1例老年透析患者并發(fā)因低鉀致惡性室性心律失常的護(hù)理

湯丹風(fēng)

（丹陽市人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212300）

鉀是生命活動中必須的電解質(zhì)之一，當(dāng)血清鉀低于3.5 mmol/L時(shí)稱為低鉀血癥。隨著高齡、糖尿病腎病及合并各種并發(fā)癥的血液透析患者不斷增加，低鉀血癥的發(fā)生率也逐漸上升[2]。因此，快速、準(zhǔn)確判斷低鉀導(dǎo)致的惡性室性心律失常，并及時(shí)給予有效搶救和護(hù)理是至關(guān)重要的。2016年07月28日筆者所在科室成功搶救1例在血液透析過程中因低鉀致惡性室性心律失常患者，現(xiàn)將搶救及護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女性，67歲，已婚，因“納差乏力2年余，血液透析2周”于2016-07-02收住入院。患者2015年03月在常州第二人民醫(yī)院診斷“慢性腎功能不全（尿毒癥期）、糖尿病腎病”。于2015-05-13來我院行腹膜透析，每日超濾量在700 mL左右，尿量在500～600 ml/d?；颊?周前出現(xiàn)胸悶、氣喘，拒絕行腹膜透析，在我院行深靜脈臨時(shí)置管，并予規(guī)律透析。于2016-07-04行右頸內(nèi)靜脈長期置管，繼續(xù)予規(guī)律透析?；颊咴?型糖尿病、高血壓病、冠心病史，心功能III級?；颊哂?016-07-28 17：30來我科行血液透析，神志清，精神可，測BP136/76 mmHg，P86次/min，遵醫(yī)囑行血液透析，低分子肝素鈣3000u抗凝，預(yù)脫2.5 kg，透析時(shí)間3.5 h?；颊咄肝?8：15時(shí)出現(xiàn)口唇發(fā)紺，鼾式呼吸，呼之不應(yīng)，血壓測不出，立即呼叫醫(yī)生，同時(shí)快速回血，兩路輸液，雙鼻腔吸氧，流量6 L/min，心電監(jiān)護(hù)，示心室顫動。患者隨之出現(xiàn)呼吸、心跳微弱，立即給予電擊除顫，簡易呼吸氣囊輔助呼吸，心肺復(fù)蘇，遵醫(yī)囑腎上腺素靜脈推注，并予多巴胺靜脈泵維持。急查電解質(zhì)示：血鉀：2.91 mmol/L，超敏肌鈣蛋白0.160 ng/mL，遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀治療。經(jīng)復(fù)蘇患者恢復(fù)竇性心律和自主呼吸，測血壓67/48 mmHg。其后與上次搶救結(jié)束僅相隔不到3 min和7 min時(shí)又出現(xiàn)兩次室顫，均因護(hù)士及早發(fā)現(xiàn)，積極搶救，均復(fù)蘇成功。繼續(xù)予多巴胺緩慢滴入，并使用冰帽保護(hù)患者腦組織，對癥治療。病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)予補(bǔ)鉀，抗感染及維持各臟器功能等對癥支持治療，7天后病情穩(wěn)定出院。一個月后復(fù)診，患者無頭暈、頭疼，記憶力和智力同前，精神狀態(tài)良好，血鉀為3.7 mmol/L,現(xiàn)繼續(xù)在我科行規(guī)律血透，至今未再發(fā)生室顫。

2 護(hù) 理

2.1 心肺腦復(fù)蘇過程中的密切配合

護(hù)士在巡視過程中，患者出現(xiàn)意識喪失，呼吸、心跳異常時(shí)，立即搶救患者，各項(xiàng)急救操作爭分奪秒，同時(shí)分工合理至關(guān)重要。第1名施救者吸氧及開放靜脈通路，第2名施救者開始胸外心臟按壓，第3名使用簡易呼吸氣囊進(jìn)行輔助呼吸，第4名設(shè)置好除顫器。發(fā)生室顫時(shí)，立即行非同步直流電除顫。在除顫準(zhǔn)備好之前，先胸外心臟按壓[3]。護(hù)士與醫(yī)生、麻醉師的緊密配合，實(shí)施快速有效的胸外按壓。按壓時(shí)胸骨下限深度5～6 cm，頻率100～120次/min，同時(shí)每次按壓后胸廓充分回彈，按壓間隙雙手離開患者胸壁，30次按壓后2次人工呼吸，每次呼吸超過1 s，每次均使胸部隆起。遵醫(yī)囑正確用藥，觀察用藥后反應(yīng)。患者頭部戴冰帽進(jìn)行腦復(fù)蘇，以減少腦組織的灌流及腦細(xì)胞的耗氧量。該患者出現(xiàn)室顫時(shí)，立即行電擊除顫，胸外按壓，呼吸支持，保證了腦組織灌注的連續(xù)性，早期冰帽的使用也減輕了腦細(xì)胞的損傷，均為搶救成功創(chuàng)造了有利的條件。

2.2 密切觀察病情變化，及早識別

患者因牙齒松動、脫落，咀嚼功能降低，進(jìn)食量少、飲食單一，鉀攝入減少，同時(shí)伴隨慢性疾病，心功能只有III級，心臟耐受力差，高齡，反應(yīng)力差，輕度低鉀血癥不容易被發(fā)現(xiàn)或被原發(fā)病掩蓋。目前常用的透析液中鉀離子的濃度2.0～2.5 mmol/L，這種則會加重低鉀血癥，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。對于該患者實(shí)行專人護(hù)理，作為重點(diǎn)巡視對象，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖波形，觀察心率、心律、血壓、神志、意識等變化，認(rèn)真傾聽患者主訴。床邊配備急救設(shè)備、藥物，一旦發(fā)生室顫，立即進(jìn)行非同步直流電除顫。

2.3 血液透析?？谱o(hù)理

（1）透析前加強(qiáng)患者的評估，包括心理、飲食、一般情況、導(dǎo)管通暢性等，做好誘導(dǎo)期和維持性透析的護(hù)理。根據(jù)患者病情制定個性化透析方案。（2）遵醫(yī)囑檢測血鉀濃度，及時(shí)調(diào)整透析液濃度，糾正低鉀血癥。該患者血鉀監(jiān)測均在3.0～4.0之間，平均3.32 mmol/L，后期使用的透析液鉀離子濃度均為3.0 mmol/L。（3）做好導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，保持局部干燥清潔，定時(shí)更換敷料，防止感染，指導(dǎo)患者做好居家護(hù)理。（4）透析過程中嚴(yán)密觀察患者病情變化及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，及時(shí)準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)客觀指標(biāo)，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。（5）積極治療原發(fā)病及各種并發(fā)癥，正確合理用藥。

2.4 飲食護(hù)理

患者牙齒缺損較多，咀嚼功能降低，食欲欠佳，患者長期以米糊、粥為主，鉀的攝入未能達(dá)到機(jī)體需要量，又因透析過程中鉀的流失，致使患者出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的低鉀癥狀。指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)食含鉀量高的食物，如土豆、香蕉、牛奶、橘子、蛋、奶等。鼓勵患者少食多餐，同時(shí)改進(jìn)烹調(diào)方式等措施提高患者的食欲。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥及意外傷害

指導(dǎo)患者臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者清潔舒適，床鋪干燥整潔，排除各種有害因素對機(jī)體的侵襲，保證治療護(hù)理的安全。限制探視，減少不良刺激。

給予吸氧，防止心腦等重要器官缺氧。血液透析結(jié)束，指導(dǎo)患者先在床上被動運(yùn)動，按三部起床法逐漸下床活動，避免體位性低血壓的發(fā)生。

2.6 心理護(hù)理

患者由于需長期血透導(dǎo)致緊張、恐懼，此次發(fā)病更加重了患者及家屬的緊張、焦慮不安心理，護(hù)士主動講解治療和護(hù)理的目的，取得患者及家屬的理解和信任，告知其發(fā)病原因，預(yù)防措施，日常護(hù)理，耐心向患者講解，取得配合，共同參與，使其自我心理排解的能力得到進(jìn)一步的強(qiáng)化。

3 討 論

在維持性血液透析患者中因低鉀導(dǎo)致的惡性室性心律失常的發(fā)病率逐年增加，其中老年患者發(fā)生率明顯高于其他年齡段，采取積極有效的搶救，周密細(xì)致的護(hù)理，患者受到的創(chuàng)傷就越小，我們必須具備明銳的觀察能力，較高的搶救意識和搶救水平，做到有條不紊，分秒必爭，密切配合，分工明確。通過此次搶救，體現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)，早除顫，早復(fù)蘇的重要性。同時(shí)對于該患者日后護(hù)理，我們?nèi)孕枳龅矫芮杏^察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖異常波形，采取積極有效措施。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥及意外傷害。經(jīng)過密切監(jiān)測病情變化，及時(shí)處理低鉀血癥引起的惡心室性心律失常，保證透析順利進(jìn)行，使患者轉(zhuǎn)危為安。

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