大面積腦梗死患者的護(hù)理評(píng)估與體會(huì)

郝 紅

（自貢市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 自貢 643000）

大面積腦梗死通常是頸動(dòng)脈干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)的腦組織壞死、軟化。大面積腦梗死發(fā)病突然，病情嚴(yán)重，病程呈進(jìn)行性加重，易出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象[1]，急性期病死率為5～15%，多死于肺炎、腦疝、心力衰竭等。護(hù)理人員通過全面的護(hù)理評(píng)估，和對(duì)患者生命體征、意識(shí)瞳孔的觀察能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，從而采取針對(duì)性的護(hù)理，并為醫(yī)生提供治療依據(jù)，為搶救贏得時(shí)間，提高患者治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2016年1月～2017年8月我病區(qū)收治的大面積腦梗死患者32例，年齡64～92歲，平均年齡71歲，其中男18例，女14例。32例患者在入院后48 h內(nèi)行頭顱CT或MRI，檢查結(jié)果均證實(shí)大面積腦梗死，患者表現(xiàn)為輕重不一的意識(shí)障礙、言語功能障礙、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。通過綜合治理及護(hù)理，本組大面積腦梗死32例患者其中9例出現(xiàn)轉(zhuǎn)化出血致顱內(nèi)高壓，5例并發(fā)下肢深靜脈血栓，18例出現(xiàn)程度不一的肺部感染，死亡5例，放棄治療3例，好轉(zhuǎn)出院24例。

2 護(hù)理評(píng)估與體會(huì)

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 家庭支持系統(tǒng)評(píng)估。大面積腦梗死因其病情嚴(yán)重，預(yù)后效果具有不確定性，因此應(yīng)充分向家屬交代病情可能的進(jìn)展，評(píng)估家屬接受程度、配合程度和心理預(yù)期；同時(shí)家屬積極參與到患者的救治過程中，能為患者提供心理與情感支持，有利于建立患者信心和毅力。杜蕾[2]等的研究表明良好的家庭支持有利于提供腦卒中患者后期的社會(huì)參與功能。

2.1.2 疾病綜合評(píng)估。大面積腦梗死患者多患有高血壓、糖尿病、高血脂、房顫等病史。因此應(yīng)充分了解患者疾病史，評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度和平素服藥依從性情況，做好根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行飲食、用藥的指導(dǎo)和護(hù)理，管控好血壓血糖水平。

2.1.3 語言、肢體功能評(píng)估。大面積腦梗死患者多出現(xiàn)語言和肢體功能的異常，本組32例患者中，僅有1例患者無肢體功能的改變但有語言功能障礙。通過對(duì)語言和肢體功能的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果擬定合適護(hù)理方案，做到有的放矢，能提高護(hù)理的質(zhì)量和效果，提高患者恢復(fù)程度。

2.1.4 并發(fā)癥危險(xiǎn)因素評(píng)估。大面積腦梗死患者極易出現(xiàn)肺部感染、轉(zhuǎn)化出血顱內(nèi)高壓、深靜脈血栓等并發(fā)癥。結(jié)合患者病情、身體狀況、合作程度，做到預(yù)見性護(hù)理，早期干預(yù)和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，從而及時(shí)采取有效治療。

2.2 護(hù)理體會(huì)

2.2.1 軀體活動(dòng)障礙護(hù)理。①腦梗死患者不僅生理功能發(fā)生改變，而且會(huì)出現(xiàn)卒中后抑郁等多種情感障礙，嚴(yán)重者不能配合各種治療[3]，因此，首先應(yīng)做好心理護(hù)理，告知患者活動(dòng)的重要性，取得患者的配合，并鼓勵(lì)患者利用健側(cè)肢體抓握床欄挪動(dòng)身體等進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。②保持患側(cè)肢體處于良肢位，每2 h協(xié)助患者更換臥位1次，翻身或肢體功能鍛煉時(shí)動(dòng)作力度控制在適宜范圍，防止關(guān)節(jié)脫位或變形。③每日?qǐng)?jiān)持由康復(fù)技師進(jìn)行至少1次功能鍛煉，教會(huì)患者和家屬一些簡(jiǎn)單功能鍛煉的方法，在醫(yī)護(hù)技人員指導(dǎo)下自行主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。④在病情穩(wěn)定情況下，在家屬陪伴下逐漸從床上活動(dòng)增加至床旁、室內(nèi)和室外活動(dòng)，同時(shí)注意安全，防止跌倒等意外傷害事件。⑤勿在患側(cè)肢體進(jìn)行輸液等治療，防止出現(xiàn)肩手綜合征。

2.2.2 自理能力缺陷護(hù)理。①生活中有些誤區(qū)認(rèn)為生病了不能刷牙沐浴，因此應(yīng)告知患者及家屬保持清潔的重要性并取得理解認(rèn)同，保持床單元和衣物的清潔干燥。②做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理：面部、口腔、皮膚清潔，護(hù)理中操作應(yīng)輕柔，保證舒適，同時(shí)應(yīng)有愛傷觀念，保護(hù)患者隱私。③鼓勵(lì)患者使用健側(cè)肢體做一些力所能及的事項(xiàng)，比如刷牙、梳頭、吃飯等簡(jiǎn)單活動(dòng)。

2.2.3 語言溝通障礙。①向患者解釋說話不清楚的原因，緩解患者焦慮情緒，保護(hù)患者自尊心，不嘲笑患者。②與患者溝通時(shí)要有耐心，態(tài)度要和藹，預(yù)期應(yīng)溫柔，語速易緩慢，在患者著急表達(dá)不清時(shí)可用手撫觸患者，緩解患者緊張急躁情況。③采用多種方式進(jìn)行溝通，可利用手勢(shì)、卡片、紙筆書寫、微笑、點(diǎn)頭、搖頭、眨眼等方法，滿足不同情況下的溝通。④鼓勵(lì)家屬多與患者進(jìn)行交流，及時(shí)鼓勵(lì)患者的細(xì)小進(jìn)步，增強(qiáng)患者的信心。

2.2.4 低效型呼吸形態(tài)護(hù)理。①保持呼吸道通暢，翻身或每班交接患者時(shí)進(jìn)行叩背，利于咳嗽排痰。②每天早上起床時(shí)和晚上睡覺前，進(jìn)行叩背，指導(dǎo)患者咳嗽排痰，對(duì)咳嗽無力者，可適當(dāng)予以吸痰。③給予霧化吸入，遵醫(yī)囑使用祛痰藥物，使用抗生素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按時(shí)間，保證藥物的血藥濃度。④多飲水，監(jiān)測(cè)體溫變化，異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.2.5 營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理。①進(jìn)食前協(xié)助患者采取舒適體位，飯前保持愉悅心情。②采用半流或軟食，利于患者咀嚼吞咽，喂飯時(shí)速度宜慢，每次喂食量宜小，患者吞咽后再繼續(xù)喂食。③為防止患者發(fā)生嗆咳誤吸，飲水或流質(zhì)時(shí)，可將患者頭下埋，讓下頜貼于頸脖處。④進(jìn)食時(shí)，保持環(huán)境安靜，勿與患者交談或分散其注意力。⑤留置鼻飼管時(shí)，應(yīng)做好鼻飼管護(hù)理。

2.2.6 排便異常的護(hù)理。①制作防便秘措施單，貼于患者床頭，提醒家屬及護(hù)理人員按照措施表進(jìn)行護(hù)理。②增加患者蔬菜水果攝入量，多飲水。③飲食中可增加麻油等油脂類食物，保持腸道潤滑。④早晚進(jìn)行肚臍周順時(shí)針反向按摩，30 min/次左右，刺激腸道蠕動(dòng)。⑤必要時(shí)使用開塞露等藥物幫助排便，也可使用肚臍貼敷中藥制劑促腸蠕動(dòng)。⑥病情允許時(shí)，盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

2.2.7 預(yù)防感染護(hù)理措施。①做好呼吸道護(hù)理，防止吸入性或墜積性肺炎。②留置尿管者做好尿管護(hù)理，尿道口常規(guī)進(jìn)行清潔，必要時(shí)消毒。定期留取尿培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選用抗生素[4]。出現(xiàn)尿液渾濁或有沉淀物時(shí)，多飲水或適當(dāng)行膀胱沖洗。③盡早拔除各種管道，減少感染途徑。

2.2.8 預(yù)防壓瘡的護(hù)理。①保持床單位清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)癖环?。②? h翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拉拽等動(dòng)作，受壓骨凸處予以軟枕保護(hù)。必要時(shí)使用皮膚減壓敷貼。

③合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。④嚴(yán)格交接班，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚異常情況并進(jìn)行處理。

2.2.9 預(yù)防顱內(nèi)高壓和深靜脈血栓并發(fā)癥的護(hù)理。①嚴(yán)密觀察患者意識(shí)瞳孔、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)有劇烈頭痛、嘔吐、雙側(cè)瞳孔不等大等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。②適當(dāng)抬高床頭，減輕腦水腫[5]。③指導(dǎo)患者避免用力排便、用力嗆咳、情緒激動(dòng)等增高顱內(nèi)壓的因素。④及時(shí)使用甘露醇等脫水劑，嚴(yán)格記錄出入量，及時(shí)進(jìn)行血檢，注意有無腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂情況。⑤在醫(yī)生指導(dǎo)下按腦卒中二級(jí)預(yù)防措施用藥。⑥指導(dǎo)患者定時(shí)在床上行主動(dòng)被動(dòng)肢體活動(dòng)，病情允許時(shí)，早期下床活動(dòng)。

3 討 論

大面積腦梗死病情重，并發(fā)癥多，死亡率高。在內(nèi)科治療期間，護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)首先保證生命體征平穩(wěn)，同時(shí)積極防治各種并發(fā)癥，只有保證好上述兩方面，才能保證治療順利進(jìn)行，達(dá)到預(yù)期效果[6]。加強(qiáng)對(duì)患者基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)護(hù)理問題采取有效的措施能顯著降低該病的并發(fā)癥，從而提高患者的治療效果和生存質(zhì)量。

[1] 賈建平,陳生第.神經(jīng)病學(xué)(第7版)[M].人民衛(wèi)生出版社,2016:179.

[2] 杜 蕾,陳長香,雷 欣.疾病狀況與支持系統(tǒng)對(duì)缺血性腦卒中患者社會(huì)參與功能的影響[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,18(3):227-230,236.

[3] 郭晶晶.急性大面積腦梗死護(hù)理體會(huì)(附79例報(bào)告)[J].中國社區(qū)醫(yī)生.醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,13(28):285-286.

[4] 李感梅.急性大面積腦梗死重癥監(jiān)護(hù)的護(hù)理體會(huì)[J].世界臨床醫(yī)學(xué),2017,11(9):183,186.

[5] 楊 穎.大面積腦梗死患者的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(11):2423.