合并腦梗死患者心臟搭橋術(shù)后護(hù)理

王 霖

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

相關(guān)的研究和臨床實(shí)踐表明，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術(shù)（OPCABG）的過程中，在術(shù)前合并腦梗死患者的術(shù)后蘇醒的時間，入住ICU的時間和住院的時間都有所延長，術(shù)后中腦卒中和二次插管的發(fā)生率都要比無腦梗死的患者要高很多。本文主要針對在2017年1月到4月在我院接受治療抽取的患者35例，在對他們進(jìn)行了無微不至的精心手術(shù)后護(hù)理之后，都取得了十分理想的效果，現(xiàn)在總結(jié)匯報(bào)如下。

1 基本資料

本次研究的患者一共有35例，其中男患者有21例，女患者有14例，他們的平均年齡在73±0.4歲，我們這次研究的患者所涉及的合并癥除了合并腦梗死之外，還有一部分的高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化、雙側(cè)或單側(cè)頸動脈狹窄、腎功能不全等相應(yīng)的病史。

2 合并腦梗死的心臟搭橋患者相應(yīng)的疾病特點(diǎn)

首先，普遍出現(xiàn)有老齡化的特征，在進(jìn)行了OPCABG手術(shù)之后的患者其年齡都是比較大的，在老年患者術(shù)前腦梗死的發(fā)生率也比較高。然后有多種并發(fā)癥發(fā)生，很多患者都伴有高血壓病、糖尿病等相應(yīng)的癥狀，與此同時，也合并其它部位的血管硬化，包括腦血管硬化等癥狀，同時也伴有肢體活動障礙、吞咽障礙等腦梗死后遺癥。在進(jìn)行了冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），患者的術(shù)后恢復(fù)時間、入住ICU的時間和住院的時間都出現(xiàn)了比較延后的情況，在術(shù)后中出現(xiàn)了腦卒中和二次插管的發(fā)生幾率比術(shù)前沒有合并腦梗死的患者高很多。這是因?yàn)槟X動脈的硬化程度會更加的明顯，腦血管的儲備也更差，對術(shù)中和術(shù)后的微小分子和滴液灌注也更加敏感，這就導(dǎo)致了對其的拔管時間有進(jìn)一步的延長，同時也嚴(yán)重的拖延了入住ICU的時間和相關(guān)的住院時間。進(jìn)行了冠狀動脈旁路移植術(shù)之后比較容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，有相關(guān)的研究表明，術(shù)前合并腦梗死是冠狀動脈旁路移植術(shù)之后出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的罪魁禍?zhǔn)字?，對于術(shù)前不久剛剛發(fā)生的腦梗死，其病灶的周圍區(qū)域?qū)τ谌毖毖醯那闆r會更加的敏感，這就使得原來的癥狀進(jìn)一步的加重，有相關(guān)的研究表明，腦局部產(chǎn)生了某種程度的損傷之后，對于康復(fù)過程中腦的纖維聯(lián)系就要進(jìn)一步的進(jìn)行重建，而新建立起來的纖維聯(lián)系對于腦缺血或者缺氧的狀況會更加的敏感。

3 相應(yīng)的護(hù)理方法

3.1 有針對性的監(jiān)測患者的病情狀況有效維持血壓平穩(wěn)

科學(xué)合理的采用多功能監(jiān)測儀，對于患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測，并對于患者的血壓、呼吸、心率、血樣飽和度、體溫的變化，也要進(jìn)行實(shí)時的監(jiān)測和跟蹤。針對患者的情況，有針對性的應(yīng)用呼吸機(jī)，對患者進(jìn)行及時有效的吸痰，讓患者保持十分通暢的呼吸環(huán)境。根據(jù)患者的具體情況，恰如其分地選用促進(jìn)血管活性的藥物，以此來讓患者的生命體征保持一種平穩(wěn)的狀態(tài)。要維持患者的血壓在標(biāo)準(zhǔn)的范圍內(nèi)，如果血壓過高就會嚴(yán)重的增加患者在手術(shù)之后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。在老年患者中，動脈粥樣硬化的程度是比較重的，他們的腦自動調(diào)節(jié)的功能相對比較差，對于圍術(shù)期的低血壓也更加的敏感，低血壓的情況很容易導(dǎo)致老年患者在術(shù)后更容易發(fā)生神經(jīng)功能障礙的問題，并且對于手術(shù)之前不久剛剛發(fā)生的腦梗死情況，其病灶周圍的區(qū)域?qū)τ谌毖毖醯臓顩r會更加的敏感，低血壓就會很容易導(dǎo)致原來的癥狀再一次的復(fù)發(fā)，或者是進(jìn)一步的加重，所以要從根本上切實(shí)有效的維持患者的血液循環(huán)處于平穩(wěn)狀態(tài)，從根本上來說，來有效規(guī)避血壓過高或者過低對于腦部所造成的損傷。

3.2 深入細(xì)致的密切關(guān)注患者的意識變化

針對于在術(shù)前就患有合并腦梗死的患者而言，對于其意識進(jìn)行持續(xù)不斷的密切觀察是更為重要的，應(yīng)該要對于患者的意識、瞳孔、血壓和呼吸的變化情況開展持續(xù)有效的觀察，并從根本上規(guī)避顱內(nèi)壓過高的情況導(dǎo)致腦疝的進(jìn)一步形成。如果發(fā)現(xiàn)患者的肢體活動發(fā)生異常，就一定要按照醫(yī)生的指示，在條件允許的前提下來展開與之相對應(yīng)的CT檢查，以確保盡早的發(fā)現(xiàn)并確診腦梗的再次發(fā)生，或者檢查是否出現(xiàn)腦出血的情況，并開展積極有效的治療。

3.3 對于患者進(jìn)行腦保護(hù)

3.3.1 針對患者的血糖要進(jìn)行切實(shí)有效的監(jiān)測和控制

如果患者出現(xiàn)了血糖過高的情況，不僅會嚴(yán)重的影響和破壞切口的愈合進(jìn)度，有相關(guān)的研究充分的顯示，非糖尿病的患者CABG中，或者是手術(shù)之后血糖高的情況會導(dǎo)致其神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)急劇增大，這樣的病因可能與高血糖導(dǎo)致在低氧缺血的狀況下，增加了乳酸的進(jìn)一步產(chǎn)生，而神經(jīng)性乳酸中毒會造成腦梗死的情況。也要防止低血糖的情況發(fā)生，特別是老年糖尿病的患者，在某種程度上，植物神經(jīng)病變、交感神經(jīng)興奮癥狀等相應(yīng)會不同程度的病癥，這樣就十分容易導(dǎo)致其嚴(yán)重的低血糖，某些方面的暫時性意識障礙，、偏癱等通常情況下都是由低血糖而導(dǎo)致的，其治療過程中，如果及時有效的提供葡萄糖靜脈注射，或者是靜脈輸入，其癥狀就可以有效的得以緩解，而低血糖已導(dǎo)致的腦損害，如果能夠得到及時有效的糾正，是可以讓患者恢復(fù)的，如果持續(xù)時間比較長，那么患者在預(yù)后的表現(xiàn)就比較差。

3.3.2 對患者進(jìn)行有針對性的藥物和氧療

如果患者在手術(shù)之后神志不清，或者是呼之不應(yīng)、扭動，甚至是癲癇發(fā)作的狀況，這樣的患者是不能脫離呼吸機(jī)的，要按照醫(yī)生的建議進(jìn)行20%的甘露醇125毫升靜脈滴注來進(jìn)行脫水。也可以進(jìn)行百分之百吸入濃氧，每六小時一次，但一定要切記，防止長時間高濃度吸氧造成氧中毒。

3.3.3 對患者進(jìn)行體溫控制

患者在手術(shù)之后體溫如果過高就會影響患者的心率，而且讓患者的大腦缺血面積進(jìn)一步增大。CABG手術(shù)之后，患者會有一定的腦損傷，這個時候應(yīng)該切實(shí)有效的采取體溫控制辦法，進(jìn)行腦保護(hù)。要在患者的頭部放冰塊兒和應(yīng)用變溫毯，變溫毯的溫度要控制在10到18度范圍內(nèi)，持續(xù)有效的對于患者體溫的變化進(jìn)行有針對性的監(jiān)測，要預(yù)估體溫下降的速度，及時有效的調(diào)整毯子的溫度，每小時檢查患者的皮膚是否出現(xiàn)發(fā)紫，破損，發(fā)紅的情況，要有針對性的評估患者的呼吸心率、高血壓和肢端循環(huán)的狀況，如果患者忽然發(fā)冷、寒戰(zhàn)的情況，要持續(xù)對變溫毯提高溫度。

3.4 密切關(guān)注患者心電圖的變化

急性腦血管意外可能會引起相應(yīng)的腦電圖變化。通常會有兩種機(jī)制影響心電圖的變化，首先是丘腦下部的損害后植物神經(jīng)功能紊亂，第二就是顱內(nèi)高壓應(yīng)急反應(yīng)導(dǎo)致。前者只是引起了心電圖的改變，但不會造成損害，后者可能導(dǎo)致患者的心臟受到損害，嚴(yán)重的話可導(dǎo)致致命性心律失常，或者是嚴(yán)重心臟缺血，最終導(dǎo)致患者死亡，所以務(wù)必要引起重視。

3.5 對患者的感知覺功能進(jìn)行有效監(jiān)護(hù)

有針對性的評估患者的吞咽程度，預(yù)防患者出現(xiàn)誤吸的情況，另外要注意患者出現(xiàn)壓瘡的情況，保持患者的皮膚干爽清潔，并定期進(jìn)行按摩。同時要進(jìn)行身體功能的訓(xùn)練。

3.6 對于患者的心理護(hù)理

合并腦梗死的患者CABG術(shù)后的恢復(fù)時間是比較慢的，而入住ICU的時間比較長，因?yàn)楹荛L時間不能夠與家屬見面等相關(guān)的原因，會讓患者的心理承受很大的壓力，焦慮情緒時有發(fā)生，又擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用昂貴，產(chǎn)生自責(zé)，對預(yù)后失去信心，這就需要相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員耐心細(xì)心的解除其顧慮，讓患者配合治療，安排家屬探視，有效緩解患者負(fù)面情緒，培養(yǎng)積極向上的心理狀態(tài)。

4 結(jié) 語

綜上所述，針對合并腦梗死患者心臟搭橋術(shù)后護(hù)理的相關(guān)問題進(jìn)行有針對性研究，相關(guān)的研究呈現(xiàn)出，術(shù)后合并腦梗死的患者在進(jìn)行CABG手術(shù)之后，成活率病并沒有明顯的降低，心臟相關(guān)事件的發(fā)生率也沒有增加，但是，患者的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率是比較高的。當(dāng)前，伴隨著各類合并癥進(jìn)行心臟手術(shù)，心血管監(jiān)護(hù)的護(hù)理人員要切實(shí)有效的提升自身的知識儲備和專業(yè)技能，深入系統(tǒng)的了解患者合并癥的特點(diǎn)，對于心臟手術(shù)相對應(yīng)合并癥的影響，要切實(shí)有效的找到問題的根源，加強(qiáng)護(hù)理方法的有效性，找出護(hù)理重點(diǎn)，更好的為患者提供更加安全可靠的護(hù)理方法。