以醫(yī)療聯(lián)合體為支撐的“1+1+1+X”全科醫(yī)生簽約管理研究

■ 陳麗娜 葛孟華 鄭國(guó)平 謝 華 丁祥云

作為醫(yī)療保險(xiǎn)和居民健康的雙重“守門人”，全科醫(yī)生的重要性越來越突出。在“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”改革方向的前提下，堅(jiān)持政府主導(dǎo)和公益性為核心，以居民健康為中心，以簽約醫(yī)生為基礎(chǔ)，以區(qū)級(jí)專家為支撐，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)生簽約服務(wù)模式，建立穩(wěn)定的簽約醫(yī)生服務(wù)關(guān)系有其必要性[1-3]。紹興市柯橋區(qū)平水鎮(zhèn)自2016年試行以醫(yī)聯(lián)體為支撐的“1+1+1+X”全科醫(yī)生簽約模式，成效突出。

1 以醫(yī)聯(lián)體為支撐“1+1+1+X”全科醫(yī)生簽約管理主要做法

1.1 建立“1+1+1+X”全科醫(yī)師簽約團(tuán)隊(duì)

“1+1+1+X”中，第1個(gè)“1”指專家醫(yī)生，即紹興第二醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)；第2個(gè)“1”指首席醫(yī)生，即平水分院中心全科醫(yī)師；第3個(gè)“1”指簽約醫(yī)生，即平水分院社區(qū)簽約醫(yī)生；“X”指責(zé)任團(tuán)隊(duì)，即平水分院社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士服務(wù)團(tuán)隊(duì)。專家醫(yī)生和首席醫(yī)生建立微信群，方便溝通及轉(zhuǎn)診。

1.2 具體進(jìn)度安排

1.2.1 動(dòng)員階段。2016年4月上、中旬制定簽約方案，召開動(dòng)員大會(huì)多方征求意見，群策群力，起草全科醫(yī)生簽約方案、宣傳資料、簽約協(xié)議書、簽約醫(yī)生聯(lián)系卡等。

1.2.2 試點(diǎn)階段。2016年4月下旬，在行政指導(dǎo)下以“1+1+1+X”模式，自由組建新試點(diǎn)團(tuán)隊(duì)，開展試點(diǎn)簽約工作。

1.2.3 推廣階段。2016年5～6月，有序有效開展推廣簽約工作，自愿組建簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)（6月底前完成），完成預(yù)期簽約工作目標(biāo)。

1.2.4 總結(jié)階段。2016年11～12月在全面開展全科醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行年度質(zhì)量和績(jī)效考核[4]，不斷提升簽約服務(wù)質(zhì)量。

1.3 考核指標(biāo)

1.3.1 有效簽約率。簽約醫(yī)生對(duì)社區(qū)居民提供契約式服務(wù)，試點(diǎn)階段以中心轄區(qū)內(nèi)常住戶籍的居民為主，以其中慢性病患者、60歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、殘疾人等特殊人群為重點(diǎn)，逐步打破區(qū)域網(wǎng)格化管理[5]。有效簽約服務(wù)須同時(shí)滿足以下3項(xiàng)條件：（1）簽約對(duì)象為中心服務(wù)區(qū)域內(nèi)常住戶籍居民的重點(diǎn)人群；（2）簽約醫(yī)生為簽約居民建立電子健康檔案，按服務(wù)規(guī)范要求進(jìn)行健康管理；（3）簽約居民在簽約醫(yī)生處就診占比不低于30%，中心及下屬服務(wù)站（村衛(wèi)生室）就診占比不低于60%。到2016年底，每名簽約全科醫(yī)生規(guī)范簽約服務(wù)人數(shù)達(dá)到戶籍人口的20%以上，其中有效簽約服務(wù)占比30%以上，需根據(jù)上級(jí)要求逐年調(diào)整簽約任務(wù)。

1.3.2 社區(qū)首診率和雙向轉(zhuǎn)診率。簽約居民在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診率達(dá)到60%以上，簽約居民在簽約醫(yī)生處就診率達(dá)到30%以上，簽約居民預(yù)約轉(zhuǎn)診率達(dá)到30%以上。

2 以醫(yī)聯(lián)體為支撐的“1+1+1+X”全科醫(yī)生簽約管理成效

2.1 領(lǐng)導(dǎo)高度重視，建立完善簽約服務(wù)機(jī)制

為切實(shí)推進(jìn)分級(jí)診療，實(shí)施全科醫(yī)生簽約服務(wù)是行之有效的措施之一。區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，根據(jù)實(shí)際情況，研究出臺(tái)了《紹興市柯橋區(qū)人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作的實(shí)施意見》，明確了全科醫(yī)生簽約服務(wù)的目標(biāo)任務(wù)和要求，提出了有效簽約的概念，明確簽約服務(wù)對(duì)象為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、殘疾人、失獨(dú)家庭等；每名全科醫(yī)生簽約人數(shù)不超過1 000人；對(duì)符合有效簽約條件的對(duì)象，每人每月給予10元的簽約補(bǔ)助，全部由區(qū)財(cái)政承擔(dān)[6-7]。這項(xiàng)補(bǔ)助不計(jì)入績(jī)效考核。這對(duì)全科醫(yī)生積極開展簽約服務(wù)是極大的鼓勵(lì)和支持。截至2016年9月底，全科醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范率為21.96%（143 555人），重點(diǎn)人群覆蓋率為59.00%（109 050人），基層首診比例為62.86%。

2.2 規(guī)范簽約服務(wù)，強(qiáng)化部門聯(lián)合考核機(jī)制

根據(jù)區(qū)政府辦公室下發(fā)的全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施意見，發(fā)布了《紹興市柯橋區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于印發(fā)紹興市柯橋區(qū)全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作規(guī)范》，對(duì)全科醫(yī)生簽約服務(wù)所涉及的幾個(gè)重要指標(biāo)進(jìn)行了定義，并明確了相關(guān)服務(wù)規(guī)范[8]。區(qū)衛(wèi)計(jì)局和財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)紹興市柯橋區(qū)全科醫(yī)生有效簽約服務(wù)考核辦法（試行）的通知》，主要對(duì)有效簽約服務(wù)補(bǔ)助進(jìn)一步予以明確：一是簽約對(duì)象，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域內(nèi)常住參保居民的重點(diǎn)人群（慢性病患者、60歲以上老年人、殘疾人、孕產(chǎn)婦等）；二是簽約要求，醫(yī)生為簽約對(duì)象建立電子健康檔案，按服務(wù)規(guī)范要求進(jìn)行健康管理，電子健康檔案的管理情況通過抽查來確定；三是相關(guān)指標(biāo)，簽約對(duì)象在簽約醫(yī)生處就診占比不低于30%，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診占比不低于63%，到上級(jí)醫(yī)院就診經(jīng)簽約醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診占比不低于30%。3個(gè)指標(biāo)必須同時(shí)滿足，否則為無效簽約。

2.3 培育試點(diǎn)單位，以點(diǎn)擴(kuò)面推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)

全科簽約服務(wù)工作主要基于信息化管理平臺(tái)建設(shè)，紹興市衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一建立全科醫(yī)生簽約服務(wù)信息化平臺(tái)。這個(gè)平臺(tái)建立后，需要獲取相關(guān)數(shù)據(jù)以便通過信息化系統(tǒng)對(duì)簽約服務(wù)進(jìn)行考核，涉及的信息化系統(tǒng)主要有居民電子健康檔案管理系統(tǒng)、醫(yī)生工作站（HIS系統(tǒng)）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS系統(tǒng)）。起步階段，選擇了各方面條件比較成熟的錢清鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為試點(diǎn)單位，召開3家軟件公司技術(shù)人員協(xié)調(diào)會(huì)，在試點(diǎn)單位共同完成軟件之間的數(shù)據(jù)接口改造升級(jí)，提高全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作的信息化管理水平，同時(shí)方便相關(guān)考核指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)。8月初，組織召開了全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，各鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療單位主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)和軟件公司技術(shù)人員參加了會(huì)議，要求軟件公司為其余15所鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的相關(guān)信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，使區(qū)內(nèi)全科醫(yī)生有效簽約服務(wù)得以全面實(shí)施[9]。

3 以醫(yī)聯(lián)體為支撐的“1+1+1+X”全科醫(yī)生簽約管理體會(huì)

3.1 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，提高全科簽約服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，調(diào)動(dòng)全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的積極性，制訂全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的績(jī)效考核與激勵(lì)分配方案，合理確定全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)費(fèi)的構(gòu)成及支付方式，將簽約服務(wù)費(fèi)真正落實(shí)到全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)上。為保障簽約服務(wù)質(zhì)量，每年區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門和財(cái)政部門會(huì)對(duì)所屬簽約中心進(jìn)行半年考核和年終考核。探索組建分工合作的服務(wù)團(tuán)隊(duì)、推行防治結(jié)合的契約服務(wù)、實(shí)行人頭包干的支付制度、建立服務(wù)導(dǎo)向的分配機(jī)制、形成自由選擇的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、構(gòu)建分級(jí)診療的協(xié)作模式等改革工作，全面提高了全科簽約服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量[10]。

3.2 以醫(yī)聯(lián)體為基石，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

在實(shí)施全科醫(yī)生簽約服務(wù)的同時(shí)，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。加強(qiáng)區(qū)鎮(zhèn)村一體化建設(shè)，通過優(yōu)化區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，進(jìn)一步探索緊密型醫(yī)療聯(lián)合體管理模式，提升鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和技術(shù)等水平，推行慢性病聯(lián)合門診[11]，繼續(xù)開展村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，提升中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。同時(shí)，通過鎮(zhèn)村一體化建設(shè)，進(jìn)一步夯實(shí)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一網(wǎng)底，不斷提升基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，真正形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療格局。

3.3 加強(qiáng)宣傳力度，增加簽約群眾知曉率和滿意率

充分利用各種媒體（尤其是自媒體），向廣大人民群眾和醫(yī)務(wù)人員宣傳全科醫(yī)生簽約服務(wù)，做好相關(guān)政策解讀，使人民群眾和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與全科醫(yī)生簽約服務(wù)[8]。通過手機(jī)APP（如網(wǎng)上預(yù)約診療服務(wù)軟件等），宣傳雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)預(yù)約具有優(yōu)先就診權(quán)等。逐步開展檢驗(yàn)、檢查等相關(guān)診療預(yù)約服務(wù)，引導(dǎo)患者通過全科醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診來合理就醫(yī)。全科醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象使用專用的門診病歷本，在病歷本封面印有簽約醫(yī)生的姓名和聯(lián)系電話，里面有簽約服務(wù)內(nèi)容，以增加簽約服務(wù)對(duì)象對(duì)簽約醫(yī)生和服務(wù)內(nèi)容的知曉率。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[EB/OL].(2011-07-07)[2017-08-10].http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.

[2]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦.全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作方案[EB/OL].(2012-09-01)[2017-08-11].http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3578/201312/d7858edeeaf04a1ba61e2a8a f89124b7.shtml.

[3]薛錦花.推行社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式存在的困難與對(duì)策[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,20ll,18(11):125-126.

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[5]徐朝艷,林芳宇.國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展問題分析及對(duì)策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2010,9(10):46-48.

[6]殷濤,德盧,秦坤,等.約服務(wù)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高血壓患者血壓控制效果和就診滿意度的影響研究:基于10省現(xiàn)況調(diào)查[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2015,8(6):46-51.

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[8]秦懷金.貫徹《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》促進(jìn)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2011,10(10):697-698.

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[10]張躍紅,張拓紅,王志鋒.北京市德勝地區(qū)居民家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(31):3715-3718.

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