過(guò)敏史，以防止對(duì)營(yíng)養(yǎng)制劑中的某些成分過(guò)敏，保證治療的安全性。還要兼顧患者的飲食習(xí)慣，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)制劑的合理配比。

3.2 腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)選擇的適應(yīng)證

有報(bào)道[5]消化內(nèi)科的營(yíng)養(yǎng)不良（不足）的發(fā)生率達(dá)12.4%左右，高于外科，但應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的患者明顯低于應(yīng)用的患者，說(shuō)明在腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證上，還不是很明確。應(yīng)該具體如下①危重病患者，只要胃腸道功能允許，要首選EN。EN不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)要求的，再增加PN的支持，或者二者聯(lián)合，這是因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加了腸道IgA的分泌及改善了腸道的機(jī)械和免疫屏障[6]。②圍手術(shù)期患者：在重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，或者由于某些原因所導(dǎo)致無(wú)法經(jīng)口攝食營(yíng)養(yǎng)需要量的患者，要給予PN的支持。如有必要，可用特殊營(yíng)養(yǎng)制劑。③胰腺炎患者：而對(duì)于急性重癥胰腺炎，首先考慮經(jīng)空腸置管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在患者無(wú)法耐受EN時(shí)，考慮給予PN支持。④燒傷患者，需要營(yíng)養(yǎng)支持的燒傷患者，優(yōu)先考慮采用EN。燒傷創(chuàng)面的愈合需要蛋白質(zhì)，在燒傷創(chuàng)面痊愈前，可選用補(bǔ)充蛋白質(zhì)。嚴(yán)重?zé)齻颊?，無(wú)論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)均要補(bǔ)充谷氨酰胺。⑤神經(jīng)系統(tǒng)患者，外傷性腦損傷患者，建議7 d內(nèi)使用PN支持。有研究表明[7-8]腦外術(shù)后危重患者中早期行腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。腦卒中急性期合并吞咽困難的患者，建議經(jīng)鼻胃管開(kāi)始EN。癡呆早期的患者，建議加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持；晚期建議管飼喂養(yǎng)。

3.3 采用合適的藥物、劑量和療程

藥物的正確選擇包含了安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性3個(gè)方面[9]。所以在營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇上要選取正規(guī)廠家的產(chǎn)品。營(yíng)養(yǎng)制劑的給予上要反映患者的個(gè)性化，根據(jù)患者的年齡、身高、體重、疾病狀態(tài)來(lái)計(jì)算患者需要的能量值。無(wú)論是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)都要嚴(yán)格計(jì)算。再者營(yíng)養(yǎng)制劑輸注患者的速度也是臨床藥師需要關(guān)注的方面之一，因?yàn)樗俣鹊目炻赡軐?dǎo)致患者的臨床結(jié)局不同。此外在患者長(zhǎng)時(shí)間使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)患者的肝、腎功能也是需要注意的一個(gè)方面[10]。

3.4 合適的給藥途徑

在患者需要EN還是PN上，首先要對(duì)患者的胃腸道功能進(jìn)行評(píng)估[10]。評(píng)估包括患者的胃腸功能、患者的耐受性、患者的經(jīng)濟(jì)實(shí)力等。胃腸功能較好優(yōu)先進(jìn)行EN，而在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，還要根據(jù)患者耐受程度選擇鼻飼還是口服。包括患者口服能否接受一些口味較差的營(yíng)養(yǎng)制劑。

3.5 注意用藥監(jiān)測(cè)

腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重患者有重要意義，但是無(wú)論是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)都可能發(fā)生明顯的并發(fā)癥。比如，再喂養(yǎng)綜合征、低糖血癥、高糖血癥、代謝性酸中毒、高甘油三酯血癥和胃腸道并發(fā)癥等。用藥期間要注意監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能等情況。

4 參與臨床查房和醫(yī)囑開(kāi)立，提供全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)

4.1 解答營(yíng)養(yǎng)制劑相關(guān)咨詢(xún)，審核營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑

如今商品化營(yíng)養(yǎng)制劑種類(lèi)繁多，不同基礎(chǔ)疾病的患者適合營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)各有不同，臨床非營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)制劑的適應(yīng)證、適用人群、產(chǎn)品特點(diǎn)、禁忌證及不良反應(yīng)（ADR）等的熟悉程度往往不如臨床藥師。此時(shí)，臨床藥師可提供營(yíng)養(yǎng)制劑咨詢(xún)工作，針對(duì)患者特點(diǎn)和要求協(xié)助醫(yī)師選用合適的營(yíng)養(yǎng)制劑，制定個(gè)體化的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方案。

4.2 營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中進(jìn)行監(jiān)護(hù)

無(wú)論是腸外還是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，均需要規(guī)范的操作和使用，其ADR和并發(fā)癥的發(fā)生率與實(shí)施方式密切相關(guān)。因此臨床藥師應(yīng)在整個(gè)營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中，關(guān)注營(yíng)養(yǎng)制劑的正確使用，分析聯(lián)用的其他藥物與其是否有相互作用，并根據(jù)患者病情提醒醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行方案更改。在從腸外營(yíng)養(yǎng)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的轉(zhuǎn)換過(guò)程中，臨床藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師做好患者的過(guò)渡工作，避免因膳食或方法不當(dāng)發(fā)生ADR或并發(fā)癥。

4.3 ADR及相關(guān)問(wèn)題的處理和解決

由于目前醫(yī)院藥品ADR的監(jiān)測(cè)和上報(bào)工作一般均由藥劑科臨床藥學(xué)部門(mén)承擔(dān)，因而作為一種特殊的藥品，營(yíng)養(yǎng)制劑的ADR監(jiān)測(cè)與上報(bào)工作也屬于臨床藥師的工作職責(zé)內(nèi)容。根據(jù)國(guó)家和醫(yī)院藥品ADR監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，藥劑科在接到臨床報(bào)告時(shí)，應(yīng)及時(shí)派出臨床藥師了解相關(guān)情況，若發(fā)現(xiàn)可能與藥品有關(guān)的ADR應(yīng)詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析、評(píng)價(jià)與處理。如我院中心監(jiān)護(hù)室曾上報(bào)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑過(guò)程中出現(xiàn)多位患者腹瀉的不良事件，筆者通過(guò)向主管醫(yī)師了解情況、翻閱病案、查詢(xún)?cè)簝?nèi)其他部門(mén)使用情況對(duì)比分析等方式進(jìn)行調(diào)查，從所用藥物、患者疾病情況、人為操作等各方面分析影響因素，調(diào)查報(bào)告與處理建議除了以書(shū)面報(bào)告的形式反饋給中心監(jiān)護(hù)室外，還在院內(nèi)刊物和院內(nèi)網(wǎng)上發(fā)布，以供相關(guān)科室借鑒[11]。

4.4 開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)內(nèi)容講座

臨床藥師在參與查房過(guò)程中，可根據(jù)醫(yī)務(wù)人員需求準(zhǔn)備相關(guān)內(nèi)容的課件，在組內(nèi)或科內(nèi)進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)內(nèi)容講課，主要包括醫(yī)師常見(jiàn)咨詢(xún)問(wèn)題的解答，院內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)介紹及營(yíng)養(yǎng)支持新進(jìn)展等。

4.5 患者宣教

營(yíng)養(yǎng)制劑不同于普通藥品，有些患者及其家屬不能理解實(shí)行臨床營(yíng)養(yǎng)支持的必要性，尤其是一些經(jīng)濟(jì)較為困難的患者。此時(shí)臨床藥師可耐心地進(jìn)行宣教，打消其疑慮，并盡可能為其選擇性?xún)r(jià)比較高的營(yíng)養(yǎng)支持方案，提高患者的依從性。

總之，臨床藥師的參與是一個(gè)以營(yíng)養(yǎng)制劑為中心全程參與患者治療的過(guò)程，包括選擇、監(jiān)護(hù)、ADR的發(fā)現(xiàn)和處理等各方面。臨床藥師參與營(yíng)養(yǎng)治療的原則其實(shí)就是合理用藥，可以將營(yíng)養(yǎng)制劑作為藥品從各方面逐一進(jìn)行分析和藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

5 多途徑全天候藥物咨詢(xún)服務(wù)

我院藥劑科提供免費(fèi)藥物咨詢(xún)服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員及患者可通過(guò)“面對(duì)面”、電話、互聯(lián)網(wǎng)論壇等多途徑獲得24 h的全天候藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師能就營(yíng)養(yǎng)制劑相關(guān)信息、用法用量、注意事項(xiàng)、相互作用等方面的疑問(wèn)為醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行及時(shí)的解答和幫助，并將常見(jiàn)的問(wèn)題整理成文發(fā)布在院內(nèi)刊物《藥學(xué)信息與服務(wù)》及院內(nèi)網(wǎng)上，以供參閱。

6 定期對(duì)院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用情況進(jìn)行合理性分析

藥劑科定期對(duì)院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持醫(yī)囑進(jìn)行抽查（主要為腸外營(yíng)養(yǎng)支持醫(yī)囑），點(diǎn)評(píng)分析營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑的合理性，對(duì)不合理醫(yī)囑提出改進(jìn)措施和解決對(duì)策，結(jié)果以院內(nèi)刊物刊登、院內(nèi)網(wǎng)公布的方式規(guī)范臨床營(yíng)養(yǎng)支持，并根據(jù)干預(yù)結(jié)果制定相關(guān)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄（PDCA）。通過(guò)上述持續(xù)的監(jiān)控和改進(jìn)，我院腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑的規(guī)范性得到明顯提高，單用情況有所改善，維生素制劑使用規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)特別嚴(yán)重失誤的腸外營(yíng)養(yǎng)支持醫(yī)囑。

藥師參與臨床營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該在規(guī)范醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)用藥的同時(shí)，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行合理的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持。藥師的參與能提高臨床營(yíng)養(yǎng)支持的安全性和功效，這種不同專(zhuān)業(yè)人員的合作能有助于醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)，并有效降低醫(yī)療費(fèi)用。尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的推廣，藥師應(yīng)使醫(yī)師充分了解到腸外營(yíng)養(yǎng)是一種高風(fēng)險(xiǎn)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，在許可的范圍內(nèi)應(yīng)盡可能選用、或及時(shí)過(guò)渡到口腔或腸道喂養(yǎng)。然而由于國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的差別，盡管有時(shí)患者更適合選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，但由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑無(wú)法公費(fèi)醫(yī)療，很多患者要求選用可以報(bào)銷(xiāo)的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑。因此，臨床營(yíng)養(yǎng)支持不僅要遵從一些基本原則，在實(shí)際工作中，還應(yīng)根據(jù)國(guó)情和患者具體情況，如病情變化、基礎(chǔ)疾病、其他聯(lián)合用藥、經(jīng)濟(jì)能力等各方面情況綜合考慮，為患者制定較好的，符合其個(gè)體化需求的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方案。