腎移植術后CMV感染致多系統(tǒng)損害1例

陳虹，范鐵艷（武警總醫(yī)院器官移植研究所 北京 100039）

病例簡介：患者女性，42歲。手術原因：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）。手術方式：同種異體腎移植術。手術時間：2016年1月26日，抗排異方案：他克莫司+麥考酚鈉+甲潑尼龍。術后：預防性抗病毒（更昔洛韋）、抗卡肺（復方磺胺甲唑）。尿量：2500～3500 ml/d。血壓：120～130/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 肌 酐：60～100 μmol/L。第一次入院時間：2016年3月29日。主訴：腎移植術后2個月，上腹疼痛伴乏力、腹脹、惡心1周，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無嘔血、黑便。血常規(guī)：白細胞 2.23×109/L，血糖 6.3 mmol/L。肝功能：丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT） 238 U/L，天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST） 201 U/L， 谷氨酰轉肽酶（glutamyltranspetidase，GGT） 214 U/L。腎功能：正常。他克莫司濃度 ：7.6 μg/L。

入院后檢查：肝炎六項陰性，丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV） RNA陰性。病毒全項：巨細胞病毒（cytomegaoviyns，CMV）-IgM 41.6 AU/ml，余項陰性。自免肝抗體譜：抗核抗體 弱陽性，余項陰性。免疫球蛋白項陰性，CMV-pp65陽性。CMV-DNA組合：CMV-DNA血漿1376000拷貝/ml，

CMV-DNA白細胞227800拷貝/ml。TB淋巴細胞亞群：CD4計數 252×106/L。診斷：CMV肝炎，白細胞減少癥（CMV所致），高血糖（CMV所致可能性大），腎移植術后。治療采取免疫抑制劑方案：他克莫司由2.5 mg/12 h調整到1.5 mg/12 h，麥考酚鈉 360 mg/12 h停用，甲潑尼龍由8 mg/d調整到 4 mg/d，更昔洛韋 250 ml ，iv，1次 /12 h。保肝：復方甘草酸苷60 ml/dⅣ，還原型谷胱甘肽1.8 mg/d，iv。轉歸：治療后肝功能各項指標逐漸降至正常。出院時：他克莫司 1.5 mg 2次/天，麥考酚鈉 360 mg 2次/天，甲潑尼龍 4 mg 1次/天。

第二次入院時間：2016年5月9日。主訴：腎移植術后4個月，咳嗽、發(fā)熱3天。CMV DNA（血漿） 494拷貝/ml，CMV DNA(白細胞 )＜500 拷貝 /ml，CMV-IgM 34.7 AU/ml。血常規(guī)：正常。生化指標：正常。診斷：間質性肺炎，CMV肺炎可能性大，卡氏肺孢子菌感染（不除外）。予以更昔洛韋125 mg，iv，1次/12 h，復方磺胺甲唑1.44 g，口服一次/8 h；甲潑尼龍20 mg，iv， 1次/12 h治療，體溫逐漸降至正常，肺部炎癥吸收，治愈出院。隨訪至2018年1月，血常規(guī)、生化指標均正常，CMV-IgM、CMV-DNA、pp65均陰性。

總結：① 腎移植患者CMV肝炎及胰腺炎均較為罕見，因此相關文獻非常有限；② CMV病毒本身就是一種系統(tǒng)性多器官損傷病毒，無論是CMV肝炎還是CMV胰腺炎，可能更多的是一種系統(tǒng)性感染的局部性表現，并隨著疾病的惡化呈現出全身性的損傷，如CMV急性胰腺炎甚至可以誘發(fā)橫紋肌溶解等嚴重病變；③ 對于一個有消化道癥狀、同時血液學檢查CMV陽性患者，應注意查肝功、血淀粉酶及脂肪酶，必要時行肝穿、胃鏡及CT檢查；④ 對腎移植CMV感染患者，應密切注意其血象變化，若WBC持續(xù)降低，必要時需給予生白藥物治療。