門、急診患者“危急值”臨床應(yīng)用的意義

劉 冬，董 蘭

（上海長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003）

目前國(guó)內(nèi)“危急值”報(bào)告方式主要有以下三種[1]，即電話登記報(bào)告法、短信報(bào)告法和電腦對(duì)話框警示法，在出現(xiàn)“危急值”時(shí)，醫(yī)技科室對(duì)結(jié)果復(fù)核確認(rèn)后，通常采用上述一種或幾種方式進(jìn)行報(bào)告，其中電話登記報(bào)告法通常由醫(yī)技科室通知到病區(qū)護(hù)士站，在門診則通知到門診服務(wù)臺(tái)或門診辦公室，急診通知到急診預(yù)檢護(hù)士，再進(jìn)一步通知到醫(yī)師和患者；短信報(bào)告法和電腦對(duì)話框警示法需要信息系統(tǒng)的支撐，前者在出現(xiàn)“危急值”時(shí)可通知護(hù)士站，并可要求護(hù)士5 min內(nèi)處置截獲的“危急值”，否則可多次發(fā)出短信提示并可提示醫(yī)技科室采取其他方式進(jìn)行報(bào)告，后者可將“危急值”提示警報(bào)發(fā)至相關(guān)科室或醫(yī)師的工作電腦界面上，只要相關(guān)人員處于電腦開啟狀態(tài)，就能看到“危急值”警示。通常的“危急值”報(bào)告流程適用于病房和急診留觀患者，其報(bào)告“終點(diǎn)”是醫(yī)師，通知到醫(yī)師即可及時(shí)處理患者。

在門、急診患者“危急值”報(bào)告中，由于不同于病房和急診留觀患者管理，患者流動(dòng)性大，加之本市自醫(yī)保制度建立后，多數(shù)患者的信息未及時(shí)更新，如聯(lián)系電話等仍為建卡初期信息，記錄的聯(lián)系電話或缺失，或已停用，而就診的自費(fèi)患者在建卡掛號(hào)時(shí)常常未留下聯(lián)系電話或電話填寫錯(cuò)誤，有別于住院及急診留觀管理，在門診和大部分急診就診患者的“危急值”報(bào)告操作中，其報(bào)告流程的“終點(diǎn)”是患者，當(dāng)電話、短信及門、急診電腦工作站“危急值”報(bào)告到醫(yī)師時(shí)，其報(bào)告流程尚未完成。由于患者預(yù)留的信息不準(zhǔn)或未留信息，常遇到最后尋找患者困難，不能及時(shí)聯(lián)系上患者，存在極大的安全隱患，也為醫(yī)療糾紛、隱患埋下伏筆。該研究重點(diǎn)在總結(jié)本市部分2、3級(jí)醫(yī)院門、急診“危急值”處置流程的基礎(chǔ)上，通過(guò)患者基本信息的完善，在預(yù)檢護(hù)士、臨床開單醫(yī)師、檢驗(yàn)操作人員核對(duì)及完善患者基本信息，加強(qiáng)患者個(gè)人信息的管理，化解門、急診“危急值”處置流程中的難題。提出針對(duì)門、急診患者的“危急值”報(bào)告和管理制度，構(gòu)建最優(yōu)化的門、急診患者“危急值”管理系統(tǒng)。[2]使“危急值”管理系統(tǒng)更完善，不僅需要重流程、多渠道報(bào)告，更需要重患者基本信息的完善，從而第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者的病情，及時(shí)處置，降低患者的醫(yī)藥成本、病死率等。并且借助我院是上海市門診質(zhì)控中心和急診質(zhì)控中心，在全市推廣，并且通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，修訂和完善，即修改以往錯(cuò)誤或棄用的電話號(hào)碼，完善患者在掛號(hào)或建卡時(shí)不愿或未填寫的信息，在不增加掛號(hào)窗口的負(fù)擔(dān)，不讓患者往返的基礎(chǔ)上，使患者更能接受，同時(shí)也解決門、急診“危急值”處置中的難題，解決門、急診“危急值”處置中最關(guān)鍵部分——通知到患者本人或家屬。

所有的試驗(yàn)結(jié)果都有其特殊的臨床意義，但并不是所有試驗(yàn)結(jié)果的變化都提示可能即刻有生命危險(xiǎn)，[3]所以應(yīng)該制定一個(gè)有危急值意義的驗(yàn)項(xiàng)目表，便于應(yīng)用。實(shí)際上大多試驗(yàn)即使其結(jié)果極不正常，也并不表示患者生命處于危急的邊緣，例如血脂，血漿蛋白、抗體、補(bǔ)體、腫瘤標(biāo)志物等等都屬于這一類試驗(yàn)。對(duì)這類沒有危急值意義的試驗(yàn)無(wú)須列入危急值試驗(yàn)項(xiàng)目表中；只有那些其結(jié)果達(dá)到某種異常程度，表示有即刻生命危險(xiǎn)，需對(duì)病人進(jìn)行緊急處理的一類試驗(yàn)才應(yīng)歸入項(xiàng)目表中，如血?dú)夥治觥⒀?、血鈉、血鎂、血葡萄糖等等就屬于這類試驗(yàn)。因此必須制定出一個(gè)有危急意義的試驗(yàn)項(xiàng)目以及危急界限值。危急值至少可受下述因素影響：①患者屬性：如年齡(新生兒、兒童、成人)、性別，甚至種族等不同人群的危急值界限可能不同；②部門：如門診、急診室、手術(shù)室、重病監(jiān)護(hù)室、病房等處所應(yīng)用的危急值試驗(yàn)項(xiàng)目也可能有所側(cè)重；③檢測(cè)方法：不同的檢測(cè)方法可能有不同的正常參考值范圍，會(huì)影響到危急值的具體界限。因此，為了實(shí)際使用方便，必須制定為自己部門所應(yīng)用的危急試驗(yàn)項(xiàng)目及危急界限值，以適合于本部門病人群體的應(yīng)用。

研究方法：①文獻(xiàn)查閱法：利用CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)、專業(yè)期刊雜志、相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎等查閱國(guó)內(nèi)外醫(yī)院門、急診危急值處置流程的相關(guān)文獻(xiàn)；②知情人訪談：通過(guò)全市5家二、三級(jí)醫(yī)院臨床科室的主任、護(hù)士長(zhǎng)等進(jìn)行訪談，了解目前上海市醫(yī)院的門、急診危急值處置的方法以及存在的一些問題；③德爾菲法：采用背對(duì)背的通信方式征詢專家小組成員的預(yù)測(cè)意見，經(jīng)過(guò)幾輪征詢，使專家小組的預(yù)測(cè)意見趨于集中，最后做出門、急診危急值管理的預(yù)測(cè)結(jié)論。通過(guò)兩輪德爾菲法對(duì)列選出的門、急診危急值處置方法進(jìn)行篩選，以最終建立出一套較為科學(xué)和完善的醫(yī)院門、急診危急值處置方法。所邀請(qǐng)的專家為醫(yī)院管理研究人員、臨床資深醫(yī)生或衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，所有專家都在該領(lǐng)域有著較為豐富的實(shí)踐或理論經(jīng)驗(yàn)；④半結(jié)構(gòu)式訪談：在對(duì)門、急診危急值處置方法建立和運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的主要問題進(jìn)行整理和歸納，圍繞這些問題，請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行深入探討；⑤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析：運(yùn)用完全隨機(jī)方差分析及兩兩比較，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；⑥信息化的改進(jìn)：強(qiáng)調(diào)在預(yù)檢護(hù)士、門診開單醫(yī)師、檢驗(yàn)科室核對(duì)患者基本信息，完善患者聯(lián)系方式，化解在門、急診“危急值”處置中的難題；⑦探索門、急診管理的“危急值”處置流程：構(gòu)建簡(jiǎn)單、快捷、方便、完善的門、急診患者“危急值”管理系統(tǒng)的信息化平臺(tái)。

綜上所述，對(duì)于關(guān)乎患者生命的“危急值”，如果能及時(shí)給予有效的治療就可以挽回患者的生命，及時(shí)、有效的治療，避免病人意外，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平。因此，完善的危急值管理報(bào)告制度是非常重要的。