基于資源依賴理論視角的醫(yī)院-社區(qū)慢病醫(yī)療服務協(xié)作研究進展

■ 許詩瑤 苗豫東 曹慰棟

慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）防控是全球亟待解決的健康命題，也是人口老齡化的中國所面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。慢性病患者需要利用長期的初級保健服務和一定的?？品找垣@得好的健康結果。鑒于慢性病患者劇增及其上述醫(yī)療需求特征，新醫(yī)改以來，中國政府不斷通過衛(wèi)生資源整合，加強城市大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構（以下簡稱“醫(yī)院-社區(qū)”）的協(xié)作，促進醫(yī)院-社區(qū)為慢性病患者提供連續(xù)、綜合的醫(yī)療服務。我國在醫(yī)院與社區(qū)開展慢病醫(yī)療服務協(xié)作的探索中形成了多種協(xié)作模式，其中包括建立轉診綠色通道[1]、成立社區(qū)醫(yī)療專家團隊與領導小組、搭建信息平臺，共享居民健康檔案等具體協(xié)作內(nèi)容。本文的目的在于歸納現(xiàn)有關于醫(yī)院-社區(qū)慢病醫(yī)療服務協(xié)作的文獻，從資源依賴理論視角，分析我國醫(yī)院-社區(qū)開展慢病醫(yī)療服務協(xié)作所需的資源，并基于文獻發(fā)表結果，統(tǒng)計各類資源優(yōu)先順序，以期為未來優(yōu)化醫(yī)院-社區(qū)協(xié)作政策的制定提供循證依據(jù)。

1 醫(yī)院-社區(qū)慢病醫(yī)療服務協(xié)作中的資源依賴

從資源依賴的角度看，醫(yī)院與社區(qū)各自擁有對方所需的資源。其中，醫(yī)院具備了各科的專家團隊、高質(zhì)量的診療設備物資、患者中較高的公信力等資源；社區(qū)擁有居民連續(xù)的健康信息、便捷的就診條件、政策的支持等資源。雙方均具備某些“對方不具備的優(yōu)勢資源”，促使兩者在為慢病患者提供連續(xù)醫(yī)療服務的過程中形成相互依賴，相互協(xié)作的關系。顯而易見，尋找醫(yī)院-社區(qū)慢病醫(yī)療服務協(xié)作關系所依賴的資源，并確定其重要性，將為建立和完善縱向整合的慢病醫(yī)療服務體系提供決策依據(jù)。

2 醫(yī)院-社區(qū)慢病醫(yī)療服務協(xié)作關系所需的資源

2.1 文獻檢索

選取中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)三大數(shù)據(jù)庫為檢索統(tǒng)計源，以SU=(‘醫(yī)院’*‘社區(qū)’)*(‘合作’+‘協(xié)作’)為檢索詞，檢索2012-2017年的中文期刊文獻，共檢索出文獻769篇，去除重復及不相關文獻后剩余383篇文獻，統(tǒng)計各篇文獻中認為對醫(yī)院-社區(qū)慢病醫(yī)療服務協(xié)作重要的資源及其數(shù)量。

2.2 結果

文獻統(tǒng)計分析表明，更多的學者認為醫(yī)療信息網(wǎng)絡（29.77%）是目前醫(yī)院與社區(qū)在慢病醫(yī)療服務協(xié)作中所需的重要資源，其次為跨機構醫(yī)療服務團隊（20.89%）、雙向轉診制度（1 9.5 8）、醫(yī)保激勵制度（15.67%）、績效管理體系（15.14%）、醫(yī)療設備物資（9.66%）、財政補償（8.09%）等。可以看出，以上7種資源在醫(yī)院-社區(qū)慢病醫(yī)療服務的協(xié)作中受到了較為廣泛的關注，應該成為后續(xù)改革資源整合加強的重點方向。

2.3 討論

2.3.1 醫(yī)療信息網(wǎng)絡。隨著信息技術的發(fā)展與應用，其在醫(yī)療服務中的優(yōu)勢也日益明顯。利用互聯(lián)網(wǎng)可實現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)的對接，建立慢病報告與防治的專用平臺[2]，不僅可以整合衛(wèi)生服務資源，還能共享慢病患者的信息。同時，通過網(wǎng)絡對慢病患者進行遠程隨訪也能夠提高其康復水平。楊麗等[3]通過對比研究發(fā)現(xiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)的合作型慢病隨訪可有效提高慢病診療的準確性，并能形成良好的醫(yī)患關系。因此，醫(yī)院與社區(qū)在慢病治療的過程中可利用信息網(wǎng)絡，減少信息流動過程中的損耗與變質(zhì)[4]，提高二者協(xié)作的質(zhì)量與效率。

2.3.2 跨機構醫(yī)療服務團隊。醫(yī)護人員是開展各種醫(yī)療活動的主體，影響著慢病患者的就醫(yī)習慣。目前，我國社區(qū)醫(yī)護人員存在著數(shù)量不足、質(zhì)量不齊[5]的現(xiàn)象，缺乏專業(yè)的臨床經(jīng)驗，對慢病患者的管理較為單一，無法滿足患者所需的專業(yè)健康指導。醫(yī)院具有人才資源優(yōu)勢，應加強醫(yī)院與社區(qū)的醫(yī)療人才流動。醫(yī)院的臨床專家與社區(qū)醫(yī)務人員形成的醫(yī)師團隊，通過制定專業(yè)性的慢病康復計劃、專家?guī)Ы碳彝メt(yī)生等措施[6-7]，可在提升慢病患者的生命質(zhì)量，為其提供更加持續(xù)、全面的健康管理的同時，進一步加強社區(qū)醫(yī)務人員在素質(zhì)和水平等方面的專業(yè)能力。

2.3.3 雙向轉診制度。由于醫(yī)院與社區(qū)的醫(yī)療服務側重點不同，連續(xù)、高效的雙向轉診過程在兩者的協(xié)作中發(fā)揮了重要的作用。雙向轉診通道能夠為社區(qū)的慢病患者提供綜合醫(yī)院的檢查、住院等優(yōu)先權[8]，并保證其在恰當?shù)臅r間轉回社區(qū)進行康復，是醫(yī)院與社區(qū)之間無形的資源。醫(yī)療水平的差距、信任機制的缺失、轉診標準模糊不清、缺乏有效監(jiān)督機制等問題，導致我國目前雙向轉診存在著上轉容易下轉難[9]、轉診過程不規(guī)范的現(xiàn)象。醫(yī)院與社區(qū)需采取有效措施，如明確轉診指征[10]、規(guī)范轉診流程等，建立起暢通有序的雙向轉診通道，提高轉診效率。

2.3.4 醫(yī)保激勵制度。完善的醫(yī)保制度是提高協(xié)作效率的重要途徑之一，激勵效果不足將會導致醫(yī)院與社區(qū)的協(xié)作積極性下降，需方不能合理地根據(jù)病情的需求選擇醫(yī)療資源，造成資源的浪費[11-12]。為有效發(fā)揮醫(yī)保的作用，我國需進一步擴大不同醫(yī)療機構之間慢病就診的報銷比例差異和下轉患者的醫(yī)保政策傾斜，并給予醫(yī)院適當補償防止其政策性虧損[13-14]。從而通過價格變化引導需求，激勵醫(yī)患雙方形成良好的就醫(yī)格局。

2.3.5 績效管理體系。完善的績效考核制度能夠在醫(yī)療工作中約束低效的服務，激勵高效的服務。醫(yī)院原先已建立了較為有效的績效考核機制，可以認為是其優(yōu)勢資源之一。有學者表示在醫(yī)院與社區(qū)的協(xié)作過程中，社區(qū)可沿用醫(yī)院目前的績效考核方案[15]，但段新繪等[16]指出，醫(yī)院根據(jù)自身情況形成的績效考核標準，適用于各科室權威性的管理模式，卻無法很好地提供醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作時非權威性運行模式所需的約束，反而不利于兩者合作的進行。因此，醫(yī)院與社區(qū)在為慢病患者提供醫(yī)療服務的協(xié)作中，需要合理參照醫(yī)院績效考核的方法，并發(fā)展適用于醫(yī)院-社區(qū)慢病服務合作的績效管理體系，以調(diào)動雙方的積極性[17]，提高慢病患者的滿意度。

2.3.6 醫(yī)療設備物資。目前我國仍存在基層與醫(yī)院的基本藥品在種類、數(shù)量上無法完全銜接[18]，社區(qū)的檢查儀器、質(zhì)量控制標準與醫(yī)院存在差距等問題，制約了慢病患者的雙向轉診和延續(xù)性治療，進而影響其對社區(qū)的信任和服務的利用[19]。政府部門還需繼續(xù)完善基本藥物制度等藥品相關政策，適當放開醫(yī)院-社區(qū)合作中對基層的用藥限制[20-21]，并通過建立統(tǒng)一高效的檢查中心進行集中檢測，實現(xiàn)檢查結果的互認，保證質(zhì)量控制的統(tǒng)一[22]，從而進一步加強醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)療合作過程中設備物資的充足與統(tǒng)一，保持慢病治療的連續(xù)性。

2.3.7 財政補償。財政資金支持可推動醫(yī)院與社區(qū)在慢病醫(yī)療過程中的長期合作，并保持其穩(wěn)定性[23]。如建立完善的財政補償制度和相關監(jiān)督機制，在保證資金投入合理性的同時也可避免醫(yī)院出現(xiàn)趨利行為[24]。另外，除通過政府直接投入財政資金的補償方法外，也可設置第三方補償機構，代替政府對醫(yī)院與社區(qū)的財政經(jīng)費進行統(tǒng)一的管理，靈活地根據(jù)合作醫(yī)療的具體情況進行不同程度的獎勵，起到約束與激勵共存的雙向作用[25-26]。可見，明確政府在財政補償中的作用和功能，加大對醫(yī)院與社區(qū)合作中的財政支持力度，能夠促進慢病醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。

3 總結與展望

隨著信息技術的發(fā)展，越來越多的研究者意識到遠程醫(yī)療平臺等信息技術的開發(fā)與普及在醫(yī)院與社區(qū)慢病管理合作中的重要性。一個有效的信息管理平臺不僅能夠整合慢病患者的電子病歷等信息，還能促進雙向轉診、跨機構醫(yī)療服務團隊合作等措施的落實，同時也可以提升患者的就醫(yī)便捷程度。另一方面，醫(yī)院與社區(qū)的合作過程中，政府也需要進一步完善相關的醫(yī)保激勵政策與績效管理體系，加強對醫(yī)療設備物資和財政補償?shù)耐度耄谝龑』颊呔歪t(yī)的同時提升慢病管理的專業(yè)化與連續(xù)性，保證這種合作可持續(xù)發(fā)展。

總體而言，在我國現(xiàn)階段慢病防控過程中，醫(yī)院與社區(qū)建立服務協(xié)作關系是衛(wèi)生制度改革重點探索的方向之一，通過明確醫(yī)院與社區(qū)服務合作關系所依賴的資源，將有利于這種關系的強化和慢病服務體系的完善。

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