基于根本原因分析法的不良事件改進

——王躍建 曾 勇 章成國 陳國強 廖 珊 周之昊

根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)是一種回溯性分析工具，其將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程中[1]。近年來， RCA 已廣泛運用于醫(yī)療不良事件管理中[2]。由于信息化技術(shù)的廣泛應用，原有的一些醫(yī)療流程已發(fā)生變化，比如電子病歷、電子處方、自動發(fā)藥機等，由此帶來了潛在的醫(yī)療安全問題。本研究對佛山市第一人民醫(yī)院發(fā)生的兩起患者給藥錯誤事件進行分析。兩起事件有其共性問題，均為電子處方，與信息化流程密切相關(guān)，說明新的診療流程容易出現(xiàn)問題。對此，該院引入根本原因分析法，對其進行改進，取得了良好效果。

1 案例分析與改進

1.1 輸液給藥錯誤事件

事件描述：事件發(fā)生在急診科輸液室?；颊咻斠?天2次，分上午和下午。上午輸2組藥物，下午輸1組藥物?；颊呦挛巛斠簳r，急診輸液室配藥師對兩組輸液同時執(zhí)行、沖配，執(zhí)行護士未發(fā)現(xiàn)。檢查患者無不適，上報不良事件。

原因分析及根因確認：成立RCA 小組，成員包括質(zhì)控科科長、藥劑科主任、急診科輸液室組長、急診科護士長和計算機中心主任。通過事件調(diào)查與分析，確認直接原因有：(1)電腦程序不科學，執(zhí)行第1天醫(yī)囑時，第2天醫(yī)囑同時出現(xiàn)子程序界面，有重復執(zhí)行的可能；(2)執(zhí)行護士未發(fā)現(xiàn)，屬于個人行為錯誤。通過環(huán)節(jié)梳理，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性根本原因為：門診輸液執(zhí)行確認系統(tǒng)電腦程序不科學。

改進措施：質(zhì)控科、藥劑科、急診科輸液室和計算機中心共同討論解決方案，決定完善門診輸液執(zhí)行確認系統(tǒng)。

效果：門診輸液執(zhí)行確認系統(tǒng)改進后，患者刷診療卡，系統(tǒng)根據(jù)處方次數(shù)、天數(shù)、用量、已執(zhí)行數(shù)等自動計算當天應執(zhí)行醫(yī)囑項目，杜絕了執(zhí)行差錯。改進后系統(tǒng)已正常使用。

1.2 開錯藥事件

事件描述：事件發(fā)生在兒科門診部?；颊咭蚝粑栏腥揪驮\，取藥后按指引服用1次，家屬發(fā)現(xiàn)患兒不適未再服用。復診時兒科主任發(fā)現(xiàn)醫(yī)師開出 “復方福爾可定溶液”單次劑量10ml，為單次正確劑量2.5ml的5倍。檢查患兒無特殊情況，上報不良事件。

原因分析及根因確認：成立RCA小組，成員包括質(zhì)控科科長、藥劑科主任、門診部主任和計算機中心主任。通過事件調(diào)查與分析，確認直接原因為：(1)醫(yī)師開具藥物劑量嚴重超標；(2)藥房核對藥師未發(fā)現(xiàn)；(3)當藥物用量超標時，計算機系統(tǒng)未能判斷錯誤。通過環(huán)節(jié)梳理，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性根本原因為：門診醫(yī)生電子處方藥量超標計算機程序未攔截和提醒，門診醫(yī)生工作站計算機程序存在缺陷。

改進措施：藥劑科、門診部、計算機中心、質(zhì)控科等共同討論解決方案：(1)全面梳理兒科用藥最大量預警，根據(jù)提供數(shù)據(jù)改進程序，確保藥量超標時能夠攔截；(2)計算機設定2倍最大劑量提醒、5倍最大劑量不能開出處方規(guī)則，較好地控制了醫(yī)生開具超劑量處方現(xiàn)象；(3)藥房對兒科口服溶液藥品恢復貼標簽，并增加了校對次數(shù)。

效果：門診醫(yī)生工作站確認系統(tǒng)改進后，一旦開出異常處方即提示要求重簽名，杜絕了執(zhí)行差錯。改進后系統(tǒng)已正常使用。

2 討論

不良事件在臨床工作中無法完全避免。RCA著眼于改進醫(yī)療系統(tǒng)，不是為了懲罰個人，而是為了找出系統(tǒng)及流程缺陷，并采取措施加以改善[3]，從而取得較好效果。

信息技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的廣泛應用，在提高工作效率的同時也帶來了診療流程的變化。應用RCA能夠梳理信息化診療流程中存在的問題，從根本原因分析入手改善診療流程。醫(yī)院診療流程優(yōu)化，是多部門協(xié)調(diào)改進的結(jié)果。RCA旨在提倡建立持續(xù)改進的組織文化，以預防再發(fā)生代替責罰，通過對已發(fā)生不良事件進行多部門聯(lián)合分析調(diào)查，找出事件發(fā)生的根本原因和流程問題，以有效促進團隊協(xié)作[4]。當然，我們還應認真分析，及時修訂相應制度與流程，并做好培訓和宣傳工作。

不良事件發(fā)生往往涉及多個職能部門，通過執(zhí)行RCA得到的經(jīng)驗，可以推廣到其他科室，建立完整的數(shù)據(jù)資料庫，作為他人預防醫(yī)療不良事件發(fā)生的參考。最重要的是能夠持續(xù)將改善方式融入院內(nèi)醫(yī)療文化中，以營造一種持續(xù)的患者安全環(huán)境[5]。本研究中，多部門協(xié)調(diào)改進醫(yī)療不良事件效果顯著，職能部門與相關(guān)科室共同分析不良事件，提出建議并反饋給科室，要求針對性改進，由職能部門追蹤評價。質(zhì)控科、醫(yī)務科、護理部等職能部門每月、每季度總結(jié)，上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，并上報醫(yī)政會、院長辦公會，落實獎罰。同時，質(zhì)控科每季度對中層干部進行不良事件信息及結(jié)果分享。質(zhì)控科對全院不良事件進行全面總結(jié)與分析，對典型案例組織全院性分析整改并分享，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時對醫(yī)療制度、流程進行改進和完善，這是防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全的重要舉措。

[1] 張 研,曲文文.35例住院患者跌倒事件原因分析及安全管理對策[J].中國病案,2013,14(7):76-79.

[2] 謝仙萍,李亞蘭.根本原因分析法在非計劃性拔除鼻腸管事件中的應用[J].護理研究,2012,26(36):3408-3409．

[3] 丁 勇，葉大煒，袁 芳，等.根本原因分析法(RCA)在醫(yī)療不良事件分析中的應用[J].中國醫(yī)院,2015,19(5):41-43．

[4] 李 瑞，梁志剛，李小瑩，等. 患者身份識別信息不良事件根本原因分析[J].中國病案,2014,15(11):52-54．

[5] 張 華,王愛玲.不良事件根本原因分析法及應用[J].護理實踐與研究，2011,8(23)：30-31.