應(yīng)關(guān)注患者安全事件中第二受害者的支持需求*

——楊 巧 鄭雙江 陳登菊 肖明朝

患者安全是醫(yī)療服務(wù)的核心和永恒主題?；颊甙踩殉蔀槿蛐怨残l(wèi)生問(wèn)題[1]?；颊甙踩录怯蒞HO全球患者安全聯(lián)盟工作小組專家于2009年界定，即“可能或已經(jīng)導(dǎo)致患者不必要的人身?yè)p害事件”[2]。本研究中討論的患者安全事件主要包括醫(yī)療安全事故、未遂事件(Near Miss)及安全隱患?；颊甙踩录粌H給患者及其家庭帶來(lái)傷害，也給醫(yī)務(wù)人員的情緒和工作帶來(lái)負(fù)面影響。2000年，美國(guó)研究者Albert Wu[3]提出“如果在患者安全事件中的患者及其家屬是第一受害者，那么，同樣可能受到傷害的醫(yī)務(wù)人員則可稱為“第二受害者”。

1 第二受害者定義及現(xiàn)狀

1.1 定義

早在1984年，Mizrahi[4]就開(kāi)始報(bào)道醫(yī)療錯(cuò)誤對(duì)醫(yī)師產(chǎn)生強(qiáng)烈情感影響的個(gè)案。此后，不少學(xué)者開(kāi)始關(guān)注醫(yī)療差錯(cuò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消極影響。2000年， Albert Wu[3]首次提出術(shù)語(yǔ)“第二受害者”。盡管患者及其家屬明確是患者安全事件中的第一受害者，但醫(yī)生也會(huì)受到醫(yī)療差錯(cuò)的傷害，他們則是第二受害者。2003年，Vicenet[5]研究了第二受害者心理變化。Denham[6]擴(kuò)充了潛在第二受害者的范圍，從醫(yī)師擴(kuò)大到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)其他成員，如護(hù)士、藥師等。

2009年，Scott等[7]首次對(duì)第二受害者進(jìn)行明確定義：“在非預(yù)期的醫(yī)療不良事件、醫(yī)療差錯(cuò)或未遂事件中的醫(yī)務(wù)人員也會(huì)受到傷害，他們經(jīng)常感覺(jué)要為非預(yù)期的患者預(yù)后負(fù)責(zé)，感覺(jué)辜負(fù)了患者，并懷疑自己的臨床技能”。此后，國(guó)外研究多采用此定義。

1.2 第二受害者現(xiàn)象對(duì)本人、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)的影響

第二受害者在患者安全事件發(fā)生后，往往產(chǎn)生不同程度的負(fù)向心理或生理表現(xiàn)，如內(nèi)疚、憤怒、挫折和恐懼等[8]， 甚至可能出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)，出現(xiàn)頭痛、失眠、噩夢(mèng)等[7，9-10]。事實(shí)上，由于醫(yī)務(wù)人員個(gè)體應(yīng)對(duì)患者安全事件能力有限，難以迅速或根本無(wú)法從負(fù)向心理或生理表現(xiàn)中復(fù)原，對(duì)于本人而言，易影響個(gè)人生活和職業(yè)生涯，增加以后發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)的幾率，甚至產(chǎn)生職業(yè)倦怠[11]，產(chǎn)生防御性醫(yī)療行為[12]等。對(duì)于患者而言，影響其與醫(yī)務(wù)人員的治療關(guān)系及診療質(zhì)量[13]。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，增加管理成本。國(guó)外研究顯示[14-15]，因不良事件導(dǎo)致第二受害者離職，醫(yī)療機(jī)構(gòu)雇傭一名新醫(yī)生和新護(hù)士的平均成本分別為15萬(wàn)美元和10.7萬(wàn)美元。對(duì)于社會(huì)而言，影響和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。研究顯示，因不良事件導(dǎo)致第二受害者離職可損失約250萬(wàn)美元的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益[13]。

1.3 第二受害者流行程度

1.3.1 國(guó)外第二受害者流行程度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中第二受害者現(xiàn)象極其普遍，但相關(guān)研究和實(shí)踐多由國(guó)外科研或醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。美國(guó)、芬蘭、希臘、瑞士、西班牙、德國(guó)、澳大利亞、新西蘭等國(guó)家均有相關(guān)研究，對(duì)第二受害者開(kāi)展研究的亞洲國(guó)家僅有以色列[16]。

2009年，一項(xiàng)在美國(guó)范圍內(nèi)隨機(jī)抽查1 200名麻醉醫(yī)生的結(jié)果顯示[17]：84%的麻醉醫(yī)生在其職業(yè)生涯中至少有1次預(yù)期外的病患死亡或嚴(yán)重傷害；19%的人承認(rèn)他們永遠(yuǎn)也不會(huì)完全擺脫不良事件對(duì)他們的影響；67%的人認(rèn)為在事件發(fā)生前4個(gè)小時(shí)，他們的診療能力受到嚴(yán)重影響。Scott等[18]2010年調(diào)查顯示，30%的醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生和專業(yè)護(hù)士在過(guò)去的1年內(nèi)都遭遇過(guò)第二受害者現(xiàn)象。而在Wolf等[19]的調(diào)查中，40.8%的受訪者都報(bào)告醫(yī)療錯(cuò)誤對(duì)其造成了中、重度的負(fù)面影響，2.5%的受調(diào)查者則表示醫(yī)療差錯(cuò)給其個(gè)人生活造成了嚴(yán)重影響。

1.3.2 國(guó)內(nèi)第二受害者流行程度 我國(guó)目前尚缺乏針對(duì)第二受害者流行程度的系統(tǒng)性調(diào)查文獻(xiàn)報(bào)道，相關(guān)報(bào)道僅散見(jiàn)在不良事件的研究中。一項(xiàng)護(hù)士經(jīng)歷護(hù)理不良事件的調(diào)查顯示，61.0%的護(hù)士親身經(jīng)歷過(guò)不同程度、不同類型護(hù)理不良事件[20]，但上報(bào)系統(tǒng)的僅有22.5%[21]，且未關(guān)注對(duì)經(jīng)歷不良事件護(hù)士的身心影響。國(guó)內(nèi)第一次介紹第二受害者概念的是重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肖明朝副院長(zhǎng)，在其“患者安全”公眾號(hào)上翻譯了AHRQ網(wǎng)站上的一篇文章《第二受害者：醫(yī)療差錯(cuò)漩渦中的醫(yī)務(wù)人員，他們也需要幫助》。

2 應(yīng)對(duì)策略

2.1 以問(wèn)題為中心的應(yīng)對(duì)策略

以問(wèn)題為中心的應(yīng)對(duì)策略主要特征表現(xiàn)為第二受害者通過(guò)自我調(diào)整和改善外部環(huán)境，積極應(yīng)對(duì)、處理問(wèn)題本身。常見(jiàn)的做法有：積極討論患者安全事件;主動(dòng)征詢同事、主管領(lǐng)導(dǎo)、管理部門意見(jiàn)；總結(jié)、學(xué)習(xí)并不斷優(yōu)化患者安全事件處理方法，避免類似事件再次發(fā)生；以及加強(qiáng)自我管理。Harrison等[22]對(duì)經(jīng)歷患者安全事件的醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，那些采取以問(wèn)題為中心的應(yīng)對(duì)策略的第二受害者，往往主動(dòng)、積極參與事件討論，表達(dá)面對(duì)安全事件的支持需求，同時(shí)，促進(jìn)他人了解、學(xué)習(xí)此次事件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。從討論對(duì)象來(lái)看，Engel等[23]發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)對(duì)過(guò)程中，與家人和朋友談?wù)摬蝗缗c醫(yī)療同事談?wù)撝匾?/p>

2.2 以情緒為中心的應(yīng)對(duì)策略

以情緒為中心的應(yīng)對(duì)策略主要指第二受害者針對(duì)患者安全事件帶來(lái)的負(fù)面情緒而采取防御性的應(yīng)對(duì)措施。其主觀情緒主要表現(xiàn)為否認(rèn)、拒絕、回避等。Mankaka等[24]研究顯示，以情緒為中心的應(yīng)對(duì)策略的第二受害者責(zé)任意識(shí)淡薄，善于找借口，將事件原因和責(zé)任歸因于外部因素，弱化內(nèi)在原因和自我責(zé)任；也正是其轉(zhuǎn)移外在責(zé)任弱化自我責(zé)任幫助了其從傷害中康復(fù)。

該類型應(yīng)對(duì)策略中有一種回避策略，也即減少患者與第二受害者間的直接接觸。Lewis等[25]認(rèn)為，患者與第二受害者間直接接觸對(duì)雙方均不利，易造成情感上的再次傷害。相對(duì)于以問(wèn)題為中心的應(yīng)對(duì)策略，回避策略并非處理患者安全事件的首要推薦；但在某些情形下，回避策略的效果更佳。研究發(fā)現(xiàn)[22]，采取回避策略的醫(yī)務(wù)人員，面對(duì)患者安全事件表現(xiàn)出更弱的痛苦情緒。因其采取回避策略，減少了消極、防御性行為，反而有利于從傷害中快速康復(fù)。

3 第二受害者的支持需求

目前，尚無(wú)相關(guān)研究表明哪種應(yīng)對(duì)策略更有助于第二受害者從患者安全事件帶來(lái)的負(fù)面影響中快速康復(fù)。但第二受害者均表示渴望得到外界的幫助與支持，包括個(gè)人支持和機(jī)構(gòu)支持，及時(shí)支持和中、長(zhǎng)期支持，情感支持及制度、文化等方面的支持[16]。外界支持包括患者、第二受害者家人和同事、醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持等。

3.1 情感支持

提供情感支持被認(rèn)為是第二受害者身體和心理康復(fù)的關(guān)鍵[25]，包括同事、主管領(lǐng)導(dǎo)、家人、朋友等。第二受害者最渴望獲得的情感支持首先是來(lái)自于同事的支持及與同事討論事件本身。Plews-Ogan 等[26]在研究中證實(shí)了同事給予的真摯、誠(chéng)懇的情感支持是幫助第二受害者快速康復(fù)的最有效的方法，因其與同事討論事件原委時(shí)，更易獲得理解與同情。Bowers等[27]研究顯示，第二受害者同時(shí)也渴望得到主管領(lǐng)導(dǎo)或管理者情感支持，且隨著患者安全事件處理進(jìn)展的不同，所需支持程度不同?？剖抑魅螌?duì)患者安全事件的反映直接影響第二受害者感知的安全感。院領(lǐng)導(dǎo)和職能管理部門對(duì)第二受害者的信任，有助于幫助第二受害者恢復(fù)職業(yè)自信[28]。與家人、朋友的溝通也能促進(jìn)第二受害者恢復(fù)，但第二受害者獲得的情感支持稍遜于與同事間的溝通、討論[23]。

3.2 系統(tǒng)的支持體系

第二受害者渴望得到患者安全事件處理應(yīng)對(duì)方面的指導(dǎo)。國(guó)外研究顯示[29]，87%的醫(yī)務(wù)人員希望獲得正確、恰當(dāng)、及時(shí)的應(yīng)對(duì)指導(dǎo)。事實(shí)上，僅5.5%的醫(yī)務(wù)人員在實(shí)踐工作中獲得了相關(guān)指導(dǎo)。目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系不利于第二受害者取得外界的積極支持。缺乏足夠的應(yīng)對(duì)時(shí)間、專業(yè)的應(yīng)對(duì)指導(dǎo)、對(duì)職業(yè)能力和水平的質(zhì)疑等來(lái)自所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的障礙因素影響著第二受害者快速康復(fù)[30]。換句話說(shuō)，第二受害者渴望獲得可及、閉環(huán)、保護(hù)隱私的系統(tǒng)支持。系統(tǒng)的支持體系主要包括四方面內(nèi)容：機(jī)構(gòu)支持、患者安全文化、非懲罰性管理體系、管理制度。國(guó)外研究顯示[31]，患者安全文化和非懲罰性管理體系有助于第二受害者恢復(fù)職業(yè)信心，清除患者安全事件對(duì)職業(yè)發(fā)展影響的顧慮。而從制度、系統(tǒng)層面對(duì)患者安全事件本身的調(diào)查、處理有助于縮短患者安全事件對(duì)第二受害者的負(fù)面影響時(shí)長(zhǎng)[29]。

機(jī)構(gòu)支持可降低患者安全事件對(duì)第二受害者影響程度，對(duì)促進(jìn)第二受害者快速康復(fù)尤為重要。研究顯示[32]，90%的第二受害者因未得到所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助而壓力增加。遺憾的是，66.8%～90%的調(diào)查對(duì)象表示其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏專門的機(jī)構(gòu)支持[29]。但隨著第二受害者研究的深入及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視，一些組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在幫助第二受害者方面進(jìn)行了有效的嘗試。密蘇里大學(xué)衛(wèi)生保健(MUHC)針對(duì)第二受害的支持需求成立YOU團(tuán)隊(duì)，旨在提高對(duì)第二受害者現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)，對(duì)潛在的第二受害者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并在確認(rèn)后立刻提供及時(shí)的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的心理支持。該團(tuán)隊(duì)研究標(biāo)化了第二受害者渴望獲得的機(jī)構(gòu)支持8個(gè)特征：(1)能夠暫時(shí)休息或脫離崗位；(2)建立一個(gè)公平公正文化和免責(zé)機(jī)制；(3)對(duì)員工進(jìn)行宣教，宣教內(nèi)容包括重大不良事件的調(diào)查分析、第二受害者現(xiàn)象、機(jī)構(gòu)提供的幫助支持；(4)通過(guò)對(duì)不良事件的系統(tǒng)回顧、審查，得出一個(gè)目的性強(qiáng)、客觀、全面的案例審查，并反饋與促進(jìn)思考；(5)保障內(nèi)部幫助全天候在線(1天24小時(shí)，1周7天)；(6)明確第二受害者可預(yù)期的進(jìn)展；(7)確保機(jī)構(gòu)支持服務(wù)的保密性；(8)對(duì)特殊需求提供個(gè)性化服務(wù)[33]。

3.3 信息支持：結(jié)構(gòu)化的學(xué)習(xí)平臺(tái)

第二受害者渴望通過(guò)小組會(huì)議、正式討論和結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化反饋等形式，獲得患者安全事件本身、事件處理方式、外界支持方式等相關(guān)信息。這不僅有助于第二受害者積極、正確面對(duì)問(wèn)題，而且有助于醫(yī)務(wù)人員從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免再次發(fā)生類似事件。針對(duì)討論的具體內(nèi)容，科學(xué)研究者有不同的觀點(diǎn)。Bowers研究[27]表明，針對(duì)患者安全事件本身的開(kāi)放式討論是非常有益的，但在討論中針對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的質(zhì)詢可能引起涉事醫(yī)務(wù)人員反感。而Hobgood[34]在其研究中提出不同的觀點(diǎn)，他認(rèn)為，由于缺乏機(jī)構(gòu)支持，病歷討論和死亡病例討論有可能造成相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員的負(fù)面情緒。因此，他建議相關(guān)討論應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)措施方面，并加強(qiáng)負(fù)面情緒管理。

4 啟示與小結(jié)

隨著政策層面和醫(yī)院管理層面對(duì)患者安全的重視，患者安全管理體系不斷加強(qiáng)，對(duì)患者安全事件中的醫(yī)務(wù)人員給予關(guān)懷、支持是醫(yī)院管理的新要求和重點(diǎn)內(nèi)容，也是建設(shè)“健康中國(guó)”的重要舉措。但總體來(lái)講，我國(guó)對(duì)第二受害者的針對(duì)性、系統(tǒng)性、實(shí)質(zhì)性研究缺位，缺乏對(duì)第二受害者的身心關(guān)注、支持。而國(guó)外關(guān)于第二受害者的研究已發(fā)展十幾年，相關(guān)研究較成熟。研究?jī)?nèi)容主要集中于第二受害者流行程度及影響、應(yīng)對(duì)策略及幫助支持體系方面，并針對(duì)研究發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，不同程度地開(kāi)展干預(yù)性研究與實(shí)踐，取得了良好的效果。這對(duì)我國(guó)建立對(duì)第二受害者的關(guān)注與支持具有借鑒意義。首先，在管理觀念和支持措施方面，加強(qiáng)對(duì)患者安全事件中第二受害者的重視與關(guān)注。其次，在管理制度和文化方面，建立非懲罰性管理體系、患者安全文化以及專業(yè)的機(jī)構(gòu)支持措施，包括情感、心理、原有工作應(yīng)對(duì)、患者安全事件應(yīng)對(duì)策略、法律援助、職業(yè)發(fā)展等方面，為第二受害者提供外界支持條件，盡量降低、縮短對(duì)第二受害者的影響。第三，重視學(xué)習(xí)與改進(jìn)，搭建學(xué)習(xí)、分享平臺(tái)，以點(diǎn)帶面，汲取教訓(xùn)，改進(jìn)策略，防止類似患者安全事件再次發(fā)生。

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