骶尾部不可分期壓力性損傷護(hù)理個(gè)案匯報(bào)

唐 明

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100144）

壓力性損傷，即“壓力性潰瘍”，俗名“壓瘡”。2009年NPUAP和EPUAP聯(lián)合定義為：皮膚和皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生于骨隆突處，一般是由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起[1]。我院于2016年06月09日收治帕金森氏綜合征合并骶尾部壓力性損傷的患者1例，通過做好全身評(píng)估、傷口評(píng)估、敷料選擇、定期換藥、營(yíng)養(yǎng)支持等幾方面工作，創(chuàng)面愈合進(jìn)展良好，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者，女，63歲，2013年開始出現(xiàn)走路緩慢，雙下肢無力，癥狀進(jìn)行性加重，逐漸累及雙上肢。2013年我院診斷“帕金森氏綜合征”，未按醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，半年前開始臥床，隨后骶尾部皮膚發(fā)生潰破，自行普通紗布覆蓋，未予特殊處理。此次因“發(fā)熱伴膿尿3天”來診，院外體溫最高41.0℃，門診以“泌尿系感染”收住院。既往腰椎（T3）新近骨折行微創(chuàng)治療，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無食物、藥物過敏史。入院化驗(yàn)檢查提示：低鈉血癥、低鉀血癥、低蛋白血癥，體溫37.6℃～39.1℃，給予抗感染治療、原發(fā)病治療及營(yíng)養(yǎng)支持。患者家庭關(guān)系和睦，家屬依從性好，積極配合醫(yī)護(hù)人員，家中經(jīng)濟(jì)狀況可，為北京市醫(yī)療保險(xiǎn)。

2 傷口評(píng)估

入院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，骶尾部皮膚有1處破潰。傷口表面黑色痂皮覆蓋，無法判定組織缺失程度，根據(jù)壓力性損傷分期，判定為不可分期。進(jìn)行傷口評(píng)估，傷口大?。?.5 cm×3.5 cm；傷口基底顏色：50%黑色組織、25%紅色組織、25%黃色組織；傷口邊緣：邊界清晰，周圍皮膚微發(fā)紅，皮溫不高；紗布上有少量黃色分泌物；傷口無異味；局部無紅、腫、熱、痛等感染跡象。

3 傷口處理

根據(jù)傷口處理基本原則（TIME原則）進(jìn)行處理。

3.1 T（去除壞死組織）

清創(chuàng)前需要評(píng)估患者清創(chuàng)適應(yīng)癥、禁忌癥和耐受能力及清創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)，與家屬深入溝通交流，獲得理解并簽字同意后開始清創(chuàng)[1]。該患者目前正進(jìn)行抗凝治療，不適用于手術(shù)清創(chuàng)，可采用自溶性清創(chuàng)方式。黑色痂皮較厚而且質(zhì)地硬，為加快自溶清創(chuàng)，先用刀片在痂皮上斜面45°進(jìn)行井字劃痕，再涂抹水凝膠5 mm厚度在痂皮上，覆蓋水膠體敷料，保持濕性環(huán)境，更好的自溶性清創(chuàng)。3天后，黑色痂部分溶解并軟化，以不出血和不引起疼痛為原則使用剪刀，小心去除痂皮。處理過程中密切觀察患者反應(yīng)，該患者可耐受，6月13日全部去除黑色痂皮，傷口基底顏色評(píng)估：50%紅色組織、50%黃色組織，有少量黃色滲液。

3.2 I（控制感染）

按照研究結(jié)果和指南建議，評(píng)估傷口面積及深度、組織類型、滲液量后，懷疑有條件致病菌感染時(shí)，做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇含銀敷料局部感染[2]。隔天去除敷料，痂皮變軟，生理鹽水充分清潔傷口后，傷口無感染跡象，無氣味。無需抗感染治療。該患者傷口無紅、腫、熱、痛等感染征象，暫不用局部感染治療。

3.3 M（保持創(chuàng)面正常的濕度）

合理選擇和使用敷料可以促進(jìn)壓瘡愈合，根據(jù)濕性愈合理論和敷料不同特性結(jié)合治療目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)狀況選擇。適當(dāng)濕潤(rùn)的環(huán)境，通過加速傷口清創(chuàng)減輕疼痛，促進(jìn)壓瘡愈合更快[3]。該患者清創(chuàng)后，黃色組織被溶解后會(huì)產(chǎn)生中到大量的滲出液，滲液管理在此階段顯得尤為重要，應(yīng)用滲液吸收能力較強(qiáng)的藻酸鹽敷料是合理選擇。

3.4 E（創(chuàng)面邊緣上皮化）

應(yīng)關(guān)注粘膠類敷料對(duì)皮膚的傷害，硅膠敷料比水膠體和透明膜敷料對(duì)皮膚角質(zhì)層的損壞更小[4]。減壓和增加血流量是壓瘡治療兩個(gè)最重要的考慮因素[5]。做好滲液管理可以保護(hù)傷口邊緣，防止肉芽水腫、傷口內(nèi)卷和過度增生，并防止傷口周圍皮膚發(fā)生浸漬和破潰。該患者傷口周圍皮膚發(fā)紅，且長(zhǎng)期臥床會(huì)造成皮膚比較脆弱,外層敷料選用軟聚硅酮泡沫敷料，以更好的進(jìn)行保護(hù)周圍皮膚不受二次傷害。

4 影響傷口愈合的因素

4.1 體溫變化

體溫每升高1°，組織代謝需氧量增加10%，如果軟組織已經(jīng)處于壓迫引起缺血的危險(xiǎn)時(shí)限，當(dāng)受壓組織的溫度升高時(shí)，更容易發(fā)生壞死。體溫升高也會(huì)增加汗液分泌，引起皮膚潮濕。潮濕是引起壓瘡的另一個(gè)總要因素[1]。該患者體溫持續(xù)低熱，除了注意營(yíng)養(yǎng)消耗之外，更應(yīng)該注重潮濕的管理，減少摩擦力，減少局部壓迫，配合敷料的應(yīng)用，做好局部減壓治療，加速傷口的愈合，防止新發(fā)壓瘡。要配合醫(yī)生治療原發(fā)病，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，出現(xiàn)高熱及時(shí)給予處理，排汗較多時(shí)勤擦拭身體，更換干燥衣物。

4.2 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)狀況在壓瘡的發(fā)生發(fā)展過程中有重要的作用，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致組織器官功能減退，對(duì)調(diào)節(jié)應(yīng)激期代謝變化能力也相應(yīng)減弱。因此評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)防治壓瘡有重要的意義。壓瘡患者提供每日30～35 kcal/kg的熱量，當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食不足時(shí)，考慮營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外）[1]。該患者入院前一周經(jīng)口進(jìn)食少。入院診斷低鈉血癥、低鉀血癥、低蛋白血癥。臥床數(shù)月，無法測(cè)量體重，BMI指數(shù)無法計(jì)算，根據(jù)英國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)不良咨詢小組設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）建議，測(cè)得患者上臂中圍＞23.5 cm，BMI一般大于20 kg/cm2，由此推斷患者營(yíng)養(yǎng)情況尚好。醫(yī)囑每日給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-T）1000 mL和口服水解蛋白進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，未再額外添加其他營(yíng)養(yǎng)成分。

4.3 疼痛管理

該患者無法言語表達(dá)，不能用VAS進(jìn)行疼痛評(píng)估。我們通過其表情、呻吟聲、微小動(dòng)作摩擦和煩躁表現(xiàn)來判斷其疼痛程度。早期采用自溶性清創(chuàng)方式軟化痂皮，進(jìn)而去除已經(jīng)軟化的痂皮過程中，動(dòng)作輕柔，操作過程中密切注意觀察患者的表情和細(xì)小動(dòng)作，若有疼痛表現(xiàn)時(shí)停止進(jìn)一步操作。同時(shí)還要在以下幾方面做好疼痛管理工作：選擇合適的清洗液、擦洗過程動(dòng)作輕柔、選擇粘性較小的敷料、保持傷口濕度合適、移除敷料時(shí)注意力度，也是有效減少患者疼痛的措施。

5 相關(guān)護(hù)理措施

5.1 傷口觀察

每日查看外層敷料滲液情況，如果滲液超過敷料的1/2，要及時(shí)更換，避免發(fā)生滲漏，造成傷口周圍皮膚發(fā)生浸漬。

5.2 體位管理

壓瘡早期損害發(fā)生于附著于骨突處部位的肌肉組織，隨壓力增加和時(shí)間延長(zhǎng)，由深部向淺層組織發(fā)展，在壓瘡形成過程中可承受的壓力與壓力持續(xù)時(shí)間成反比，壓力越大，軟組織能耐受壓力的時(shí)間就越短[1]。該患者至少每?jī)尚r(shí)更換體位一次，以減少身體易受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。側(cè)臥時(shí)盡量選擇30℃角，目的是盡量擴(kuò)大受壓面積，減少局部壓力對(duì)軟組織產(chǎn)生的危害。充分抬高足跟、合理使用氣墊床、保證有足夠的支撐力[2]。

5.3 家屬健康指導(dǎo)工作

給予患者家屬進(jìn)行預(yù)防和治療壓瘡的宣教，使其了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防及治療的知識(shí)。每日一次從頭到腳檢查皮膚，重點(diǎn)檢查壓瘡高發(fā)部位如骶尾部、坐骨、大轉(zhuǎn)子、足、跟肘部等[6]；避免使用環(huán)狀或圈型裝置進(jìn)行減壓；每次重新變換體位或轉(zhuǎn)移患者時(shí)，應(yīng)抬起患者身體，避免拖、拉、拽；坐位時(shí)盡量在輪椅上防止減壓墊，每次坐位時(shí)間不超過2 h，若壓瘡未愈合，每天坐位少于3次，每次少于1 h[2]。清潔皮膚時(shí)，避免熱水及用力擦拭皮膚，皮膚清潔后使用合適的潤(rùn)膚露；骨突出避免按摩，按摩會(huì)增高局部皮膚溫度和增加組織耗氧，對(duì)壓瘡預(yù)防有害無益[7]。日常補(bǔ)充足夠量的蛋白質(zhì)，保持正氮平衡，提供每日所需液體攝入，提供充足的維生素和礦物質(zhì)[1]。

6 進(jìn)展情況

醫(yī)護(hù)人員共同努力配合，積極治療原發(fā)病和給予營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)士從患者傷口評(píng)估、各種敷料合理選擇、定期換藥等幾方面工作的完成，2016年6月9日再次評(píng)估傷口，傷口大?。? cm×3 cm；傷口基底顏色：100%紅色組織。傷口邊緣：部分上皮化?；颊叩外浹Y、低鈉血癥、低蛋白血癥均已糾正。

7 結(jié) 論

隨著人口老齡化和慢性疾病、腫瘤、創(chuàng)傷的高發(fā)，壓力性損傷的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，如何有效預(yù)防和處理壓力性損傷成為全球醫(yī)療護(hù)理面臨的新挑戰(zhàn)，預(yù)防勝于治療。醫(yī)務(wù)人員必須從傷口特性充分評(píng)估、敷料合理選擇、換藥技巧合理等幾方面認(rèn)真學(xué)習(xí)和探討，提高傷口處理能力。同時(shí)，全身因素的評(píng)估在壓力性損傷的處理中至關(guān)重要，要結(jié)合患者全身情況、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況制定相應(yīng)的個(gè)性化措施。另外，患者家屬的經(jīng)濟(jì)狀況、依從性及社會(huì)支持系統(tǒng)也是醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)壓力性損傷治療時(shí)不可回避的問題，醫(yī)護(hù)工作者需要做好疾病相關(guān)的健康宣教工作，真正做到以預(yù)防為主體的壓力性損傷管理。

[1]蔣琪霞.壓瘡護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:3-4.

[2]謝怡潔.含銀敷料在傷口治療中的作用研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2012,25(8):889-892.

[3]蔣琪霞.濕性愈合理念和方法在壓瘡處理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2009,23(10B):2635-2639.

[4]丁彥明.中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(2013版):37.

[5]蔣琪霞.負(fù)壓傷口治療知情同意書的制定及應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究,2012,26(26B):3306-3308.

[6]Dealey C.Challenges in pressure ulcer prevention[J].international Wound,2013,(6):20.

[7]Guy H.Does massage help to prevent pressure ulcers[J].Nurse Time s,2011,(8):16-29.