局麻下無管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

程順花

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

局麻下無管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)（Tubeless percutaneous nephrilithotomy，TPCNL）即在局部麻醉狀態(tài)下經(jīng)皮腎造瘺并建立通道，在腎鏡或輸尿管鏡直視下借助碎石及取石設(shè)備取出上尿路結(jié)石，達(dá)到解除梗阻的目的，且術(shù)后不留置腎造瘺管/輸尿管導(dǎo)管支架的一種微創(chuàng)治療方式。其有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等特點(diǎn)。近年來，越來越多用于治療上尿路結(jié)石[1]。我院泌尿外科從2011年2月至2014年2月，在局麻下采用無管化經(jīng)皮腎鏡方法治療上尿路結(jié)石102例，手術(shù)效果滿意，本文將重點(diǎn)闡述局麻下無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組患者102例，男68例，女34例，年齡21-69歲，平均47.6歲，其中腎盂及腎盞結(jié)石76例，輸尿管上段結(jié)石26例（結(jié)石均在L3水平以上），重度積水38例，輕中度積水64例。術(shù)前均行B超、尿路造影劑泌尿系CT檢查，結(jié)石直徑1.5-3.0cm，平均2.6cm。

根據(jù)無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，選擇合適病例納入研究[2]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)靜脈尿路造影或CT造影確診尿路結(jié)石患者；單發(fā)性結(jié)石，直徑≤3cm者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉過敏者；嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染或感染未控制者；有明顯集合系統(tǒng)損傷；合并心、肺、肝、腎、腦、血管等疾?。荒蚵坊蚰I臟畸形；有凝血功能障礙或出血傾向患者；無需二期手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均采用局部麻醉，術(shù)前10分鐘肌注鹽酸哌替啶75mg，患者取截石位留置輸尿管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管，輸尿管導(dǎo)管連接林格液并持續(xù)滴注，患者再改俯臥位，腹部墊小枕抬高腰部，利多卡因于手術(shù)區(qū)域逐層浸潤(rùn)麻醉；B超引導(dǎo)下腎盞穿刺，拔出針芯見有尿液滴出，沿穿刺針置入安全工作導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器從F8至F18逐漸擴(kuò)張，最后置入F18可撕薄皮鞘，建立經(jīng)皮腎通道，采用F8/9.8輸尿管鏡，配合氣壓彈道碎石或鈥激光碎石并取出結(jié)石，檢查無結(jié)石殘留且無明顯出血，順行置入F4.8D-J管，拔出輸尿管導(dǎo)管，退出鏡體，拔出薄皮鞘，加壓覆蓋敷料[3]。

1.3 治療結(jié)果

102 例患者均一期取石成功，結(jié)石清除率100%。術(shù)后未見嚴(yán)重感染，有2例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，給予抗炎和物理降溫后好轉(zhuǎn)。無嚴(yán)重術(shù)后出血，但1例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，經(jīng)對(duì)癥治療后治愈。全部患者未出現(xiàn)結(jié)石殘留、腹腔積液、器官損傷等，所有病例均治愈順利出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前向患者介紹局麻下無管化經(jīng)皮腎鏡手術(shù)全過程，介紹該項(xiàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和安全性，減輕患者心理壓力[4]。重點(diǎn)講解局麻手術(shù)的配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者積極參與治療。請(qǐng)已施行手術(shù)介紹體驗(yàn)，消除患者顧慮，積極配合治療。詳細(xì)介紹手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理辦法，使正確認(rèn)識(shí)及對(duì)待手術(shù)，并對(duì)術(shù)后的變化有心理準(zhǔn)備。

2.1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前協(xié)助醫(yī)生完善血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能、靜脈尿路造影或CT造影，行器官功能檢查，排除不宜手術(shù)者。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，體溫升高者及時(shí)控制感染。

2.1.3 術(shù)前指導(dǎo)

術(shù)前體位訓(xùn)練為術(shù)前指導(dǎo)重點(diǎn)。術(shù)前向患者介紹PCNL書中體位情況，包括俯臥位、截石位，指導(dǎo)患者訓(xùn)練。俯臥位訓(xùn)練法：囑患者在床上取俯臥位，雙臂向上環(huán)抱一軟枕，腹部下墊一大小適中軟枕，頭部偏向任意一側(cè)，上肢自然置于頭部?jī)蓚?cè)，平靜呼吸，初始訓(xùn)練每次15分鐘，隨后每次遞加15分鐘，直至增加到60分鐘每次。若患者在60分鐘內(nèi)呼吸平穩(wěn)，脈率變化小于10次/分，血氧飽和度大于90%，則能耐受俯臥位[5]。此外指導(dǎo)患者做好術(shù)前清潔，指導(dǎo)患者清淡飲食、注意休息等。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

清潔術(shù)野皮膚毛發(fā)，做好留置腎造瘺管和無管化皮膚準(zhǔn)備。準(zhǔn)備腹背側(cè)和會(huì)陰部的皮膚。術(shù)前查血，行交叉配血實(shí)驗(yàn)，聯(lián)系血庫(kù)備血，以備術(shù)中、術(shù)后緊急輸血。

2.2 術(shù)中護(hù)理

手術(shù)過程中，巡回護(hù)士結(jié)合無管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)手術(shù)特點(diǎn)行手術(shù)配合：①肌注鹽酸哌替啶并告知其藥物效用，消除患者緊張情緒；②協(xié)助患者擺最佳手術(shù)體位并盡可能舒適；③予以心電監(jiān)護(hù)，低流量給氧，記錄生命體征，建立靜脈通道；④局麻患者處于清醒狀態(tài)，易產(chǎn)生恐懼心理[5]，與患者交流使其放松，詢問患者主觀感受及不適；⑤加熱沖洗液至36-37℃，減少膀胱痙攣及心血管并發(fā)癥[6]；⑥控制手術(shù)室溫度，使患者處舒適狀態(tài)[6，7]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

患者送回病房后，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及吸氧6小時(shí)，協(xié)助患者取去枕平臥位，如有惡心者則頭偏向一側(cè)，防止誤吸。

2.3.2 體位管理

因無管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)無造瘺管壓迫止血，術(shù)后囑病人勿劇烈活動(dòng)，翻身時(shí)輕按壓腎造口部位，用手托住腰部，避免腰部用力引發(fā)出血；以小方枕墊在術(shù)側(cè)腰背部敷料覆蓋處，盡量減小腎周間隙，以減少尿液對(duì)腎周外滲及腎周感染率，減輕術(shù)側(cè)疼痛。

2.3.3 術(shù)后管道護(hù)理與監(jiān)測(cè)

2.3.3.1 導(dǎo)尿管護(hù)理：

①妥善固定導(dǎo)尿管，防止打折、脫出、受壓、阻塞，引流不暢致腎周出血和尿性囊腫，避免引流袋位置高于恥骨聯(lián)合，及時(shí)傾倒儲(chǔ)存尿液，防逆行感染，定期更換引流袋；②觀察引流尿液量、形狀、顏色，告知患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度血尿，活動(dòng)后稍加重，顏色逐漸變淺為正?，F(xiàn)象。如出現(xiàn)鮮紅尿液，提示出血可能，囑患者絕對(duì)臥床休息并通知醫(yī)生查看；③鼓勵(lì)患者多喝水稀釋尿液，防血凝塊堵塞尿管。若出現(xiàn)血塊梗阻導(dǎo)尿管，則更換粗大的導(dǎo)尿管，忌行膀胱沖洗，以免發(fā)生逆行感染；④告知患者盡量避免憋尿，以免膀胱內(nèi)壓升高導(dǎo)致尿液反流。術(shù)后4-5天，患者尿液較清，可予以拔出導(dǎo)尿管。

2.3.3.2 D-J管護(hù)理：

術(shù)后留置D-J管，D-J管穿過整個(gè)輸尿管，起支撐、引流作用。①囑咐患者忌腰部劇烈活動(dòng)和深蹲動(dòng)作，清淡飲食保持大便通暢，勿用力排便引起腹壓增高，導(dǎo)致D-J管的移位；②鼓勵(lì)患者多飲水，以免導(dǎo)管堵塞或形成新的結(jié)石；③告知患者膀胱刺激癥并處理方法，因?qū)Ч艽碳ぐ螂渍衬?，易引發(fā)膀胱刺激癥，解除患者將緊張心理；④麻醉清醒后，采用半臥位，囑咐患者定期排尿，避免膀胱過渡充盈導(dǎo)致尿液逆流[8，9]。

2.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防和管理

2.3.4.1 出血

密切觀察尿液顏色、性狀及出血狀況。尿液顏色持續(xù)加深或鮮紅的患者，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征。必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充紅細(xì)胞和凝血因子，給予止血藥對(duì)癥治療[10]。

2.3.4.2 感染

術(shù)中腎實(shí)質(zhì)的撕裂和尿外滲、術(shù)中高壓灌注、輸尿管逆行插入和術(shù)后引流不暢或逆流，均與術(shù)后感染密切相關(guān)[11]。術(shù)后每6小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次，發(fā)現(xiàn)體溫持續(xù)超過38.5℃，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生行物理降溫或藥物降溫，必要時(shí)查血常規(guī)，了解感染情況、。

2.3.4.2 尿外滲

無管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)未留置腎造瘺管，無腎造瘺管的引流和創(chuàng)面壓迫止血作用，腎內(nèi)尿液易通過造瘺口外滲。術(shù)后密切觀察傷口敷料，輕微外滲可經(jīng)腹膜吸收好轉(zhuǎn)。滲出較多時(shí)會(huì)引發(fā)患者腹脹腹痛，重者導(dǎo)致腹膜炎。若出現(xiàn)敷料滲出較多，腹痛腹脹明顯，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)，重新置入腎造瘺管。患者術(shù)后應(yīng)保持引流通暢，減輕腎盂腎內(nèi)壓力，可減少尿外滲的發(fā)生[12]。

3 體會(huì)

綜上所述，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，無管化因不留置腎造瘺管，術(shù)后無腎造瘺管與腎臟之間的接觸摩擦[1]，避免了因造瘺管造成的疼痛與不適。較傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)，無管化不需拔管，且創(chuàng)傷較小，可縮短患者住院時(shí)間，減少病人醫(yī)療費(fèi)用。此外對(duì)局麻無管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理方案，可減少麻醉及術(shù)后并發(fā)癥腎絞痛、腎周血腫、出血、感染、尿外滲等的發(fā)生[1，14]，并提高手術(shù)效果，