健全醫(yī)防聯(lián)動機(jī)制，提升家庭醫(yī)生健康促進(jìn)能力

顧文娟，范亮亮，張 銘

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是以基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生為主要職責(zé)，在三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮重要的作用，當(dāng)前在國家高度重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的新形勢下，應(yīng)積極探索適合其良性發(fā)展的工作模式。健康促進(jìn)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心功能之一，通過醫(yī)防整合、提升家庭醫(yī)生健康促進(jìn)能力，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展之良策[1]。通過醫(yī)防整合，開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)工作是實(shí)施基本衛(wèi)生保健，保障居民健康，實(shí)現(xiàn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要途徑，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展目標(biāo)和動力。

1 為何需要通過醫(yī)防整合開展健康促進(jìn)工作

基本公共衛(wèi)生服務(wù)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向全體居民提供，是公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，具有良好的社會效益。當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)對象主要是老人、兒童及婦女，同時(shí)也是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)對象，慢性病、人口老齡化合等問題日益突出，在這種情況下，居民對醫(yī)療的需求發(fā)生了很大的變化，即由過去單純醫(yī)療需求到現(xiàn)在的綜合醫(yī)療服療，預(yù)防保健、康復(fù)等多層次，多種類的需求轉(zhuǎn)變。通過醫(yī)防整合，開展健康促進(jìn)工作，才能不斷滿足人民群眾新的健康需求。

《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015——2020年）》（下稱《綱要》）明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是提供預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)以及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的常見病、多發(fā)病及危急和疑難重癥病人。

要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能必須轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，醫(yī)防整合就是要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認(rèn)真分析其業(yè)務(wù)流程和技術(shù)特點(diǎn)，找出醫(yī)療和預(yù)防的結(jié)合點(diǎn)，即建立健全家庭醫(yī)生健康管理團(tuán)隊(duì)，開展社區(qū)健康促進(jìn)工作，合理安排其工作流程，更有效發(fā)揮其醫(yī)療衛(wèi)生資源，不斷擴(kuò)大個(gè)體服務(wù)對象，實(shí)現(xiàn)群體均等化衛(wèi)生服務(wù)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對社區(qū)各種致病危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施；在疾病的臨床前期作好早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”預(yù)防措施，其具體方法有普查（篩查）、定期健康檢查、高危人群重點(diǎn)項(xiàng)目檢查等；對已患病人群實(shí)施積極的治療，防止疾病惡化，減少殘障。健康教育與健康促進(jìn)是做好疾病預(yù)防控制的一個(gè)重要手段。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生掌握了大量健康教育知識，了解主要的健康危害因素和不健康行為及生活方式，在日常醫(yī)療工作中要積極開展健康教育，同時(shí)，利用各種宣傳日活動及社區(qū)集會等活動開展健康教育。由于居民對臨床醫(yī)生的信任，家庭醫(yī)生傳播健康知識更易被居民接受，進(jìn)而促使居民更有效地改變其不良生活方式及行為習(xí)慣。政府通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施的許多免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目使居民得到實(shí)惠，這些惠民政策的實(shí)施也增加了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度，當(dāng)他們患病時(shí)，也更愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，這種雙向互動真正降低了居民健康風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心良性發(fā)展。

2 如何進(jìn)行醫(yī)防整合開展健康促進(jìn)工作

2.1 管理整合，建立統(tǒng)一的醫(yī)療與預(yù)防管理體制

《綱要》明確指出：多年來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化的問題比較突出。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制不健全，缺乏聯(lián)通共享，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作不夠，協(xié)同性不強(qiáng)，服務(wù)難以有效應(yīng)對日益嚴(yán)重的慢性病高發(fā)等健康問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)整合醫(yī)療與預(yù)防的資源，建立醫(yī)防聯(lián)動的工作機(jī)制與管理體制，統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，以健康促進(jìn)為抓手，提高慢性病健康管理的效率。各相關(guān)科室在各自管理中找到結(jié)合點(diǎn)，互相發(fā)揮各自優(yōu)勢，全面保障社區(qū)衛(wèi)健康促進(jìn)工作的順利發(fā)展。

2.2 資源整合，建立醫(yī)防聯(lián)動工作模式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要職能是保障轄區(qū)內(nèi)廣大居民的健康。首先要做到將健康促進(jìn)策略貫徹服務(wù)全過程。健康促進(jìn)的5大策略即制定公共衛(wèi)生政策；創(chuàng)造支持性環(huán)境；強(qiáng)化社區(qū)；發(fā)展個(gè)人技能；調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)方向已成為全世界疾病防治的共同策略。健康促進(jìn)策略的核心就是全社會的動員，立足于綜合防治，從根本上改善居民的工作和生活環(huán)境[2-3]。

除了從臨床醫(yī)學(xué)教育這個(gè)源頭來實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，還應(yīng)結(jié)合其他途徑其他途徑。比如，擴(kuò)大臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的知識面，使學(xué)生掌握更多的公共衛(wèi)生知識，加強(qiáng)預(yù)防戰(zhàn)略教育，將學(xué)生培養(yǎng)成具有集疾病預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育與健康促進(jìn)為一體，能提供綜合性服務(wù)能力的現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，以適應(yīng)疾病譜、死亡譜，人口老齡化的改變以及醫(yī)療條件的改善、人們健康觀念轉(zhuǎn)變的需求。

更重要的是，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這個(gè)平臺上，積極發(fā)揮家庭醫(yī)生的優(yōu)勢，建立以家庭醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為服務(wù)方式的醫(yī)防相整合的健康促進(jìn)工作模式。社區(qū)衛(wèi)生綜合改革以來推進(jìn)的家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)，以家庭醫(yī)生為主的健康管理團(tuán)隊(duì)為簽約居民定向開展醫(yī)防結(jié)合的健康服務(wù)，使居民健康保障真正落到實(shí)處。同時(shí)針對慢性病的防治特點(diǎn)要求，開展簡捷、方便、低費(fèi)用、醫(yī)療保健兼顧的家庭化醫(yī)療服務(wù)，建立醫(yī)患合作的長期慢性病管理服務(wù)，為健康教育提供有利的途徑。以國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目——老年人健康管理為例，依托社區(qū)居委會資源，由家庭醫(yī)生優(yōu)先預(yù)約簽約老年居民，開展集中免費(fèi)體檢，并對體檢結(jié)果異常的簽約居民開展咨詢和針對性的慢病健康教育，對確診為慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┑暮灱s居民納入慢性病系統(tǒng)管理，并組建居民健康自我管理小組，引導(dǎo)居民健康自我管理。

對于大腸癌篩查、糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查、心血管病高危篩查等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，也可以通過集中篩查、家庭醫(yī)生簽約分類管理、三級預(yù)防并進(jìn)的模式將基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療相融合，開展健康促進(jìn)。以大腸癌篩查為例，可以先由家庭醫(yī)生助理預(yù)約初篩，初篩結(jié)果陽性的居民由家庭醫(yī)生助理預(yù)約到家庭醫(yī)生全科門診，由家庭醫(yī)生進(jìn)行大腸癌一級預(yù)防的健康宣教，并開具定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診單建議其進(jìn)行腸鏡檢查，患者經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院腸鏡檢查后，由家庭醫(yī)生助理將檢查結(jié)果反饋給家庭醫(yī)生，對于高危患者定期隨訪，對于確診腫瘤患者納入上海市腫瘤患者隨訪管理，并對其家庭成員開展腫瘤一級預(yù)防。

此外，通過微媒體或是網(wǎng)絡(luò)工具也成為家庭醫(yī)生開展居民健康促進(jìn)途徑之一。除了微信群、QQ群等常見的社交軟件工作，一些健康教育的APP也成為推送健康知識幫助家庭醫(yī)生慢性疾病管理的助手，以家庭醫(yī)生為核心，家庭為單位，公共衛(wèi)生項(xiàng)目為抓手的方式，將健康教育以不同方式落入實(shí)處，發(fā)揮實(shí)效，滿足廣大居民生保健需求，實(shí)現(xiàn)大健康的理念。

3 社區(qū)健康促進(jìn)工作中存在的困難

目前，雖然通過加快全科醫(yī)師人才隊(duì)伍建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵的深化，健康教育已經(jīng)成為家庭醫(yī)生提供生命周期各階段各類衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容之一，但對于健康教育和健康促進(jìn)的效果缺乏有效評估標(biāo)準(zhǔn)，通常以知曉率為依據(jù)，由實(shí)施健康教育與健康促進(jìn)從而形成良好的健康理念及健康行為所帶來的效益較難直接評價(jià)。此外，在基層醫(yī)療中雖然有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共同承擔(dān)基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，通常是家庭醫(yī)生與其助理協(xié)助開展健康教育工作，但作為團(tuán)隊(duì)核心的家庭醫(yī)生仍是社區(qū)健康促進(jìn)的主力軍，在目前家庭醫(yī)生工作任務(wù)繁重的現(xiàn)狀下，僅依靠家庭醫(yī)生來開展健康教育難免力不從心。另外，在現(xiàn)有的標(biāo)化工作量的基礎(chǔ)上，如何更科學(xué)合理的做好健康促進(jìn)的工作量的核定，促進(jìn)家庭醫(yī)生主動提升健康促進(jìn)的能力，值得進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

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