社區(qū)住院患者的護理不安全因素及對策

任 林

（上海市長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200050）

護理安全指在整個護理的實施過程中，患者沒有發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度范圍外的心理、機體結構以及功能上的障礙、缺陷、損害或者死亡[1]。美國醫(yī)學研究所（IOM）將安全護理置于了護理質量提高的六大因素的首位[2]。我國衛(wèi)生部在下發(fā)的《2010年“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案》中，明確提出護理安全這一要求[3]。因此，護理安全作為衡量護理服務質量的重要指標和防范醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)已日益受到社會和衛(wèi)生事業(yè)的重視。隨著老年化的趨勢，社區(qū)醫(yī)院的老年患者呈主導趨勢[4]，隨著老年患者各生理機能的退化和各種慢性疾病的影響，再伴隨一些外在因素，如環(huán)境，子女贍養(yǎng)情況，使得目前老年患者是社區(qū)醫(yī)院住院患者中發(fā)生安全問題的高危人群[5]。如何做好老年住院患者安全護理，有效防范各種護理不良事件，護理事故的發(fā)生，具體分析患者住院期間各種可能存在的安全風險因素尤其重要。

1 不安全因素分析

1.1 跌倒、墜床

肖菁[6]發(fā)現(xiàn)目前老年人中易發(fā)的安全問題排名前三的分別是跌倒、慢性疾病發(fā)作和墜床。①生物學因素：隨著老年患者體力、聽力、視力減退、肢體關節(jié)僵硬、以及大腦神經傳輸?shù)倪t緩導致患者及時避開危險的時效性較差，易引起跌倒、墜床[7]；②疾病因素：慢性疾病的急性發(fā)作時，容易導致患者突發(fā)頭暈、暈厥、心悸、腿腳無力等意外情況[8]；③藥物因素：年齡≥60歲的老年人出現(xiàn)藥物不良反應的幾率比其它年齡段高出了2.5倍。同時因慢性疾病而長期服藥的患者，出現(xiàn)藥物聯(lián)合藥物不良反應的概率又出現(xiàn)疊加的現(xiàn)象[9]，如眩暈。④心理因素：老年患者不想太麻煩其照顧者，高估自己的實際行動能力，擅自活動，尤其是在外部環(huán)境欠佳的狀態(tài)下發(fā)生跌傷的可能性非常高[10-11]。

1.2 壓瘡、燙傷

①對于生活不能自理的老年患者，護理人員護理不當，使得皮膚長時間的受壓，導致缺血缺氧，加之營養(yǎng)狀況不佳，使皮膚的自我防護能力下降，極易發(fā)生壓瘡[12]。②老年患者，全身的血液循環(huán)差，加之本身的反應遲鈍，皮膚彈性弱，神經敏感性降低，患者在使用熱水袋等保暖物品時，很容易發(fā)生燙傷情況[13]。

1.3 走失

隨著年齡的增加，老年癡呆患者的發(fā)病率越來越高，伴隨出現(xiàn)空間時間錯亂，記憶和認知障礙，加上對醫(yī)院的陌生感，極易發(fā)生患者私自外出，繼而發(fā)生走失事件[12-14]。

1.4 誤吸、窒息

隨著年齡的增長，機能功能的自然退化，伴隨一些因慢性疾病如腦血管疾病導致的腦神經系統(tǒng)功能受損，呼吸系統(tǒng)疾病導致痰液增多等種種因素，再外加照顧者不當?shù)奈桂B(yǎng)速度、體位以及食物而發(fā)生因嗆咳導致的誤吸，甚至窒息[15-16]。

1.5 用藥安全

①老年患者由于身體各機能退下，對藥物的反應增強，導致用藥后不良反應的幾率增加[17]。②患者的依從性差：由于記憶力減退，很容易發(fā)生漏服、多服或延遲服藥現(xiàn)象[7]；同時自認久病成醫(yī)，經常會出現(xiàn)根據(jù)以往發(fā)病情況自行服藥或者停藥，從而導致用藥錯誤。

1.6 管理監(jiān)督

①我國老年護理發(fā)展較晚，整個梯隊負責的條線不合理，不明確，專業(yè)人才相對國外嚴重短缺，全面的健康宣教知識相對欠缺[18]；②社區(qū)醫(yī)院護士分層管理制度不健全，各項安全制度的落實情況缺乏有效監(jiān)督與管理[19]。

2 不安全因素的對策分析

2.1 預防跌倒和墜床

①新病人入院時，護士全面評估患者，了解患者存在的跌倒、墜床風險因素。對于高風險患者做好告知環(huán)節(jié)以及各項安全預防措施[20]，全面提高臨床護士安全相關知識的掌握程度。②環(huán)境的改造如合理擺放物品，增加扶手，使用防滑墊，貼醒目標志以及安裝呼叫鈴等[21]。③加強宣教力度與改進宣教方法，建立個體化的健康教育方案[22]，如采用書面宣教與影視宣教結合，病房正面教材的以身說法等等，增加患者對疾病，對跌倒、墜床的認識。

2.2 預防壓瘡和燙傷

①對于長期臥床或暫時肢體障礙的患者，加強患者的健康教育，選用合適的預防壓瘡的護理器具，定時協(xié)助患者翻身，做好患者的皮膚護理；同時加強患者營養(yǎng)供給，提高皮膚的抗壓能力[23]；②加大護理人員的培訓，提高安全防范意識；同時加強患者及家屬安全教育，反復指導正確的皮膚護理方法及肢體保暖措施的使用注意點[24]。

2.3 預防走失

①患者入院時，做好評估工作，及時篩選出高風險走失的患者，告知家屬，并簽訂走失高危情況告知書，提高患者家屬的防范意識[25]。對于神志清楚的患者，做好病區(qū)環(huán)境與床位醫(yī)生護士的介紹，減輕患者的不適感；②患者入院后及時佩戴帶有個人基本信息的手腕帶，也可以為患者制作一張隨身卡片，把它放在患者衣服口袋里，一旦患者發(fā)生走失，有助于外界了解患者情況，并及時送回醫(yī)院或與其家人聯(lián)系[26]。

2.4 防止誤吸、窒息

①杜樺[27]等人研究證明對于鼻飼喂養(yǎng)的患者，通過適當延長留置鼻胃管深度可有效降低重癥腦卒中患者誤吸的發(fā)生率；②加強護士的專業(yè)操作，每次鼻飼前必須確保胃管的位置以及胃內容物的殘余量來減少誤吸的可能[28]；③正確的喂養(yǎng)操作，適宜的推注速度，同時采取合適的喂養(yǎng)體位，一般采取半臥位，床頭抬高30～45°，鼻飼后保持半臥位體位30 min，以免胃內容物反流引起誤吸[28]。③痰液無法排出時，一方面定時翻身拍背，鼓勵患者有效咳嗽；另一方面給與足夠的水分以稀釋痰液，促進痰液的排出，必要時給予吸痰，保持呼吸道通暢，防止窒息發(fā)生[7]。

2.5 正確、合理用藥

①嚴格執(zhí)行查對制度，落實送藥到手，看服到口。②患者外出時，暫不發(fā)藥，等患者回病房時再行發(fā)藥，避免錯服、漏服、少服、重復服藥等。③做好自備藥的監(jiān)控工作，要監(jiān)督患者及時服用以避免漏服[29]。④加強患者正確，合理用藥的健康宣教[30-31]。

2.6 完善風險管理機制

①建立健全護理安全管理制度，規(guī)范臨床護理操作。定期督察，加強考核，加強鞏固護理安全知識，提高護理人員的安全意識和防范差錯發(fā)生的能力,確保護理安全[32]。②建立護士分層級管理制度。完善護士執(zhí)業(yè)管理制度和醫(yī)院護理崗位管理制度，加強績效考核、崗位培訓，進一步調動護士的積極性[33]。③培養(yǎng)責任護士的整體管理能力，可以根據(jù)病房特色，成立社區(qū)病房品管圈小組，以點及面，帶動全體護士關注病房安全問題，增強責任感[34]，一旦發(fā)現(xiàn)不安全行為及時干預,不斷提高護士的慎獨精神,提高優(yōu)質的安全護理[35]。

3 結 論

老年護理已經升級為全社會迫不及待需要解決的問題。國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）“十三五”計劃中，明確提出大力發(fā)展老年護理服務事業(yè)，全面提升老年護理服務能力。加強老年護理服務、醫(yī)養(yǎng)結合及安寧療護機構能力建設，不斷完善相關服務指南和規(guī)范，進一步規(guī)范護理服務行為。老年患者的安全護理是護理管理中的一項重要內容。同時住院期間出現(xiàn)意外也容易引起護患矛盾，降低危險因素的發(fā)生,創(chuàng)造安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境,細致的人性化管理和護理人員的防范措施是預防不安全因素發(fā)生的有效方法[36]。